對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)底的倫理對策研究——基于北京市 H區(qū)的實地觀察分析*

彭 煒,王曉燕,呂兆豐,彭迎春

(首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院,首都衛(wèi)生管理與政策研究基地,北京 100069)

1 從制度層面上有助于形成良好的執(zhí)業(yè)氛圍

2009年 4月 6日,國家新的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革 (簡稱新醫(yī)改)正式啟動。在新醫(yī)改實施過程中非常強調(diào)“政府主導”,而“政府主導”的關(guān)鍵作用在于要從管理體制和運行機制方面進行科學決策。通過對 H區(qū)的實地觀察和訪談,我們認為在制度層面上使村衛(wèi)生室和村醫(yī)在農(nóng)村真正“留得住,養(yǎng)得起,用得上”,政府應做以下幾方面的努力。

1.1 實行鄉(xiāng)村一體化管理,將村衛(wèi)生室和村醫(yī)納入體制內(nèi)

北京市自 2007年起,已在全市城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機構(gòu),包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室中推行由政府集中招標采購、各區(qū)縣統(tǒng)一配送的零差率藥品銷售和使用模式,目前,北京市統(tǒng)一招標采購、配送、使用的 328種零差率銷售藥物,約占北京市基層醫(yī)療機構(gòu)全部藥品銷售收入的 60%。這為城鄉(xiāng)居民帶來了福音,村民也可以在離家最近的醫(yī)療機構(gòu)——村衛(wèi)生室購買到零差率銷售的藥品(價格平均比醫(yī)院低 30%以上,這在一定程度上緩解了村民看病貴的問題)。與此同時,新型農(nóng)村合作醫(yī)療在農(nóng)村實現(xiàn)了村級全覆蓋。根據(jù)北京市衛(wèi)生局新近公布的數(shù)據(jù),北京市的參合率已經(jīng)從 2004年的 74.69%上升到 2009年的 95.67%。[1]根據(jù)北京市 10個遠郊區(qū)縣的 2009年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌及補償辦法中規(guī)定,僅有兩個區(qū)縣對村衛(wèi)生室的藥費進行減免或者報銷,其他郊區(qū)縣均將村衛(wèi)生室排除在定點醫(yī)療機構(gòu)范圍外,即村衛(wèi)生室被排除在體制外,其余 8個遠郊區(qū)縣的村民去村衛(wèi)生室求醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費用只能自負,財政不予報銷。也就是說,雖然村民在村衛(wèi)生室看病可以享受購買零差率藥品的政策,但是卻不能報銷。這樣就使得村醫(yī)處于一種執(zhí)業(yè)尷尬的局面,即一種被“邊緣化”的局面。一方面,政府每個月 800元購買醫(yī)療衛(wèi)生服務,讓村醫(yī)處于不饑不飽的狀態(tài),同時允許村醫(yī)通過賣非零差率藥品來補充收入,使村醫(yī)的職業(yè)道德操守隨時受到考驗;另一方面,已經(jīng)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的村民這個收入并不高的群體“舍近求遠”地到納入新農(nóng)合報銷的醫(yī)療機構(gòu)去看病,不僅使村民的快捷方便的服務需求受到挑戰(zhàn),也使想為村民服務的村醫(yī)因服務受限而處境尷尬。

如何才能讓村衛(wèi)生室和村醫(yī)更好的生存和發(fā)展,使村民能夠享受到方便快捷的服務,政府應該對村衛(wèi)生室實行鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理(簡稱鄉(xiāng)村一體化管理),將村衛(wèi)生室和村醫(yī)納入體制內(nèi)。鄉(xiāng)村一體化管理是指在縣級衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃和組織實施下,以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為范圍,對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的行政、業(yè)務、藥械、財務和績效考核等方面予以規(guī)范的管理體制。[2]自1999年衛(wèi)生部基婦司《關(guān)于進一步規(guī)范和積極穩(wěn)妥地推行鄉(xiāng)(鎮(zhèn))村衛(wèi)生組織一體化管理的幾點意見》提出以來,已有 10余個年頭,但是由于種種原因北京至今仍然沒有實現(xiàn)完全的鄉(xiāng)村一體化管理,只是實行了業(yè)務的“一體化”管理。2010年 3月,衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)了《關(guān)于推進鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理的意見》,再一次提出要積極推進鄉(xiāng)村一體化管理。

實行鄉(xiāng)村一體化管理,將村衛(wèi)生室和村醫(yī)納入體制內(nèi),不僅可以使村民得到更加方便快捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務,也可以讓村醫(yī)在“安全”的環(huán)境中更好地為村民服務,更可以使村衛(wèi)生室在農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)中繼續(xù)發(fā)揮堅實的網(wǎng)底作用。

