一種樞椎“椎弓根”進(jìn)釘技術(shù)的建立及其解剖學(xué)測(cè)量

蔡小軍，何 斌，韓建華，宮開(kāi)桓，李代君

（遵義醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院脊柱外科,貴州遵義563002）

樞椎“椎弓根”螺釘固定術(shù)式是新近提出的一種固定方法[1~5]，雖然樞椎“椎弓根”螺釘進(jìn)釘定位技術(shù)已有國(guó)內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了研究，但具體到術(shù)中對(duì)椎弓根的進(jìn)釘點(diǎn)及進(jìn)釘角度仍缺乏相對(duì)準(zhǔn)確的判斷方法。作者通過(guò)對(duì)一組樞椎標(biāo)本進(jìn)行觀測(cè)發(fā)現(xiàn)，以樞椎橫突孔內(nèi)緣為進(jìn)釘解剖學(xué)標(biāo)志，樞椎下關(guān)節(jié)突中點(diǎn)外側(cè)1mm及樞椎峽部中點(diǎn)作為樞椎“椎弓根”螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)和進(jìn)釘方向是一種樞椎椎弓根螺釘置入的實(shí)用方法，現(xiàn)將研究結(jié)果總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 材料與方法 ①40套（80側(cè)）成年人樞椎干骨標(biāo)本，不分年齡、性別，外觀排除破損和畸形。采用游標(biāo)卡尺（精確度為0.02mm）、量角器（精確度為1°）、Photoshop CS2軟件等工具進(jìn)行觀測(cè)。②樞椎的測(cè)量指標(biāo) D1、D2、D3：樞椎下關(guān)節(jié)突的內(nèi)緣、中點(diǎn)和外緣與正中矢面的垂直距離；D4、D5：樞椎“椎弓根”峽部?jī)?nèi)、外緣（峽部?jī)?nèi)側(cè)緣與橫突孔內(nèi)緣）分別與正中矢面的垂直距離；樞椎“椎弓根”的上傾角(下關(guān)節(jié)突中點(diǎn)和上關(guān)節(jié)突前側(cè)在側(cè)位上最凸點(diǎn)的連線與水平面的夾角)；測(cè)量樞椎“椎弓根”的寬度（分別為峽部上部與椎弓根部的中寬）；樞椎“椎弓根”的高度（分別取峽部與椎弓根部中點(diǎn)的連線）。③樞椎“椎弓根”新的進(jìn)釘技術(shù)的相關(guān)測(cè)量：測(cè)量該技術(shù)的內(nèi)傾角（樞椎下關(guān)節(jié)突樞椎下關(guān)節(jié)突中點(diǎn)外側(cè)1mm和樞椎“椎弓根”峽部中點(diǎn)的延長(zhǎng)線與正中矢狀面的夾角）、上傾角 (下關(guān)節(jié)突中點(diǎn)外側(cè)1mm和上關(guān)節(jié)突前側(cè)在側(cè)位上最凸點(diǎn)的連線與水平面的夾角，同樞椎“椎弓根”的上傾角)以及螺釘在樞椎“椎弓根”內(nèi)行走距離。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，實(shí)驗(yàn)所得樞椎的相關(guān)測(cè)量數(shù)據(jù)均用±s表示，左右側(cè)數(shù)據(jù)比較用方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 樞椎“椎弓根”相關(guān)指標(biāo)的測(cè)量 見(jiàn)表1

表1 樞椎“椎弓根”相關(guān)測(cè)量值 (±s，min～max，n=80)Table 1 The Measurement of the Axial Pedicle (±s，min～max，n=80)

