64層螺旋CT三維血管成像對(duì)肺動(dòng)脈栓塞診斷與溶栓治療的評(píng)價(jià)

梁 爽，梁立華，吳菊芳，夏 俊

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬深圳市福田人民醫(yī)院影像科，廣東 深圳 518033）

肺動(dòng)脈栓塞(Pulmonary embolism，PE)是脫落的血栓或其他物質(zhì)阻塞肺動(dòng)脈或其分支的病理過(guò)程，常系一種合并癥。此病漏診率、誤診率、病死率、致殘率均較高，而早期診斷及合理治療對(duì)降低病死率等十分重要。本文通過(guò)對(duì)肺動(dòng)脈栓塞患者的圖像及病例資料進(jìn)行分析，旨在提高診斷準(zhǔn)確率，更好的為臨床制定治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年1月至2009年12月，臨床懷疑肺動(dòng)脈栓塞患者30例，男18例，女12例，年齡36-75歲，平均56.8歲。其中17例急性發(fā)病，主要表現(xiàn)為突發(fā)胸悶、呼吸困難等；8例為慢性發(fā)病，臨床表現(xiàn)常有運(yùn)動(dòng)后氣短，胸痛、咳嗽、多汗等癥狀；5例臨床診斷為冠心病，但經(jīng)臨床治療無(wú)顯著療效。5例有雙下肢靜脈血栓史；3例為骨折內(nèi)固定術(shù)后。

1.2 檢查設(shè)備及檢查方法

1.2.1 機(jī)器設(shè)備 西門子64層螺旋CT機(jī)（Siemens Somatom Sensation），雙筒高壓注射器。

1.2.2 掃描方法 患者取仰臥位，完成定位像掃描后，自肺尖到肺底行常規(guī)掃描，用以觀察肺組織有無(wú)病變。然后行CTPA掃描，掃描范圍從膈上到胸廓入口水平，從足側(cè)到頭側(cè)方向掃描，此方法可防止上腔靜脈對(duì)比劑濃度高而產(chǎn)生條狀偽影，尤其避免對(duì)右肺動(dòng)脈栓塞的影響。使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射30-40 ml碘比醇(370 mg/L)后再注射50 ml鹽水，注射流率5.0 ml/s，取用團(tuán)注觸發(fā)技術(shù)掃描，觸發(fā)點(diǎn)設(shè)在肺動(dòng)脈主干，預(yù)值為80 HU，掃描速度為0.5 s/圈。掃描條件：電壓120 kV，電流200 mA，掃描時(shí)間4-6 s，采集層厚0.6 mm，以0.6 mm層厚和0.4 mm間隔重建，矩陣512×512，視野(FOV)350 mm×350 mm。

1.2.3 數(shù)據(jù)處理 將獲得容積數(shù)據(jù)傳輸至工作站Siemens Leonard進(jìn)行后處理。后處理技術(shù)包括容積再現(xiàn)(Volumerendering，VR)、多平面重組(Muhiplannar reformation，MPR)、最大密度投影(Maximum intensity projection，MIP)。

1.2.4 圖像分析 經(jīng)由兩名以上資深影像診斷醫(yī)生根據(jù)統(tǒng)一的PE診斷標(biāo)準(zhǔn)做出診斷。肺動(dòng)脈主干為第1級(jí)，左右肺動(dòng)脈為第2級(jí)，中間段肺動(dòng)脈為第3級(jí)，葉肺動(dòng)脈為第4級(jí)，段動(dòng)脈為第5級(jí)，亞段肺動(dòng)脈為第6級(jí)。我們按照Remy-Jardin命名、分段標(biāo)準(zhǔn)[1]，將段級(jí)肺動(dòng)脈分為20支，亞段肺動(dòng)脈分為40支。

