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    血液流變學(xué)實(shí)驗室技術(shù)的國際指南與血液流變學(xué)研究新進(jìn)展

    2010-10-18 05:26:46廖福龍陳然孫京昇左大鵬張曼
    首都食品與醫(yī)藥 2010年6期
    關(guān)鍵詞:黏度計剪應(yīng)力黏度

    廖福龍 陳然 孫京昇 左大鵬 張曼

    國際臨床血液流變學(xué)界重視方法學(xué)的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化,國際血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(ICSH)血液流變學(xué)專家組曾于1986年發(fā)表對臨床血液流變學(xué)研究方法的指導(dǎo)意見[1]。該文獻(xiàn)包括血液黏度及紅細(xì)胞變形性的測定,指導(dǎo)性意見涉及臨床研究對照組、采血方法的標(biāo)準(zhǔn)化、血樣在實(shí)驗室中的處置、樣品的血液學(xué)指標(biāo)測定、流變學(xué)儀器的評價以及具有血液流變學(xué)活性的藥物評價。多年來,該指導(dǎo)性意見增強(qiáng)了流變學(xué)測定的可靠性,并改善了不同流變學(xué)實(shí)驗室結(jié)果的可比性。

    國際臨床血液流變學(xué)會(ISCH)和歐洲臨床血液流變學(xué)與微循環(huán)學(xué)會(ESCHM)一起重新修訂了1986年國際血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會所制定的有關(guān)血液黏度與血細(xì)胞變形性測定的指導(dǎo)意見。新指南包括的技術(shù)有血液流變學(xué)的血樣采集技術(shù)、血樣儲存、血液與血漿黏度測量以及血液黏彈性測量、紅細(xì)胞聚集性測量、紅細(xì)胞可變形性測量、白細(xì)胞流變性測量、研究設(shè)計與統(tǒng)計學(xué)處理等。本文概述并解析新指南有關(guān)血液黏度測量技術(shù)的內(nèi)容。

    血液黏度計的分類與工作原理

    為了正確地檢測血液和血漿黏度,有必要澄清黏度和與血液黏度相關(guān)的基本概念。這是做好儀器設(shè)計和正確使用恰當(dāng)?shù)膬x器完成檢測工作的前提和基礎(chǔ)。

    牛頓黏性定律與旋轉(zhuǎn)式黏度計。η=τ/ D,其中,η為表觀黏度,簡稱黏度。在國際單位制中,η以Pa·s(帕斯卡·秒)為單位,對于血液黏度,常用mPa·s 為黏度單位。τ為剪應(yīng)力,單位是mPa。D為剪切率,單位是s-1。旋轉(zhuǎn)黏度計可以通過控制旋轉(zhuǎn)速度測量剪切應(yīng)力;也可以通過控制剪切應(yīng)力測量旋轉(zhuǎn)速度??傊?,是控制一個參數(shù)來測量另一個參數(shù),再計算出該控制條件下的黏度。η=K·剪應(yīng)力/旋轉(zhuǎn)速度,等式中的K是儀器的系數(shù),對于一種產(chǎn)品的某一個傳感器(錐-板或同心圓筒),K是一個固定的系數(shù)。這個K可用標(biāo)準(zhǔn)油標(biāo)定得出。

    血液黏度有關(guān)參數(shù)的含義

    泊肅葉公式與毛細(xì)管黏度計。泊肅葉(Poiseuille)采用玻璃毛細(xì)管,并以水代替血液(當(dāng)時沒有抗凝劑),在體外研究了水流過毛細(xì)管的規(guī)律,經(jīng)后人進(jìn)一步整理,形成 Poiseuille 公式,即在直、長、圓毛細(xì)管中,流體的流量 Q 與管半徑 R、管長 L、流體黏度η以及毛細(xì)管兩端壓力差P 的關(guān)系:Q=π R4P/8 ηL。

    毛細(xì)管中的液體流動時,剪切率和剪應(yīng)力在管徑的不同位置是不一樣的,管子中心處剪切率為零,管壁處的剪切率最高。剪應(yīng)力的情況與此對應(yīng)。對于牛頓流體,壁面處的剪切率為4Q/π R3;壁面處的剪應(yīng)力為 PR/2L 。

    血液不是牛頓流體,在不同的D下,η的大小不同。一般而言,正常血液在越低的D下,η越大;然而在較高的D下,η逐漸趨于一個平穩(wěn)數(shù)值。血液黏度與血細(xì)胞壓積關(guān)系密切,壓積升高,黏度升高。