注：所有測(cè)量指標(biāo)中，左右兩側(cè)數(shù)據(jù)比較P＞0.05

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2.2 樞椎橫突孔內(nèi)緣、樞椎“椎弓根”峽部中點(diǎn)與樞椎下關(guān)節(jié)突中點(diǎn)的位置關(guān)系 ①樞椎橫突孔內(nèi)緣與樞椎下關(guān)節(jié)突中點(diǎn)的位置關(guān)系比較樞椎橫突孔內(nèi)緣與樞椎下關(guān)節(jié)突中點(diǎn)的測(cè)量值，發(fā)現(xiàn)二者存在恒定的位置關(guān)系，即：樞椎橫突孔內(nèi)緣和樞椎下關(guān)節(jié)突中點(diǎn)與正中矢面的垂直距離兩者相近似，左側(cè)兩者相差約1.17mm，右側(cè)兩者相差約0.69mm，平均值為0.93mm。②樞椎“椎弓根”峽部中點(diǎn)與樞椎下關(guān)節(jié)突中點(diǎn)的位置關(guān)系。本研究樞椎“椎弓根”峽部中點(diǎn)指峽部?jī)?nèi)側(cè)緣（椎管外側(cè)壁）與樞椎橫突孔內(nèi)緣兩者的中點(diǎn)，比較峽部?jī)?nèi)側(cè)緣與橫突孔內(nèi)緣的測(cè)量值，得出樞椎“椎弓根”峽部中點(diǎn)與正中矢面的距離左側(cè)為（14.76±0.51）mm，右側(cè)為(14.95±0.36)mm，平均值為（14.86±0.44）mm。 樞椎“椎弓根”峽部中點(diǎn)與樞椎下關(guān)節(jié)突中點(diǎn)兩者間距離左側(cè)為2.33mm，右側(cè)為2.58mm，平均值為 2.45mm（圖 1）。

圖1 樞椎的測(cè)量方法

2.3 新的樞椎進(jìn)釘點(diǎn)及進(jìn)釘方向、角度的建立 基于樞椎橫突孔內(nèi)緣與樞椎下關(guān)節(jié)突中點(diǎn)二者存在恒定位置關(guān)系的解剖研究結(jié)果，即二者與樞椎正中矢面垂直距離近似相等，建立了以樞椎橫突孔內(nèi)緣為標(biāo)志的樞椎椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)定位方法；進(jìn)釘點(diǎn)為樞椎下關(guān)節(jié)突中點(diǎn)外側(cè)1mm，以樞椎“椎弓根”峽部的中點(diǎn)連線及延長(zhǎng)線為進(jìn)釘方向和內(nèi)傾角度（圖2）。采用該樞椎“椎弓根”新的進(jìn)釘技術(shù)的具體測(cè)量值見(jiàn)表3。

圖2 樞椎新的進(jìn)釘技術(shù)標(biāo)識(shí)圖

表2 樞椎下關(guān)節(jié)突的相關(guān)測(cè)量(mm，±s，min～max，n=80)Table 2 The MeasurementofC2Inferior Articular Process(mm,±s，min～max，n=80)

表2 樞椎下關(guān)節(jié)突的相關(guān)測(cè)量(mm，±s，min～max，n=80)Table 2 The MeasurementofC2Inferior Articular Process(mm,±s，min～max，n=80)

注：所有測(cè)量指標(biāo)中，左右兩側(cè)數(shù)據(jù)比較P＞0.05

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表3 樞椎“椎弓根”新的進(jìn)釘技術(shù)相關(guān)測(cè)量值 (±s，min～max，n=80)Table 3 The Measurement of the New “pedicle”Screw Entrance Method of Axis.(±s，min～max，n=80)

表3 樞椎“椎弓根”新的進(jìn)釘技術(shù)相關(guān)測(cè)量值 (±s，min～max，n=80)Table 3 The Measurement of the New “pedicle”Screw Entrance Method of Axis.(±s，min～max，n=80)