1.2.5 治療方法 藥物治療：（1）溶栓治療。主要用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者的急性大面積肺栓塞。阿替普酶(rt-PA)：100 mg靜脈滴注，持續(xù)時(shí)間在2 h以上。（2）抗凝治療。主要用于血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、非大面積肺栓塞的患者。低分子肝素鈉0.4 ml皮下注射，每隔12 h一次，使用一周左右，最多不超過(guò)兩周；同時(shí)予華法林1.25 mg口服，每日3次，治療時(shí)間為4-6周或根據(jù)病情可延長(zhǎng)至更長(zhǎng)時(shí)間。導(dǎo)管溶栓術(shù)：用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者、大面積肺栓塞、溶栓療法禁忌或無(wú)效者。以左股靜脈穿刺進(jìn)入后，導(dǎo)絲行肺動(dòng)脈碎栓術(shù)，并以尿激酶30萬(wàn)單位肺動(dòng)脈注入，術(shù)后低分子肝素鈉及華法林抗凝。與溶栓前CTPA相應(yīng)斷面的充盈缺損比較，如果血管腔內(nèi)充盈缺損消失或形態(tài)改變致最大厚度縮小超過(guò)20%，則為有效組;如果血管血管腔內(nèi)充盈缺損消失或形態(tài)改變致最大厚度縮小不足20%，則為無(wú)效組[2]。

2 結(jié)果

2.1 CTPA圖像質(zhì)量 本組30例肺動(dòng)脈CTPA，主肺動(dòng)脈、左右肺動(dòng)脈、葉間肺動(dòng)脈、葉肺動(dòng)脈、段肺動(dòng)脈及亞段分支顯示率為100%，三種后處理方法圖像質(zhì)量均滿足診斷需要。見(jiàn)表1及圖1、圖2。

2.2 PE征像 本組共有20例被診斷為肺動(dòng)脈栓塞。直接征象：主要表現(xiàn)為肺動(dòng)脈及分支不同程度充盈缺損，腔內(nèi)密度不均。①血管截?cái)嗾鳎?例表現(xiàn)為肺動(dòng)脈管腔完全閉塞；②10例表現(xiàn)為栓子位于管腔中央，周邊造影劑繞流，呈“漂浮征”，當(dāng)血管長(zhǎng)軸與重建平面平行時(shí)，栓子周圍的高密度對(duì)比劑顯示為“雙軌征”；③5例表現(xiàn)為凹陷性和突出性充盈缺損，邊緣不光整，形態(tài)不規(guī)則。間接征象：局限性的血管紋理分布不均或稀疏、肺梗死、肺動(dòng)脈高壓改變、胸腔積液[3]和心包積液等。

表1 64層SCTPA各級(jí)肺動(dòng)脈顯示及栓塞支數(shù)

圖1 MIP清楚顯示肺動(dòng)脈各級(jí)分支；

圖2 VR清楚顯示肺動(dòng)脈各級(jí)分支；

圖3 右上肺及下肺動(dòng)脈充盈缺損，呈“雙軌征”（治療前）；

圖4 治療后，右上下肺動(dòng)脈通暢；

圖5 左右肺動(dòng)脈充盈缺損，形態(tài)不規(guī)則（治療前）；

圖6 溶栓治療后，變化不大，左肺動(dòng)脈栓子稍變小。

2.3 溶栓后復(fù)查 在溶栓治療2-4周后行SCTPA復(fù)查發(fā)現(xiàn)，12例急性栓塞患者中，8例采用藥物溶栓抗凝，4例采用導(dǎo)管溶栓術(shù)，術(shù)后加用藥物抗凝，復(fù)查結(jié)果顯示栓子部分或完全消失，臨床診斷均為有效，兩種治療方法有效率均為100%，見(jiàn)圖3、圖4；3例慢性肺栓塞，2例采用藥物抗凝后肺動(dòng)脈栓子無(wú)明顯改變，1例采用導(dǎo)管碎栓溶栓失敗，為無(wú)效組，但其中使用導(dǎo)管法患者臨床胸悶癥狀稍改善，見(jiàn)圖5、圖6。

3 討論

3.1 64層螺旋CT三維血管對(duì)肺動(dòng)脈成像的優(yōu)點(diǎn)

