對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底的倫理困惑研究——基于北京市 H區(qū)的實地觀察分析*

王曉燕,呂兆豐,彭迎春,彭 煒

(首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院,首都衛(wèi)生管理與政策研究基地,北京 100069)

村醫(yī)與村民之間的道德關(guān)系是隨著村落的形成就產(chǎn)生的穩(wěn)定而又信任的關(guān)系。實際上,在我國農(nóng)村,歷史上一直有由村中有文化、懂醫(yī)道的人為村民行醫(yī)看病的習(xí)俗。雖然在社會的發(fā)展變化中,農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生需求也在發(fā)生著變化,但是,散落在農(nóng)村鄉(xiāng)野之間的自然村落依然有著它與城市不同的特殊的需要與需求。在實地觀察和深入訪談中我們發(fā)現(xiàn),村民無論主觀上還是客觀上都比較喜歡選擇村衛(wèi)生室進行尋醫(yī)問藥(見表1)。從上表中可以看到,村民主觀上由于區(qū)醫(yī)院的技術(shù)水平較高將選擇村衛(wèi)生室排在區(qū)醫(yī)院之后的第 2位,但是客觀上是把村衛(wèi)生室排在第 1位而將區(qū)醫(yī)院排在第 2位。實際上,村民選擇醫(yī)療機構(gòu)的原因順位是距離因素(86人次)、經(jīng)濟因素(48人次)、技術(shù)因素(41人次),因此,村衛(wèi)生室的便利和經(jīng)濟成為村民的客觀首選。但是,在觀察和訪談中我們發(fā)現(xiàn),幾十年為村民服務(wù)的村醫(yī)正在面臨新的道德困惑。近年來北京市衛(wèi)生行政部門為提高農(nóng)民的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生的水平做了很大的努力,從 2002年開始試點2004年全面鋪開的在京郊推行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療,到 2009年已經(jīng)實現(xiàn)了 100%的村覆蓋;農(nóng)民參合率從2004年的 74.69%上升到 2009年的95.67%;新農(nóng)合的籌資水平逐年上升,2010年人均籌資標準達到 520元;農(nóng)民住院、門診補償率不斷提高(2009年農(nóng)民住院補償 50%,門診補償30%);[1]2005年全面貫徹落實《北京市農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)標準化建設(shè)“1486”工程和傳染病接診室、專用門診、隔離留觀室及鄉(xiāng)鎮(zhèn)急救站建設(shè)》文件精神,對村衛(wèi)生室進行標準化建設(shè);2007年北京市衛(wèi)生局等部門《關(guān)于建立健全鄉(xiāng)村醫(yī)生社會養(yǎng)老保險制度與基本待遇保障機制的意見》(京政辦發(fā)[2007]63號),[2]按照在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)的村級公共衛(wèi)生和村級常見病防治兩項職能,采取“政府購買服務(wù)”的方式分別給予適當補助,每人每月補助 800元,以購買服務(wù)的方式讓村醫(yī)回歸衛(wèi)生隊伍等等?？梢哉f,這些關(guān)注民生的舉措更多的是讓醫(yī)療衛(wèi)生的需方即農(nóng)民享受到改革帶來的實惠,但對處于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底并進行服務(wù)的供方即村醫(yī)來說,目前正處于一種道德兩難的境地:一方面基于血緣地緣親情鄉(xiāng)情,不能對村民的醫(yī)療衛(wèi)生需求視而不見,要盡心救治;另一方面由于村衛(wèi)生室不在政府農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的體制內(nèi),所以進行的醫(yī)療服務(wù)不能納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷范圍,每個月靠50%的非零差率藥品收入以及政府 800元的鄉(xiāng)醫(yī)補助來維持其生存。

表1 村民對醫(yī)療機構(gòu)的主客觀選擇順位排列情況對比

1 公平和可及受到挑戰(zhàn)