注：所有測(cè)量指標(biāo)中，左右兩側(cè)數(shù)據(jù)比較P＞0.05

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3 討論

3.1 以橫突孔內(nèi)緣作為進(jìn)釘參照標(biāo)記并以下關(guān)節(jié)突中點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)定位標(biāo)志的科學(xué)性及可行性分析影響樞椎“椎弓根”螺釘置釘?shù)闹饕獏?shù)是椎弓根的高度、寬度以及“椎弓根”的上傾角和在橫斷面上的內(nèi)斜角。在明確椎弓根的高度、寬度后，術(shù)中更為重要的是樞椎“椎弓根”的上傾角和橫斷面上的內(nèi)斜角，樞椎“椎弓根”內(nèi)斜角過(guò)大，則向內(nèi)侵入椎管；過(guò)小，則向外影響橫突孔內(nèi)的椎動(dòng)脈，樞椎“椎弓根”上傾角過(guò)大，則向上進(jìn)入側(cè)塊關(guān)節(jié)，影響寰樞關(guān)節(jié)的復(fù)位，過(guò)小則造成固定力量的減弱。雖然Xu[7]等通過(guò)解剖學(xué)研究，認(rèn)為安全的樞椎椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)應(yīng)位于椎板上緣下5mm和椎管內(nèi)緣外7mm的交點(diǎn)處；Howington[8]等以棘突中線和椎板下緣為標(biāo)志確定進(jìn)針位置，該點(diǎn)位于樞椎棘突中線外側(cè)26mm和下關(guān)節(jié)突最下緣上方9mm的交點(diǎn)處，但該兩種技術(shù)方法是以椎板或棘突為參照選擇進(jìn)釘標(biāo)記點(diǎn)，盡管有了明確的進(jìn)釘角度（即內(nèi)傾角、上傾角），但若椎體或椎管有變異或如在術(shù)中對(duì)椎板上緣或椎板下緣的判斷出現(xiàn)誤差，術(shù)中將難以對(duì)所提供的數(shù)據(jù)精確定位。故樞椎“椎弓根”上傾角及內(nèi)斜角的大小與手術(shù)的成功與否密切相關(guān)。本文中所描述的樞椎“椎弓根”與他文中敘述的樞椎“峽部-椎弓根”復(fù)合體是相同概念

[6]。

馬向陽(yáng)[9]等解剖研究結(jié)果表明，樞椎“椎弓根”與樞椎下關(guān)節(jié)突之間存在較恒定的解剖位置關(guān)系，可用樞椎下關(guān)節(jié)突作為樞椎“椎弓根”螺釘?shù)倪M(jìn)釘解剖標(biāo)志。本研究結(jié)果提示樞椎下關(guān)節(jié)突中點(diǎn)與正中矢面的距離為（17.31±1.35）mm，與樞椎橫突孔內(nèi)緣與正中矢面的距離兩者的差值為1mm，證明樞椎橫突孔內(nèi)緣與樞椎下關(guān)節(jié)突的中點(diǎn)亦存在恒定的解剖位置關(guān)系。

樞椎“椎弓根”在橫突孔與椎管外側(cè)緣的橫截面為上寬下窄的三角形，三角形的外側(cè)壁為椎動(dòng)脈在橫突孔內(nèi)形成的孔道，其內(nèi)后方為椎弓根的后部，內(nèi)上方緊鄰上關(guān)節(jié)突[10、11]，提示在手術(shù)操作中對(duì)樞椎椎管外緣（椎弓根內(nèi)緣）與橫突孔內(nèi)緣（椎弓根外緣）的位置判定是術(shù)中的關(guān)鍵點(diǎn)，而該兩點(diǎn)恰位于樞椎“椎弓根”峽部的兩側(cè)，術(shù)中易于探及和判斷。本研究結(jié)果提示樞椎“椎弓根”峽部中點(diǎn)位于樞椎椎管外緣（椎弓根內(nèi)緣）與橫突孔內(nèi)緣（椎弓根外緣）之間，與樞椎下關(guān)節(jié)突中點(diǎn)的距離的均值為2.45mm；以樞椎下關(guān)節(jié)突中點(diǎn)外側(cè)1mm為進(jìn)釘點(diǎn)指向樞椎“椎弓根”峽部中點(diǎn)為進(jìn)釘角度，能夠盡量地沿椎弓根內(nèi)側(cè)壁進(jìn)釘，防止螺釘穿透椎弓根外側(cè)壁(骨皮質(zhì))進(jìn)入橫突孔或向內(nèi)侵入椎管。內(nèi)傾角具有明確的個(gè)體化，故可用采用橫突孔內(nèi)緣為進(jìn)釘解剖學(xué)標(biāo)志，樞椎下關(guān)節(jié)突中點(diǎn)外側(cè)1mm及樞椎“椎弓根”峽部中點(diǎn)作為樞椎椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘解剖標(biāo)志，建立進(jìn)釘點(diǎn)定位技術(shù)。

