T管拔除后膽汁性腹膜炎的治療

邰鵬鈞，李明軍，張錦凌，張嘵農(nóng)，蘇 宇

(盤(pán)錦市第二人民醫(yī)院 普外科，遼寧 盤(pán)錦 124000)

膽總管切開(kāi)、T管引流術(shù)是膽道外科常見(jiàn)的一種術(shù)式，術(shù)后拔除T管發(fā)生膽漏的并發(fā)癥，國(guó)外發(fā)生率為0.8%，國(guó)內(nèi)約為0.97%～5.6%[1]。盡管這是一種少見(jiàn)的并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)將給患者帶來(lái)巨大的痛苦，處理不當(dāng)，可導(dǎo)致患者死亡。盤(pán)錦市第二人民醫(yī)院2000年6月～2009年5月對(duì)膽道手術(shù)拔T管后出現(xiàn)膽漏的25例總結(jié)其治療經(jīng)驗(yàn)，報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組25例，男17例，女8例，最大年齡72歲，最小年齡21歲，平均年齡42.5歲。術(shù)前診斷膽囊及膽總管結(jié)石21例，行膽囊切除或總膽管切開(kāi)取石、T管引流術(shù)；胰十二指腸切除術(shù)1例；肝內(nèi)膽管結(jié)石3例，術(shù)中均使用乳膠 T管，T管拔除前均夾管1～2 d，T管造影均未發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石、十二指腸乳頭窄；T管拔除時(shí)間分別為膽道手術(shù)后 15～42 d，平均為 23.5 d。 本組病人主要表現(xiàn)為拔出T管后5 min～6 h出現(xiàn)右上腹持續(xù)性疼痛，伴惡心嘔吐，后肩背部放散，腹脹，腹痛程度不等，可為逐漸加重，并加劇擴(kuò)散到全腹，體格檢查全壓痛，反跳痛，肌緊張，腸鳴音減弱，腹穿抽出汁樣液體。

25例患者全部治愈出院，其中原 T管竇道重置引流管治愈19例；經(jīng)內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)(Endoscopic naso-biliary drainage, ENBD)治愈3例；再次開(kāi)腹手術(shù)治愈1例；穿刺引流治愈2例。

2 討 論

T管竇道形成并非全由T管周?chē)哪c管、大網(wǎng)膜等組織包裹形成，乃因異物刺激后引起的一種增生性炎癥、異物肉芽腫、膠原纖維增生最后才形成的纖維化竇道。T管拔除后膽汁性腹膜炎是一種少見(jiàn)但嚴(yán)重的并發(fā)癥,它的發(fā)生與患者自身因素、醫(yī)源性因素有關(guān)[2]：如患者的年齡、合并糖尿病、貧血、低蛋白血癥或長(zhǎng)期使用皮質(zhì)激素；T管修剪或放置不當(dāng)；拔 T管動(dòng)作過(guò)猛，損傷竇道；T管的材料等。其中主要原因與竇道的形成程度密切相關(guān)[3]。

拔 T管后膽汁性腹膜炎的診斷并不困難，只要在拔除 T管后出現(xiàn)急性腹痛，即應(yīng)懷疑膽汁性腹膜炎的可能?？筛鶕?jù)腹痛的嚴(yán)重程度及范圍作相應(yīng)處理。一般處理包括：禁食、胃腸減壓、半臥位或右側(cè)臥位，必要的營(yíng)養(yǎng)及抗生素；另一方面根據(jù)情況采取措施，盡早通常引流。

經(jīng)竇道置入引流管負(fù)壓吸引： T管拔除后出現(xiàn)急性腹痛，立即在T管竇道處根據(jù)T管管徑和留置的長(zhǎng)度，緩慢插入硅膠導(dǎo)尿管或胃腸減壓管，有淡黃色膽汁流出，即可固定引流管并持續(xù)負(fù)壓吸引，以保證引流效果；同時(shí)適當(dāng)應(yīng)用解痙、止痛藥物，以解除膽道痙攣，促使膽汁由膽道排出，減少腹腔內(nèi)滲出，盡量使腹膜炎局限，治療有效者腹痛應(yīng)逐漸減輕，引流量減少，直至沒(méi)有，待引流液內(nèi)無(wú)膽汁排出后24～48 h可試行拔管，一般先拔管1～2 cm，繼續(xù)負(fù)壓吸引12 h～2 d，無(wú)膽汁排出，可停止負(fù)壓吸引，24 h后無(wú)異?？砂喂?。本組病例共25例在拔出T管后出現(xiàn)腹痛，均立即重新置入引流管，其中19例腹痛減輕，經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)。