要在農(nóng)村實現(xiàn)這種公平與可及,不僅需要政府加大投入力度,對村衛(wèi)生室的設(shè)備進行標準化配置,更需要有為村民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人。可目前在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底承擔(dān)農(nóng)民健康“守門人”的村醫(yī)的現(xiàn)狀與農(nóng)民日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求存在比較大的距離,使政府所倡導(dǎo)的“醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)一定要體現(xiàn)公眾均等受益的原則”,[3]即公平和可及受到挑戰(zhàn)。

1.1 年老體衰的農(nóng)民健康“守門人”

在觀察和訪談中我們發(fā)現(xiàn),目前在 H區(qū)農(nóng)村為廣大農(nóng)民服務(wù)的村醫(yī),絕大多數(shù)是上世紀六、七十年代的“赤腳醫(yī)生”。1999年《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》[4]要求行醫(yī)之人要取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格。但是,我們觀察和訪談的 42位村醫(yī)至今都還沒有通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試。在 H區(qū)的觀察和訪談中我們發(fā)現(xiàn),在 42名村醫(yī)中,年齡最小的 43歲,最大的 69歲,平均年齡為 56.88歲,其中 55歲以上(包括 55歲)的村醫(yī)有 27人,占被訪談村醫(yī)的 64.29%,有 39人(92.86%)是由當年的赤腳醫(yī)生轉(zhuǎn)為鄉(xiāng)村醫(yī)生的。也就是說,年老體衰是村醫(yī)的共同特點,后繼乏人是村醫(yī)的共同現(xiàn)實。目前政府給村醫(yī)每月 800元的鄉(xiāng)醫(yī)補助,這使得村醫(yī)難以全心全意在村中進行醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù);另外,村衛(wèi)生室的服務(wù)不在新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷范圍之內(nèi),再加上要求村衛(wèi)生室出售的藥品一半以上是零差率藥品,使村衛(wèi)生室和村醫(yī)難以維持生計?？梢哉f,村醫(yī)過去是由制度安排和鄉(xiāng)村親情鄉(xiāng)情網(wǎng)絡(luò)共同支撐起的責(zé)任,到目前就只剩下親情鄉(xiāng)情來支撐了。

1.2 執(zhí)業(yè)水準偏低的農(nóng)民健康“守門人”

在觀察和訪談中,我們發(fā)現(xiàn)隨著上世紀八十年代農(nóng)村聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的實施,使村醫(yī)和村衛(wèi)生室失去了所在村子集體經(jīng)濟的支持,鄉(xiāng)村醫(yī)生(舊稱赤腳醫(yī)生)逐漸被邊緣化,處于體制外而自奔生路、自謀出路的尷尬境地,后繼乏人的現(xiàn)狀不僅使得村醫(yī)年齡結(jié)構(gòu)日趨老化,而且受教育的程度也較低,基本上都在初中或高中層面上。在觀察和訪談中,盡管村民對村醫(yī)評價不錯,但對于“村醫(yī)平常能看的病”的問題,81.1%的被訪村民回答是頭疼腦熱等常見病,認為村醫(yī)什么病都能看的占 4.7%,但是還有 10.4%的被訪村民認為村醫(yī)什么病都看不了。另外,出于執(zhí)業(yè)綜合素質(zhì)、生存環(huán)境和對經(jīng)濟效益的追求等諸多因素的影響,村醫(yī)在村里應(yīng)該承擔(dān)的健康教育職能發(fā)揮的不甚理想。在觀察中,我們發(fā)現(xiàn),由于近年來村民生活水平的快速提升,農(nóng)民的健康也出現(xiàn)了新的問題。由于農(nóng)民飲食偏咸、偏油,2008年,腦血管病、心臟病、惡性腫瘤已經(jīng)排在 H區(qū)死因順位的前列。所以,有的放矢地對農(nóng)民進行健康教育亟待加強。另外,近年來,在北京市衛(wèi)生相關(guān)部門提出的全民建檔的號召影響下,在京郊農(nóng)村普遍開展了為農(nóng)民建立健康檔案的活動,這是一件大好事,但由于受村醫(yī)綜合素質(zhì)的制約,健康檔案流于形式的恐怕不在少數(shù)。因此,提升村醫(yī)的執(zhí)業(yè)水準是亟待解決的大問題。