3.2 新的樞椎“椎弓根”進(jìn)釘技術(shù)的具體方法、意義和優(yōu)點(diǎn) 本法的具體操作方法為：術(shù)中在樞椎“椎弓根”的上緣（峽部）分別尋及峽部的內(nèi)緣（“椎弓根”的內(nèi)緣）、外緣（橫突孔的內(nèi)緣）并判斷其中點(diǎn)，沿橫突孔內(nèi)緣的延長(zhǎng)線（與正中矢面平行，以此為判斷依據(jù)）尋及樞椎的下關(guān)節(jié)突中點(diǎn)，外側(cè)平移1mm即以該點(diǎn)為樞椎“椎弓根”進(jìn)釘點(diǎn)，以樞椎“椎弓根”的上緣（峽部）中點(diǎn)連線延長(zhǎng)線為進(jìn)釘方向和內(nèi)傾角度，前端指向樞椎上關(guān)節(jié)突的前緣，順此方向進(jìn)釘，以上述的距離和角度作為術(shù)中指導(dǎo)進(jìn)釘方向和角度的參照數(shù)據(jù)。

本研究提出的樞椎“椎弓根”新的進(jìn)釘技術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①術(shù)中標(biāo)記明確、直觀，便于判斷，樞椎下關(guān)節(jié)突、峽部中點(diǎn)、橫突孔內(nèi)側(cè)緣均能夠充分顯露或探及，且與進(jìn)釘點(diǎn)密切關(guān)聯(lián)，進(jìn)釘?shù)耐ǖ篮徒嵌染軐?shí)實(shí)在在地感受到；②個(gè)體化強(qiáng)，每例患者進(jìn)釘點(diǎn)和角度均以其自體樞椎上的解剖標(biāo)記為準(zhǔn)；③對(duì)具體的長(zhǎng)度和距離、角度要求不高，在尋及相應(yīng)解剖標(biāo)志后即可進(jìn)行螺釘內(nèi)固定，避免了術(shù)中對(duì)距離和角度判斷出現(xiàn)誤差而導(dǎo)致置釘失誤、內(nèi)固定失敗，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥等問(wèn)題；④固定穩(wěn)妥，工作長(zhǎng)度足夠；本法螺釘在樞椎“椎弓根”內(nèi)行走長(zhǎng)度平均為（27.77±1.88）mm。

本研究表明，本法所提供的樞椎“椎弓根”內(nèi)固定方法進(jìn)釘點(diǎn)判定方法直觀、便捷，置釘安全可靠，可操作性強(qiáng)，是樞椎“椎弓根”內(nèi)固定的一種有效手術(shù)技術(shù)，但樞椎解剖位置特殊，周?chē)匾M織多，需具有一定上頸椎手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者進(jìn)行操作，且術(shù)前應(yīng)仔細(xì)分析樞椎“椎弓根”的具體解剖情況，避免因發(fā)育畸形而導(dǎo)致內(nèi)固定困難或失敗等情況的發(fā)生。

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