    血液黏度和血漿黏度測量的進(jìn)一步規(guī)范化。2009年新指南有關(guān)血液黏度的規(guī)范與1986年的基本精神一致,但有幾點(diǎn)新的認(rèn)識與提法:在強(qiáng)調(diào)旋轉(zhuǎn)黏度計應(yīng)包括1-200(s-1)剪切率的同時,提出高剪切最好可以測量到300-400 (s-1),又如,提出儀器的高靈敏度是測量低剪切血液黏度的必要條件,為此有必要確定儀器的可測量的最低剪應(yīng)力與(血液黏度相似的標(biāo)準(zhǔn)牛頓油時的變異系數(shù)(小于5%)可以反映)。此外,不再推薦用黏度相關(guān)參數(shù)測量紅細(xì)胞可變形性與聚集性,建議用專用儀器測量。

    由于血液黏度是宏觀血液流變學(xué)的基本指標(biāo),黏度計的質(zhì)量成為血液流變學(xué)臨床應(yīng)用的重要保障。2007年出版的《血液流變學(xué)與血流動力學(xué)手冊》說得好:旋轉(zhuǎn)式黏度計的敏感度與精確度主要依賴于它的力矩測量系統(tǒng)(敏感度與動態(tài)過程)以及精確的旋轉(zhuǎn)速度。在考察血液黏度計質(zhì)量的時候,需要遵循這一重要原則。眾所周知,Contraves LS-30是國際臨床血液流變學(xué)界公認(rèn)的好黏度計。之所以好是因為具有超群的測量敏感度。荷蘭血液流變學(xué)家Matrai A.曾說:LS-30有無與倫比的測量敏感度,這是其他黏度計都比不上的。

    的確,敏感度是黏度計的一個核心技術(shù)指標(biāo)。Contraves LS-30的高敏感度是如何獲得的?就在于它的剪應(yīng)力檢測結(jié)構(gòu):一條30厘米長的細(xì)應(yīng)力懸絲。其他國際知名黏度計多采用軸承作為傳感器的支撐結(jié)構(gòu),而軸承是有自身摩擦阻力的,而且軸承的摩擦阻力還隨使用時間有所變化。高級的黏度計采用空氣軸承,使自身摩擦阻力減小到一個不隨時間變化的恒定值。然而,應(yīng)力懸絲的優(yōu)點(diǎn)恰恰是沒有自身摩擦阻力。采用空氣軸承的國際知名流變儀HAAKE RV100/CV100的敏感度仍然低于采用懸絲結(jié)構(gòu)的Contraves LS-30。因此,采用細(xì)長懸絲檢測剪應(yīng)力的黏度計容易顯示測量敏感度上的優(yōu)勢。Contraves LS-30已經(jīng)停產(chǎn)了,它的后繼者proRheo LS-300問世了,其剪應(yīng)力測量下限遠(yuǎn)優(yōu)于ICSH關(guān)于血液黏度測定指南(1986)所要求的10 mPa的下限。

    最小可測到的剪應(yīng)力是旋轉(zhuǎn)黏度計敏感度的標(biāo)志。了解一臺旋轉(zhuǎn)黏度計剪應(yīng)力測定范圍與最小可測剪應(yīng)力,可以采用兩個5%的判斷標(biāo)準(zhǔn),即黏度的測量誤差和測量的變異系數(shù)都小于5%時才屬于可測量到的剪應(yīng)力。對于一臺國產(chǎn)懸絲結(jié)構(gòu)的旋轉(zhuǎn)黏度計試用了這個方法,用一系列不同黏度的標(biāo)準(zhǔn)牛頓油以及水作為黏度已知的標(biāo)準(zhǔn)液,在37℃下對該黏度計進(jìn)行實(shí)測。結(jié)果表明,該黏度計的剪應(yīng)力測量范圍是10-2000mPa,最小可測量到的剪應(yīng)力在7-9 mPa 。實(shí)測說明這個雙5%的判據(jù)對于評價旋轉(zhuǎn)黏度計剪應(yīng)力測定范圍與最小可測剪應(yīng)力有實(shí)用價值。

    黏度計產(chǎn)品的評價。北京市藥品監(jiān)督管理局醫(yī)療器械技術(shù)審評中心最近進(jìn)行了有關(guān)“血液流變儀/血液黏度計產(chǎn)品技術(shù)審評規(guī)范”的課題研究,包括北京、外省市旋轉(zhuǎn)黏度計生產(chǎn)企業(yè)以及北京市醫(yī)療器械檢測中心在內(nèi)的十家單位參加了此次測試工作。各單位每天用黏度計分別對5種標(biāo)準(zhǔn)油進(jìn)行兩組(上下午)檢測,共連續(xù)測試5天;每組檢測各加樣1次標(biāo)準(zhǔn)油;每次加樣后連續(xù)檢測6組數(shù)據(jù)。測試溫度條件為37℃,剪切率選1,5,10,50,100和200 s-1。審評中心對檢測結(jié)果分析后認(rèn)為,今后對旋轉(zhuǎn)黏度計產(chǎn)品的評價可以采用4種標(biāo)準(zhǔn)油分別在3個剪切率(1,10,200 s-1)下進(jìn)行,各測定值的黏度偏差和變異系數(shù)以同時小于5%為合格。這種評價方式符合2009年國際血液流變學(xué)實(shí)驗室技術(shù)新指南,并可以大致分析出產(chǎn)品可測量的最小剪應(yīng)力。結(jié)果分析還表明,對于黏度計產(chǎn)品的旋轉(zhuǎn)速度和溫度的控制也需要進(jìn)行檢測。

