前列腺電切術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛的療效觀察

殷文堂 李軍昭

前列腺增生癥為老年男性的常見(jiàn)病，經(jīng)尿道汽化電切術(shù)，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，切除增生腺體效果肯定。但是由于術(shù)后膀胱痙攣、疼痛及由其引起的應(yīng)激反應(yīng)仍可引起一些并發(fā)癥，影響術(shù)后恢復(fù)。我們采用PCEA應(yīng)用于前列腺手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛，并于其他方法鎮(zhèn)痛作比較觀察報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 68例ASA I～I(xiàn)II級(jí)患者，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，平均年齡(67.5±7.75)歲，隨機(jī)分為兩組，每組34例，兩組患者在年齡、體質(zhì)量及慢性病方面無(wú)差異。

1.2 麻醉方法 患者入室后，開(kāi)放靜脈，連續(xù)監(jiān)測(cè)BP、HR、SPO2及ECG。所有病例均在連續(xù)硬膜外麻醉下完成，選擇L2～3間隙穿刺，局麻藥為0.75%羅哌卡因，麻醉阻滯效果完善。術(shù)后留置雙腔氣囊導(dǎo)尿管，并行膀胱持續(xù)沖洗。鎮(zhèn)痛組于手術(shù)后PCEA。藥物配制:芬太尼0.3 mg+氟哌利多5 mg+0.75%羅哌卡因20 ml，加生理鹽水至100 ml。背景劑量2 ml/h，每次PCA量0.5 ml，鎖定時(shí)間15 min，對(duì)照組術(shù)后即拔除硬膜外導(dǎo)管，根據(jù)患者的情況使用哌替啶等止疼藥。

1.3 臨床觀察 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)前列腺術(shù)后鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行評(píng)估。(0分為無(wú)痛，5～6分為中度疼痛，10分為劇痛)記錄兩組患者術(shù)后的疼痛程度，觀察術(shù)前、術(shù)后4 h、8 h、24 h、48 h內(nèi)心率、血壓血氧，膀胱痙攣次數(shù)。

2 結(jié)果

鎮(zhèn)痛組(A)鎮(zhèn)痛效果滿意，膀胱痙攣基本消失，VAS總平均值為(1.89±0.76)，鎮(zhèn)痛顯效率可達(dá)100%。對(duì)照組(B)患者術(shù)后均有不同程度的切口疼痛，多數(shù)患者有頻繁尿意和肛門(mén)墜脹感，膀胱痙攣較為頻繁，所有患者均需肌肉注射哌替啶止痛，其中9例使用2次以上，兩組相比，差異有非常顯著性(P＜0.01)(見(jiàn)表)。A組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)，SBP、DBP、HR，平穩(wěn)，而 B組術(shù)后4 h，SBP、DBP、HR較A組明顯升高或增快(P＜0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)前后血壓和心率的變化±s)

表1 兩組患者手術(shù)前后血壓和心率的變化±s)

注:于術(shù)前比，*P＜0.05，與A組比ΔP＜0.05

組別 麻醉前 手術(shù)后4 h 手術(shù)后8 h 手術(shù)后24 h 手術(shù)后48 h收縮壓(mm Hg) A 138.2±9.2 126.2±8.3 129.1±8.3 133.5±9.1 136.5±9.8 B 139.6±9.4 126.7±9.1 150.21±2.7*Δ 159.1±11.3*Δ 160.5±12.6*Δ舒張壓(mm Hg) A 93.7±9.1 86.3±1.2 88.9±12.1 87.2±11.2 93.1±12.1 B 91.8±9.4 87.21±0.4 105.6±13.2*Δ 103.5±11.4*Δ 106.5±12.2*Δ心率(bmp) A 80.7±20.1 72.1±14.0 72.4±16.0 71.1±12.6 69.7±12.88 B 82.1±19.9 90.1±14.6Δ 89.4±15.9Δ 86.6±12.8Δ 88.1±10.2Δ

3 討論

前列腺增生癥是老年男性的常見(jiàn)病，隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人均壽命的延長(zhǎng)，前列腺增生癥的發(fā)病率日益增多，已成為泌尿外科的常見(jiàn)病。經(jīng)尿道汽化電切術(shù)，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，切除增生腺體效果肯定。但是由于術(shù)后留置導(dǎo)尿管、前列腺窩內(nèi)氣囊壓迫及常規(guī)膀胱沖洗，反復(fù)刺激膀胱三角區(qū)，膀胱頸及后尿道，激發(fā)陣發(fā)性膀胱痙攣痛，痙攣發(fā)生時(shí)膀胱內(nèi)壓增高，導(dǎo)尿管周?chē)醒阅蛞和庖纾螂最i及前列腺窩被反復(fù)牽拉，不僅增加患者肉體上的痛苦，并且加重患者心理負(fù)擔(dān)。每次痙攣時(shí)患者會(huì)產(chǎn)生緊張甚至恐懼心理，由此引起不同程度的應(yīng)激反應(yīng)增加。應(yīng)激反應(yīng)時(shí)兒茶酚胺分泌增多導(dǎo)致心率加快，外周血管阻力增加，血壓增高，心肌耗氧量增加。加重心肌缺血，甚至誘發(fā)血管功能失常［1］。一般的解痙鎮(zhèn)痛藥，無(wú)論是靜脈，肌肉注射或是加入膀胱沖洗液中，效果均不理想。阿片類(lèi)藥物用量大，反復(fù)應(yīng)用容易成癮，而且對(duì)呼吸循環(huán)功能有一定的抑制。硬膜外自控鎮(zhèn)痛，根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)原理，能使鎮(zhèn)痛藥物在血漿中保持一個(gè)及時(shí)的穩(wěn)定的濃度，并且可讓患者自行按壓給藥以迅速加強(qiáng)效果，治療更加個(gè)體化。藥物配方中的芬太尼，滲透硬膜，與脊髓后角阿片受體結(jié)合，阻斷了脊髓的感覺(jué)傳導(dǎo)系統(tǒng)而起到鎮(zhèn)痛作用。藥物配方中的羅哌卡因，是將局麻藥直接注入硬膜外腔，阻斷膀胱感覺(jué)神經(jīng)沖動(dòng)的傳入，切斷膀胱痙攣發(fā)生的反射弧，與芬太尼聯(lián)合用藥，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減少用量。而配方中的氟哌利多是一種應(yīng)用廣泛的鎮(zhèn)吐藥，它具有中樞多巴胺，5-HT受體拮抗作用，其抗吐作用可能是通過(guò)拮抗延髓嘔吐中樞的多巴胺受體及5-HT受體來(lái)實(shí)現(xiàn)。所以，PCEA應(yīng)用與前列腺手術(shù)患者鎮(zhèn)痛，①解除術(shù)后疼痛，消除患者緊張，恐懼心理，抑制應(yīng)激反應(yīng);②術(shù)后恢復(fù)快，縮短了膀胱沖洗及留置導(dǎo)尿管的時(shí)間，減少了尿路感染的機(jī)會(huì)，有利于傷口愈合，促進(jìn)患者早日康復(fù);③藥效確切平穩(wěn)，所需總藥量少，大大減少因單位時(shí)間內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物濃度過(guò)大而產(chǎn)生的不良反應(yīng)，且操作簡(jiǎn)便易行，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。

［1］曹建平，繆小勇，徐葭.等.小劑量嗎啡在經(jīng)尿道前列腺術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用.臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23:507-508.