如腹膜炎范圍較大或經(jīng)竇道置管引流不暢者，可采用內(nèi)鏡治療，常用方法為十二指腸鏡下乳頭括約肌切開(kāi)、鼻膽管引流及內(nèi)支架術(shù)。其中以ENBD最為常用[4]，主要優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便且安全，引流效果佳；無(wú)需行括約肌切開(kāi)術(shù)；可觀察每日引流物的性狀及數(shù)量；術(shù)后可行膽管造影檢查閉合情況。有研究者認(rèn)為ENBD創(chuàng)傷小，痛苦少，特別是對(duì)于危重患者和不能耐受再次手術(shù)者，該方法更安全有效。此外，也有人嘗試膽道鏡治療T管拔除后出現(xiàn)的膽漏[5]，成功的關(guān)鍵是使用膽道鏡找到斷裂竇道的近、遠(yuǎn)端并放置導(dǎo)絲，便于放置引流管同時(shí)膽道鏡可以進(jìn)行腹腔沖洗，減輕患者術(shù)后的腹膜刺激征。該方法可單獨(dú)使用或與ENBD聯(lián)合應(yīng)用。本組病例經(jīng)重新置入引流管后，3例腹痛不減輕，改行ENBD后好轉(zhuǎn)。引流不暢的病人也可以經(jīng)B超或CT監(jiān)測(cè)肝下或腹腔積液的情況，如發(fā)現(xiàn)積液增多，可在B超引導(dǎo)下行穿刺引流[6]，本組2例病人經(jīng)穿刺引流后治愈。

非手術(shù)治療過(guò)程中出現(xiàn)下列情況:如經(jīng)竇道置管失敗或引流不暢；或出現(xiàn)彌漫性腹膜炎；經(jīng)竇道造影未見(jiàn)竇道形成或竇道與膽總管中斷無(wú)連續(xù)；疑為膽總管撕裂伴活動(dòng)性出血；非手術(shù)治療病情無(wú)改善或加重；或影像學(xué)檢查腹腔內(nèi)積液較多者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)[7]。術(shù)中根據(jù)情況，或重新置管，或修補(bǔ)竇道，原則上以重新置管為好，并用大網(wǎng)膜包裹T管，同時(shí)置多根腹腔流管。也有使用腹腔鏡進(jìn)行腹腔沖洗、重新放置引流或修補(bǔ)竇道，取得成功的報(bào)道。作者經(jīng)歷1例病人再次開(kāi)腹手術(shù)引流，重置T管治愈。

拔T管后出現(xiàn)膽漏膽汁性腹膜炎的發(fā)生率近年來(lái)有增多的趨勢(shì)，一旦發(fā)生膽漏不可避免地增加病人軀體和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。因此，在術(shù)中、術(shù)后采取必要的預(yù)防措施尤為重要。術(shù)中避免過(guò)度解剖膽管；選用合適材質(zhì)和口徑的T管；根據(jù)病情適當(dāng)修剪；縫合膽總管時(shí)要松緊合適。術(shù)后按T管拔管指征進(jìn)行試夾管、造影、夾管等確保膽管出口通暢；根據(jù)病人的情況，拔管時(shí)間一般以2～4周為宜[6]；拔管操作應(yīng)輕柔，避免暴力；竇道最好開(kāi)放，切忌堵塞；拔管后盡可能原地觀察30 min，如有膽漏可及時(shí)處理。此外，也有人報(bào)道自T管周?chē)母]道置硬麻導(dǎo)管進(jìn)行造影明確竇道形成完全后拔管可以避免膽漏的發(fā)生,對(duì)于膽漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高的病人不嘗是一種可行的方法[8]。

根據(jù)本組治療經(jīng)驗(yàn)，多數(shù)膽漏病例，腹腔內(nèi)竇道多已基本形成，漏出的膽汁易局限,非手術(shù)治療是可行的，成功性的關(guān)鍵在于早期診斷及早期通暢引流。

[1] 任猶駿,戴建國(guó),熊艷,等.拔T管后膽漏的防治[J].肝膽胰外科雜志, 2007, 19(1):40-42.

[2] 盧斌,胡森林,黃志紅,等.T管拔除后膽漏的預(yù)防和處理[J].中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2007，11(20)：109-110.

[3] 張顯勇.拔T管后膽漏的診療體會(huì)[J].肝膽外科雜志, 2005,13(1):79.

[4] 莫偉明，王兵.膽道鏡和十二指腸鏡治療T管拔除后膽瘺的體會(huì)[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2006，13(4)：397-398.

[5] 洪維聰,胡耿東,羅仕達(dá).T管拔除后膽漏的診治與預(yù)防[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2007, 16(36):5461-5462.

[6] 毛龍細(xì),眭大權(quán),梁凌炎, 等.T管拔除后膽漏17例臨床分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2009，10(3)：56-57.

[7] 王佐正,馬建國(guó).T管拔出后膽漏28例臨床分析[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志, 2006，28(11):833-834.

[8] 徐建峰.經(jīng)T管竇道造影對(duì)T管拔除后膽漏的預(yù)防[J].中國(guó)醫(yī)師雜志, 2004,6(11):1550.