1.2 嚴格對村衛(wèi)生室和村醫(yī)進行績效考核

H區(qū)的村落是在歷史的流延中自然形成的,其人口數(shù)量不一,服務需求量也不一樣。在觀察和訪談中我們發(fā)現(xiàn),有的村民對一個村有兩個村醫(yī)表示不滿,認為“她們天天坐在那等病人,公共衛(wèi)生服務也不怎么做,每個月穩(wěn)拿 800塊錢,上哪找這么合適的活兒去呀?”這種意見不同程度地反映出村醫(yī)的績效考核存在一些問題。根據(jù) 2007年 9月北京市衛(wèi)生局等部門《關(guān)于建立健全鄉(xiāng)村醫(yī)生社會養(yǎng)老保險制度與基本待遇保障機制的意見》(京政辦發(fā)[2007]63號),[3]按照在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔的村級公共衛(wèi)生和村級常見病防治兩項職能,采取“政府購買服務”的方式分別給予適當補助,每人每月補助 800元;為了確保政府購買“村級基本醫(yī)療衛(wèi)生服務項目”的數(shù)量與質(zhì)量,滿足廣大農(nóng)村居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求,《北京市衛(wèi)生局關(guān)于做好鄉(xiāng)村醫(yī)生績效考核工作的通知》(京衛(wèi)農(nóng)字〔2008〕20號)[4]提出對鄉(xiāng)村醫(yī)生進行業(yè)務考評和職業(yè)道德評定,同時可依據(jù)不同考核結(jié)果,適當拉開鄉(xiāng)村醫(yī)生補助資金發(fā)放檔次,將 800元鄉(xiāng)村醫(yī)生補助金中大部分每月預發(fā),其余部分根據(jù)考核結(jié)果集中放發(fā)?！锻ㄖ分刑峁┝艘粋€《北京市鄉(xiāng)村醫(yī)生績效考核評分表》,但是仔細觀察不難發(fā)現(xiàn),這些績效考核的指標略顯宏觀,缺乏可操作性,而且對村醫(yī)的績效考核存在走過場的現(xiàn)象,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要在每年的年底對村衛(wèi)生室的村醫(yī)進行考核,但由于時間緊任務重,所到村子有的僅 20多分鐘就完成了考核,所以幾乎所有村醫(yī)都會拿到全額的績效工資。而事實是部分村醫(yī)在執(zhí)業(yè)的過程中仍存在著一些不規(guī)范的地方。可見對于鄉(xiāng)村醫(yī)生的績效考核尚未形成相對全面、規(guī)范的考核指標體系。為了為村醫(yī)的薪酬分配提供科學依據(jù),提高村醫(yī)為村民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務的積極性和工作效率,應該盡快形成一套相對全面、規(guī)范的鄉(xiāng)村醫(yī)生績效考核指標體系,嚴格對村衛(wèi)生室和村醫(yī)進行績效考核,避免績效考核流于形式。

1.3 規(guī)范村級的醫(yī)療衛(wèi)生人力資源的配置

在觀察和訪談中我們體會到,村級衛(wèi)生室存在人力資源配置不合理的現(xiàn)狀。像 H區(qū) C鄉(xiāng) Q村有 1名村醫(yī)(服務人口 308人),E村有 1名村醫(yī)(服務人口 650人);B鎮(zhèn) N村有村醫(yī) 3人(服務人口 1338人),S村 2名村醫(yī),同時,村中還建有社區(qū)衛(wèi)生服務站,站內(nèi)有 4名醫(yī)生、2名藥師、1名護士和 1名廚師,室站合計有 10人(服務人口 2359人 ),B村有 1名村醫(yī)(服務人口 365人);Q鎮(zhèn)的 S村有 1名村醫(yī)(服務人口160人),K村有 2名村醫(yī)(服務人口 1300人),Y莊有 1名村醫(yī)(服務人口 846人)等等,衛(wèi)生人力資源配置不規(guī)范,衛(wèi)生資源匱乏和浪費并存。

近年來,隨著社區(qū)衛(wèi)生服務的普及和發(fā)展,社區(qū)衛(wèi)生服務站也建到了京郊農(nóng)村,有的村里出現(xiàn)了站室并存、重復建設的現(xiàn)象,造成了衛(wèi)生資源不同程度的浪費。政府應該加快規(guī)范農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生人力資源配置的步伐,使農(nóng)村的衛(wèi)生人力資源得到較好的合理的配置,更好地滿足農(nóng)民日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求。

2 要從教育層面上真正培養(yǎng)出為農(nóng)民提供基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的人才

村衛(wèi)生室和村醫(yī)處于農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)的網(wǎng)底,承載著為農(nóng)民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務的使命,所以,培養(yǎng)起一支能夠滿足村民健康基本需求的醫(yī)療衛(wèi)生隊伍的確刻不容緩。