3.1.1 強(qiáng)大的后處理功能 64層螺旋CT的Z軸覆蓋范圍加大，CTPA使用螺距為0.83 mm，至掃描時(shí)間明顯縮短(5 s)，并且達(dá)到真正的各向同性成像，這樣圖像各個(gè)方向觀察不失真；而且掃描及重建層厚0.6 mm，本組研究對(duì)肺動(dòng)脈各級(jí)分支顯示率達(dá)到100%，明顯優(yōu)于16層螺旋CT[4]，對(duì)亞段的顯示優(yōu)于造影，造影由于解剖變異和血管重疊等因素對(duì)亞段的顯示有限。強(qiáng)大的后處理功能，不僅利于橫軸位圖像分析，還可以利用多種后處理方法包括MIP、MPR、VR等對(duì)血栓長(zhǎng)度、大小、形態(tài)以及與受累血管壁之間的立體關(guān)系進(jìn)行分析，使病變顯示得更為直觀，有助于臨床醫(yī)師制定治療計(jì)劃。

3.1.2 智能觸發(fā)技術(shù) 肺動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間非常短，為2-4 s，由于肺動(dòng)脈的栓塞和右心的功能不全，會(huì)導(dǎo)致肺動(dòng)脈充盈的推遲，同時(shí)由于存在個(gè)體差異，常規(guī)延遲時(shí)間難以抓住血藥濃度高峰，可導(dǎo)致顯影不清，而64層螺旋CT采用智能觸發(fā)掃描，只需在觸發(fā)點(diǎn)（肺動(dòng)脈主干）設(shè)置閾值，當(dāng)達(dá)到閾值自動(dòng)觸發(fā)延遲掃描。掃描延遲時(shí)間的正確選擇保障了肺動(dòng)脈充分顯示；并使亞段及以下肺動(dòng)脈內(nèi)具有較高濃度的造影劑，避免由于造影劑充盈不均勻而造成的誤診。有人在總結(jié)肺栓塞成像時(shí)提出，未來(lái)的研究要對(duì)比劑團(tuán)注精確定時(shí)，64層螺旋CT的智能觸發(fā)技術(shù)就是對(duì)這一點(diǎn)的突破。

3.1.3 造影劑用量少和無(wú)創(chuàng)的成像方法 少量的造影劑即可成像。本組病例患者僅需30-40 ml造影劑即可獲得滿意的圖像，相對(duì)于以往的100-120 ml造影劑，量明顯減少。多層螺旋CT是一種無(wú)創(chuàng)技術(shù)，患者易接受，同時(shí)具有穩(wěn)定的技術(shù)參數(shù)，可作為隨訪手段。

3.2 對(duì)急慢性肺栓塞溶栓療效的評(píng)價(jià) 急性肺栓塞是指血栓在一定時(shí)間內(nèi)使肺動(dòng)脈及其分支急劇堵塞引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，其血栓尚未機(jī)化。慢性肺栓塞是指在較長(zhǎng)時(shí)間血栓反復(fù)脫落堵塞肺動(dòng)脈及其分支并已機(jī)化，導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈高壓，右心負(fù)荷過(guò)重甚至右心衰竭。

本組肺動(dòng)脈CTPA顯示肺動(dòng)脈栓塞15例，其中心性腔內(nèi)充盈缺損以及凸向腔內(nèi)的附壁性充盈缺損是急性肺栓塞的典型表現(xiàn)，如“軌道征”、“漂浮征”或“靶征”，栓塞塊游離于血管腔內(nèi)，呈線樣或網(wǎng)狀充盈缺損，造影劑位于血管壁與栓塞塊之間等都是急性肺栓塞的表現(xiàn)。隨著血栓存在的時(shí)間越長(zhǎng)，越多地表現(xiàn)為凹向腔內(nèi)的附壁性充盈缺損，其往往代表亞急性肺栓塞甚至向慢性轉(zhuǎn)化的過(guò)程。完全閉塞型即肺動(dòng)脈分支沒(méi)有增強(qiáng)，不能說(shuō)明栓塞發(fā)生的時(shí)間。如伴受累肺動(dòng)脈增粗提示急性，受累肺動(dòng)脈細(xì)小則提示慢性。管腔突然狹窄、腔內(nèi)網(wǎng)狀改變和栓子鈣化為慢性征象，因此從肺動(dòng)脈栓塞的影像表現(xiàn)?？赏茰y(cè)血栓的形成時(shí)間，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致，當(dāng)然，在做出急慢性肺栓塞診斷時(shí)，必須結(jié)合臨床。