    黏度計用戶需要做的工作。用戶需了解所使用黏度計的工作原理、性能指標(biāo)與靈敏度。一臺黏度計的質(zhì)量由它的工作原理和結(jié)構(gòu)決定。國際有關(guān)指南提到兩種工作原理,對于旋轉(zhuǎn)黏度計強(qiáng)調(diào)了穩(wěn)態(tài)測定方式,這些都是需要遵循的原則。用戶也可以采用課題研究中的方法對所使用的黏度計加以測評。

    血液黏度與血漿黏度的正確測定涉及多方面的影響因素,包括采血、抗凝、血樣的保存等注意事項,以保證在測定前血樣的經(jīng)歷是標(biāo)準(zhǔn)化的。在測定血液黏度時,基于牛頓黏性定律的旋轉(zhuǎn)式黏度計和基于泊肅葉公式的毛細(xì)管黏度計都可以使用;而血漿黏度測定時,毛細(xì)管黏度計比較適合。由于血液的復(fù)雜非牛頓流體特點(diǎn),測量中需要根據(jù)有關(guān)國際指南進(jìn)行。

    血液流變學(xué)的新進(jìn)展

    血液流變學(xué)的發(fā)展趨勢?;仡櫻毫髯儗W(xué)的發(fā)展歷史與現(xiàn)狀,不難發(fā)現(xiàn),這個學(xué)科在發(fā)展過程中經(jīng)歷了兩個階段:上世紀(jì)80年代之前的第一階段側(cè)重血液流變性質(zhì)(尤其是血液黏度);90年代之后的第二階段關(guān)注血流與血管相互作用及其生物學(xué)效應(yīng)(尤其是剪應(yīng)力的生物效應(yīng))。從第五屆國際生物流變學(xué)與國際臨床血液流變學(xué)聯(lián)合會議(2008年)的內(nèi)容分析,會議顯示了當(dāng)前血液流變學(xué)的發(fā)展特點(diǎn),即從原來側(cè)重血液黏度與血漿黏度的觀點(diǎn)轉(zhuǎn)向重視血液、血流與血管的相互作用,尤其重視這種相互作用所行使的功能。大會報告提出增加血液黏度的臨床益處就是一個明證。這方面的臨床證據(jù)至少包括:失血性休克時采用黏度較高的血漿擴(kuò)容劑效果較好。II型糖尿病患者的平均動脈壓與血細(xì)胞容積的關(guān)系呈現(xiàn)“U”型分布,治療中血細(xì)胞壓積和血液黏度在一定范圍增加時,出現(xiàn)降壓和降糖療效。適應(yīng)海拔高度引起的紅細(xì)胞增多(血黏度增加),對于氧的攜帶能力提高有限,所引起的明顯改變是血管舒張。貧血傾向(血液黏度降低)尚未影響氧的攜帶能力時,患者出現(xiàn)高血壓傾向。血細(xì)胞壓積輕度急性增高時,血液黏度的改變可以明顯地降低血壓并增加心輸出量,此現(xiàn)象與氧攜帶能力的提高無關(guān)。事實(shí)上,當(dāng)前血液流變學(xué)界正在重新認(rèn)識血液黏度的生物學(xué)意義,人們傾向于認(rèn)為血液黏度升高可能是機(jī)體對于內(nèi)環(huán)境失衡的一種調(diào)整,即血液黏度的增加可以增加血流剪應(yīng)力,從而調(diào)整血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌,進(jìn)而影響血管緊張度、凝血傾向、血栓形成、溶栓活性和血管新生等的活性物質(zhì)。因此,在一定條件下和范圍內(nèi),血液黏度的升高是有益的。