2.1 降低準入門檻,解決村醫(yī)后繼乏人的問題

據(jù)2003年《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》(國務院令第 386號)[5]規(guī)定,2004年 1月 1日起進入村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)從事預防、保健和醫(yī)療服務的人員,應當具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格。但是在本研究兩次實地觀察和訪談中,我們發(fā)現(xiàn),被訪談的 42位村醫(yī)中,有 40位村醫(yī)均是在 2004年之前進入村衛(wèi)生室工作的鄉(xiāng)村醫(yī)生,不需要具備執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格,其余 2人則需要考取執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格,但 2人均未通過資格考試,尚不具備執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格。在訪談中,這兩位村醫(yī)表示“執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試難度太大,考了兩三次還是考不過,但是村里就我會醫(yī),所以還是得堅持干”。

2010年 3月,為探索解決部分地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺乏執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的有效途徑,衛(wèi)生部決定于 2010年在江西、貴州、云南和甘肅 4省開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試(以下簡稱考試)試點工作。該考試是在現(xiàn)行執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試中增設的,針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在崗行醫(yī)但無執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格人員的單獨考試。該考試與國家醫(yī)師資格考試統(tǒng)一組織,單獨命題,單獨劃定合格線,考試合格發(fā)給執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證書,限定在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)。[8]那么,面對村醫(yī)年老體衰、執(zhí)業(yè)水準偏低的現(xiàn)實,政府同樣應該降低村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生的準入門檻,解決村醫(yī)后繼乏人的問題,以提高農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療服務的可及性。

2.2 培養(yǎng)復合型人才,不拘一格滿足村民的健康需求

在觀察和訪談中,在問及“村民期望村醫(yī)能看的疾病”時,106位被觀察村民對村醫(yī)提出了比目前村醫(yī)的診療水平 更高的期望(見表 1)。

表1 村民期望村醫(yī)能看的疾病

由此我們可以看到,78.3%的村民希望村醫(yī)“頭疼腦熱等常見病”都能看,這個要求看似不高,但實際上提出了對村醫(yī)執(zhí)業(yè)綜合素質(zhì)的更高要求。也就是說,村級醫(yī)療衛(wèi)生資源存在的問題不僅有準入門檻過高的問題,還存在村醫(yī)需要具備什么樣的執(zhí)業(yè)素質(zhì)才能滿足村民的醫(yī)療衛(wèi)生需求的問題。

在實地觀察和訪談我們看到,H區(qū)地處北京的北部,村中雖然有外出打工的年輕人,但在村里生活的農(nóng)民基本上過著靠天吃飯的生活,家庭以核心家庭為主,一般由 3、4個人組成。同樣,在這樣的村落環(huán)境中的村衛(wèi)生室和村醫(yī),面對人口聚集的服務對象,在村衛(wèi)生室的配置上,就不可能支持一個像城市醫(yī)院那樣的科室設置;在村醫(yī)的執(zhí)業(yè)素質(zhì)上,也不會支持一個像城市醫(yī)院那樣的內(nèi)外婦兒、中醫(yī)西醫(yī)分工明確的醫(yī)生隊伍。衛(wèi)生部長陳竺在 2010年全國衛(wèi)生工作會議上的工作報告中指出:在城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的人才培養(yǎng)方面,要造就一批既掌握臨床醫(yī)學又掌握預防醫(yī)學知識和技能的復合型人才。[7]教育部公布的在 2010年 9月 1日實行的《中等職業(yè)學校專業(yè)目錄(2010年修訂)》[8]中也將鄉(xiāng)村醫(yī)生納入培養(yǎng)范疇,設立了“農(nóng)村醫(yī)學”專業(yè),目的是為農(nóng)村衛(wèi)生室及邊遠貧困地區(qū)衛(wèi)生院培養(yǎng)具有全科醫(yī)生的知識和處理一般小病的能力的鄉(xiāng)村醫(yī)生。總而言之,村醫(yī)要培養(yǎng),而且要培養(yǎng)比目前的村醫(yī)受到更好教育的復合型的全科醫(yī)學人才,同時,村醫(yī)的培養(yǎng)也應該不拘一格以滿足村民的健康需求。