本研究中15例治療后復(fù)查病例中，CT診斷急性血栓12例，臨床上4例以導(dǎo)管法溶栓治療，8例以藥物溶栓及抗凝治療，2-4周后復(fù)查，8例患者管腔內(nèi)充盈缺損消失，4例形態(tài)改變致最大厚度縮小超過(guò)20%，均為有效組。對(duì)于急性肺栓塞的治療，目前仍然主張以藥物治療為主，本組研究也顯示藥物溶栓與導(dǎo)管溶栓療均為理想溶栓方法，有效率均為100%；導(dǎo)管溶栓術(shù)雖然可以在術(shù)中攪碎部分大血栓，使血栓邊緣有縫隙貫通血管，改善血流動(dòng)力異常，改善患者急性癥狀，但導(dǎo)管溶栓為有創(chuàng)性檢查，存在血流動(dòng)力學(xué)風(fēng)險(xiǎn)，除非藥物治療禁忌、無(wú)效或患者急性癥狀無(wú)法改善，否則不建議采用導(dǎo)管法。本組4例急性患者導(dǎo)管治療，2例因同時(shí)存在冠狀動(dòng)脈重度狹窄需介入治療，所以選擇導(dǎo)管溶栓，另外2例為藥物無(wú)效；因此，本組研究也認(rèn)為藥物治療是急性肺栓塞的首選。CTPA診斷慢性血栓3例，2例藥物溶栓后栓子無(wú)明顯變化，另外1例采用導(dǎo)管碎栓溶栓仍然失敗，使用導(dǎo)管法患者臨床胸悶癥狀稍改善。

SCTPA對(duì)血栓的急慢性判斷可為臨床制定治療方案提供參考，適合溶栓者立即溶栓，爭(zhēng)取患者治療時(shí)間，首選藥物治療；對(duì)于慢性栓塞仍無(wú)理想治療方法。本組因病例數(shù)的限制，未能做進(jìn)一步深入的研究，有待繼續(xù)收集病例后，總結(jié)更多的急慢性栓塞診斷依據(jù)，與臨床探索更理想的治療方案。

影像檢查及其診斷的目的都只是為臨床治療提供參考。64層螺旋高的時(shí)間和密度分辨率為肺動(dòng)脈栓塞的早期診斷和治療提供了良好的圖像資料和參考，相對(duì)于DSA造影，其是一種無(wú)創(chuàng)檢查并對(duì)亞段的顯示更具優(yōu)勢(shì)；急慢性血栓的辨別對(duì)臨床治療意義重大，因此，64層螺旋CTPA對(duì)肺動(dòng)脈栓塞的診斷，可取代造影，成為新的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]。

[1]Remy-Jardin M.Remy J,Deschildre F,et al.Diagnosis of pulmpnary embolism with spiral CT comparison with pulmonary angiography and scintigraphy[J].Radioloy,1996,200(8):699-703.

[2]陳 廣,馬大慶,賀 文,等.多層螺旋CT肺動(dòng)脈栓塞直接征象與溶栓效果的對(duì)照[J].中華放射學(xué)雜志,2004,38（10）:1069-1071.

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[4]李春燕，龍莉嶺，肺動(dòng)脈栓塞的CT血管造影檢查[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2007,23（2）:187-190.

[5]Hauschildt JP，Muller NL,Paer D,et al.Pulmonary embolism：prospective comparison of spiral CT with ventilation[J].JThorac Imaging,1999,23(2):489-491．