2 待遇和境遇受到挑戰(zhàn)

在觀察和訪談中我們發(fā)現(xiàn),在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)底承擔(dān)健康“守門人”的,除了這些從小就生活在村落之中,與村民因有相同的血緣地緣而熟悉村民生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣、行為習(xí)慣并為村民提供服務(wù)的村醫(yī)外,還有近幾年來在北京郊區(qū)出現(xiàn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站(簡稱社區(qū)站)的醫(yī)療衛(wèi)生人員,他們與村醫(yī)承擔(dān)著相同的醫(yī)療衛(wèi)生的義務(wù)與責(zé)任,但相同的使命不同的待遇和境遇使村醫(yī)的心理出現(xiàn)了不平衡。近年來,隨著“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”的概念作為舶來品被引入到鄉(xiāng)村,把“村落”與“社區(qū)”作為兩個概念使用。于是,北京目前在農(nóng)村實際上有兩種衛(wèi)生服務(wù)體系,原來的鄉(xiāng)/鎮(zhèn)衛(wèi)生院下面是村衛(wèi)生室;現(xiàn)在鄉(xiāng)/鎮(zhèn)衛(wèi)生院又掛上了一個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的牌子,兩個牌子一套人馬,下面分別是村衛(wèi)生室和按基本滿足平原地區(qū)和山區(qū)居民分別出行 20～30分鐘以內(nèi)可及的距離在幾個村子的中間建立的社區(qū)站。實事求是地說,從政府的支持傾向上,是大力扶持社區(qū)站的建設(shè)的,但由于社區(qū)站一般設(shè)在幾個村子中間的村外,而且實行 8小時工作制,既不方便也不快捷的服務(wù)使社區(qū)站的功能發(fā)揮大打折扣;另外,社區(qū)站的高成本運營也使它成為一個“昂貴的游戲”。按北京市相關(guān)文件要求,農(nóng)村地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每 2000名服務(wù)人口要配備全科醫(yī)生、社區(qū)護士和預(yù)防保健人員各 1名,但是若保證社區(qū)站實行上午 9點至下午 9點每天 12小時每周 7天的工作時數(shù),按照法定的每周 5天每天 8小時工作制,一個社區(qū)站要配備的人員數(shù)將翻倍,如此高的人力成本和目前大部分社區(qū)站門可羅雀的現(xiàn)狀的確令人深思。[5]在訪談中我們了解到,社區(qū)站的村醫(yī)與村衛(wèi)生室的村醫(yī)“干的活一樣,工資不同,村衛(wèi)生室的村醫(yī)是 9600元 /年,進站的村醫(yī)是 24000元 /年”。另外,由于社區(qū)站是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的派出機構(gòu),所以被納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷范圍。而村醫(yī)除了每個月國家給的 800元補助外,就靠賣 50%的非零差率藥品作為收入的補充。因此,村醫(yī)都不同程度的反映“待遇低”,對與社區(qū)站的醫(yī)生職責(zé)相同但是待遇和境遇不同以及退休后每月 300元的養(yǎng)老金表示不滿,Q鎮(zhèn)K村的村醫(yī)表示,從醫(yī)德的角度看,我還會選擇醫(yī)生這個職業(yè);但是從待遇的角度看,我就不想選了;在問及“對村衛(wèi)生室的發(fā)展建議”時,提高村醫(yī)收入被排在了第 3位,這種心理的不平衡和從醫(yī)的風(fēng)險感、壓力感都不能不影響村醫(yī)的執(zhí)業(yè)行為。

3 信譽和信任受到挑戰(zhàn)