2.3 秉持“土生土長”,使農(nóng)村衛(wèi)生服務網(wǎng)底穩(wěn)固,村民真正受益

在觀察中我們發(fā)現(xiàn),村醫(yī)雖然收入不高,但還能在村醫(yī)的崗位上堅持,得益于其亦醫(yī)亦農(nóng)身份。村醫(yī)的家就在村落之中,村醫(yī)可以在保證為村民提供方便可及的醫(yī)療服務的同時,也不耽誤自家的農(nóng)活。醫(yī)農(nóng)兼顧,保證了村醫(yī)的收入和生活。同時,由于村醫(yī)與村民有著相同的血緣地緣,他們彼此熟悉熟知,使村醫(yī)在行醫(yī)治病的過程中對病人的家族病史、飲食起居、既往病癥了如指掌,這在不同程度上彌補了村醫(yī)專業(yè)知識的不足,使診治有的放矢;另外,在村落中生活的村民,對村落中“熟人”環(huán)境有一種天然的信賴。由于村民與村醫(yī)知根知底,村民對村醫(yī)也就有了認同、信任和寬容?？梢哉f,目前村醫(yī)與村落的淵源和在村落中的生存狀況,為我們培養(yǎng)能夠為村民提供安全、有效、方便、價廉的服務的村醫(yī)提供了重要的現(xiàn)實依據(jù)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》上講,“非其人毋教,非其真毋授”,通過觀察和訪談,我們認為村醫(yī)的培養(yǎng)應該堅持“土生土長,村來村去”,發(fā)揮村落文化境遇之中的村醫(yī)與生俱來的優(yōu)勢,而且這種低成本的用人方式也使得培養(yǎng)“養(yǎng)得起,用得上,留得住”的農(nóng)村衛(wèi)生人才落到實處,使農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)網(wǎng)底穩(wěn)固,村民真正受益。

3 要從精神層面上切實建樹“珍生愛生”的觀念

在中國傳統(tǒng)文化中,珍生、愛生的觀念源遠流長,其產(chǎn)生的土壤就是漫長的農(nóng)業(yè)社會中的血緣地緣的人倫結(jié)構(gòu)。正是有了這種人倫關(guān)系,才使得村醫(yī)與村民產(chǎn)生一種“血濃于水”的相互信任的道德關(guān)系。但是,在實地觀察和訪談中我們發(fā)現(xiàn),隨著城鄉(xiāng)一體化的推進,離城市比較近的農(nóng)村,外來人口正在慢慢的增多,在 Q鎮(zhèn)的訪談中發(fā)現(xiàn),Q鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)服務總?cè)丝?2.3萬人,其中流動人口0.5萬人,占21.74%,這些外來人口與村醫(yī)之間不可能存在血緣關(guān)系,那么,村醫(yī)的基于血緣地緣而產(chǎn)生的倫理道德觀念就會因為“外人”的到來而發(fā)生改變;同時,在觀察和訪談中我們還發(fā)現(xiàn),村醫(yī)原有的“一根銀針,一把草藥”的公益觀也在逐漸淡化,村醫(yī)給村民診療疾病的時候基本上使用西醫(yī)的方法,和城市大醫(yī)院的醫(yī)生一樣大量使用抗生素治療疾病,但是由于知識水平和硬件設施的限制,相較于正規(guī)的抗生素使用方法,村衛(wèi)生室村醫(yī)的操作顯得較為不規(guī)范。這些都不同程度地影響到村民對村醫(yī)的信任。因此,為了保持和促進農(nóng)村醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展,讓村醫(yī)為村民繼續(xù)提供仁心仁愛的醫(yī)療衛(wèi)生服務,加強對村醫(yī)的道德倫理教育特別是珍生、愛生的教育迫在眉睫。

[1] 北京市衛(wèi)生宣傳中心.關(guān)愛農(nóng)民健康,共保農(nóng)民健康——北京市新農(nóng)合參合率達到 96%[EB/OL].http://www.bjhb.gov.cn/news.do?dispatch=readById＆id=29071#,2010-08-22.

[2] 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于推進鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理的意見 [Z].衛(wèi)辦農(nóng)衛(wèi)發(fā)[2010]48號.

[3] 北京市人民政府辦公廳.北京市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)市衛(wèi)生局等部門關(guān)于建立健全鄉(xiāng)村醫(yī)生社會養(yǎng)老保險制度與基本待遇保障機制意見的通知 63號.[Z]京政辦發(fā)[2007].

[4] 北京市衛(wèi)生局.北京市衛(wèi)生局關(guān)于做好鄉(xiāng)村醫(yī)生績效考核工作的通知[Z].京衛(wèi)農(nóng)字[2008]20號.

[5] 中華人民共和國國務院.鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例[Z].國務院令第 386號,2003-08-05.

[6] 衛(wèi)生部.關(guān)于開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試試點工作的通知[Z].2010.

[7] 陳竺.在 2010年全國衛(wèi)生工作會議上的工作報告[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s3582/201002/42911.htm.2010-02-12.

[8] 教育部.中等職業(yè)學校專業(yè)目錄(2010年修訂)[Z].教職成 〔2010〕4號.