    血液流變學(xué)與預(yù)防醫(yī)學(xué)。知名臨床血液流變學(xué)家Dintenfass認(rèn)為,血液流變學(xué)的醫(yī)學(xué)應(yīng)用有兩個主要目的:其一,在心血管病、腫瘤、血液病和其他疾病的診斷中利用血液黏滯諸因素,并在這些疾病的治療中對其嚴(yán)重程度與治療進(jìn)程做出判斷;其二,在預(yù)防醫(yī)學(xué)中采用血液黏滯諸因素。對于后者,可能會出現(xiàn)這樣的情況:在大面積人群的過篩普查中,可能檢查出一些表面上健康但伴有血漿黏度、白血栓黏度或其他血液黏滯因素升高的人。這種情況的出現(xiàn)促使內(nèi)科醫(yī)生去探索并發(fā)現(xiàn)這類無外部表現(xiàn)的血液高黏滯的成因,從而對癌癥、心臟病、外周動脈疾患、異常血紅蛋白病以及某些免疫性疾病做出早期防治。但是,這并不是說血液流變學(xué)檢測可作為診斷疾病的直接判據(jù)。然而,對于醫(yī)生判斷心血管病或腫瘤轉(zhuǎn)移的危險性,以及預(yù)計器官移植的成敗而言,血液流變學(xué)測定則是有幫助的。

    預(yù)防醫(yī)學(xué)應(yīng)該包括血液流變學(xué)。血液流變學(xué)檢測對亞健康狀態(tài)有提示意義,血液流變學(xué)至今仍有用武之地。同時也要把近年血液流變學(xué)本身的發(fā)展納入亞健康的研究與檢測內(nèi)容,例如上面提到的對有關(guān)高黏血癥的新認(rèn)識。亞健康是偏離健康的一種機(jī)體狀態(tài),在這種狀態(tài)下,人的生活質(zhì)量和工作效率都會受到影響。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)應(yīng)對亞健康人群進(jìn)行干預(yù),防止亞健康狀態(tài)發(fā)展為疾病。這就是中醫(yī)的所謂“治未病”?!包S帝內(nèi)經(jīng)”對機(jī)體心身健康定義的描述中可看出,中醫(yī)所認(rèn)為的健康是一種心身健康的理想狀態(tài),偏離“陰平陽秘”的狀態(tài)都可視為“亞健康”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對待亞健康狀態(tài)的理論基礎(chǔ)是精神、神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫相互作用學(xué)說,承認(rèn)心理、社會、環(huán)境在造成亞健康中的主導(dǎo)作用。

    當(dāng)前的血液流變學(xué)檢測重在了解機(jī)體總體血流狀態(tài)。回顧中醫(yī)古代實(shí)踐,調(diào)控血液流動(血行)采用了多手段干預(yù),包括活血化瘀藥與保健運(yùn)動等。盡管古人并不了解藥物與運(yùn)動和血管內(nèi)皮細(xì)胞功能的關(guān)系,但血流誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞生物學(xué)效應(yīng)已不期而至,血行已具有對機(jī)體的調(diào)控功能。

    藥物與運(yùn)動定量結(jié)合,調(diào)整血管內(nèi)皮細(xì)胞功能,是關(guān)于中醫(yī)血瘀與血行的一個研究新領(lǐng)域。這類研究屬于新邊緣學(xué)科——生物力藥理學(xué)的領(lǐng)域,因為運(yùn)動引起體內(nèi)生物力學(xué)因素的改變,而生物力學(xué)因素(包括血流剪應(yīng)力)與藥物因素的聯(lián)合作用與單純的藥物作用是不一樣的。華佗認(rèn)為運(yùn)動使“血脈流通,病不得生”,并發(fā)展出五禽戲;這無疑是運(yùn)動具有促進(jìn)血行和活血化瘀功效的一個經(jīng)典注釋。這也使后人認(rèn)識到,運(yùn)動之效可與藥物相當(dāng)。因此,從中醫(yī)保健運(yùn)動與中藥長期并存的歷史來看,樸素的生物力藥理學(xué)實(shí)踐古已有之。展望未來,采用生物力藥理學(xué)途徑研究活血化瘀機(jī)理和本質(zhì),在缺血性心腦血管疾病、糖尿病和腫瘤等重大疾病的防治中,是值得關(guān)注和實(shí)踐的新途徑,而且符合中醫(yī)“上工治未病”的預(yù)防醫(yī)學(xué)主張。

    權(quán)威醫(yī)學(xué)刊物《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》曾發(fā)表哈佛大學(xué)16936名男畢業(yè)生的長期追蹤調(diào)查,結(jié)果發(fā)現(xiàn),在校期間喜歡參加體育活動學(xué)生的死亡率顯著低于不參加體力活動的學(xué)生。人們在30歲以后,身體的各項生理機(jī)能以每年0.75%~l%的速率下降,不運(yùn)動的人和長期坐著工作的人,生理機(jī)能退化的速率是經(jīng)常鍛煉者的兩倍。醫(yī)學(xué)專家指出,適度、適量的運(yùn)動都能起到鍛煉效果,大約是每周消耗2000千卡熱量的運(yùn)動量,分?jǐn)偟矫刻欤s相當(dāng)于半小時溫和的運(yùn)動。

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