在社會經(jīng)濟轉(zhuǎn)軌過程中,當村醫(yī)們在失去原有的經(jīng)濟保障(集體經(jīng)濟后盾)而要背負生存壓力的時候,村落中由血緣地緣建構(gòu)的以親情鄉(xiāng)情為基礎(chǔ)的道德關(guān)系,就會因金錢的介入而面對考驗。我們知道,信譽和信任是醫(yī)德的重要基礎(chǔ),失去這個基礎(chǔ),村落中的醫(yī)德關(guān)系就會因猜忌懷疑而出現(xiàn)種種不和諧。一方面,作為個體成員,他有維持自己的生存和發(fā)展的需要,即個人利益;另外一方面,作為社會成員,他又有維持社會共同體的存在和發(fā)展的需要,即整體利益。從而使人的利益與需要呈現(xiàn)出個體性與整體性的雙重特點。兩種利益是客觀存在的,而問題是如何處理這兩種利益的關(guān)系,這就必然有一個道德問題。

從一個村醫(yī)目前的執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀來說,村民的健康利益和他個人的生存利益成為道德矛盾的結(jié)點。村醫(yī)在村落中幾十年為本鄉(xiāng)本土村民的健康服務(wù),他們熟悉每一個服務(wù)對象的健康狀況,責(zé)任意識、服務(wù)意識都較強,多年在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底服務(wù),使他們也有一種職業(yè)自豪感,認為自己處在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的最前沿,村民需要村醫(yī)。[6]同時,村醫(yī)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)使他們贏得了村民的尊重,有44.3%的被訪村民也希望家人或自己能夠做村醫(yī)。但是,村醫(yī)為了生存,在執(zhí)業(yè)行為中不同程度的存在牟利現(xiàn)象也是不可忽視的現(xiàn)實。在觀察和訪談中我們發(fā)現(xiàn),雖然衛(wèi)生行政部門要求村醫(yī)所賣的藥品 50%以上是零差率藥品,但有的村衛(wèi)生室非零差率藥品占到 60%左右(村醫(yī)個人所報),實際可能更高;還有的村衛(wèi)生室非零差率藥品品種比較齊全,而零差率藥品品種相對較少,使村民只能更多地購買非零差率藥品。另外,在村醫(yī)提供的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生兩個方面的服務(wù)中,政府購買的公共衛(wèi)生服務(wù)落實的不盡人意,在第二次訪談的 33個村衛(wèi)生室中,有61.8%的村醫(yī)表示,提供的公共衛(wèi)生服務(wù)占全部服務(wù)的 10%～40%,32.4%的村醫(yī)表示占 50%;僅有一個村的村醫(yī)表示占 60%。同時,政府購買的公共衛(wèi)生服務(wù)的績效考核多流于形式,所以有些村醫(yī)在穩(wěn)拿公共衛(wèi)生服務(wù)的補助的同時,把主要精力放在看病賣藥或者其他謀生途徑上。還有,在對村民的訪談中,也有村民對村衛(wèi)生室的藥品來源表示懷疑,對村醫(yī)表示不信任。這些現(xiàn)象的存在,不同程度的影響到村醫(yī)的道德形象,影響到村落中村醫(yī)和村民和諧的關(guān)系?？梢哉f現(xiàn)象雖非主流,但不可忽視。

[1] 北京市衛(wèi)生宣傳中心.關(guān)愛農(nóng)民健康,共保農(nóng)民健康——北京市新農(nóng)合參合率達到 96%[EB/OL].http://www.bjhb.gov.cn/news.do?dispatch=readById＆id=29071#,2010-01-11.

[2] 北京市人民政府辦公廳.北京市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)市衛(wèi)生局等部門關(guān)于建立健全鄉(xiāng)村醫(yī)生社會養(yǎng)老保險制度與基本待遇保障機制意見的通知[Z].京政辦發(fā)[2007]63號.

[3] 陳竺.在 2010年全國衛(wèi)生工作會議上的工作報告[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohzcfgs/s3582/201002/45911.htm,2010-02-12.

[4] 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法[Z].中華人民共和國主席令第五號,1999.

[5] 王曉燕,呂兆豐,彭煒,等.北京市 H區(qū)村落醫(yī)患關(guān)系的實地觀察研究[J].中華醫(yī)院管理雜志,2010,26(1):50.

[6] 梁立智,呂兆豐,王曉燕,等.鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方式的探究——基于京郊 H區(qū)實地觀察個案研究[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2010,23(3):52-54.