舒芬太尼復(fù)合左旋布比卡因用于婦產(chǎn)科手術(shù)后鎮(zhèn)痛的觀察

唐 鳴，李 菁，楊 娟

（1.中國(guó)人民解放軍第187中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，海南 ?？?571159；2.武警海南省總隊(duì)醫(yī)院麻醉科，海南 ?？?570311）

硬膜外腔自控鎮(zhèn)痛(Patient controlled epiduril analgesia，PCEA)已常規(guī)應(yīng)用于婦產(chǎn)科手術(shù)后止痛，但隨著藥物的不良反應(yīng)及鎮(zhèn)痛效果的不同，仍有部分患者術(shù)后存在惡心嘔吐、呼吸抑制、胃腸功能恢復(fù)差等不良情況。根據(jù)舒芬太尼具有高脂溶性并對(duì)脊髓相應(yīng)階段有高度親和力及強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用的特點(diǎn)，本研究采用舒芬太尼復(fù)合左旋布比卡因術(shù)后PCEA，并與嗎啡復(fù)合左旋布比卡因組對(duì)照，旨在為婦產(chǎn)科盆腔手術(shù)患者提供一種較好的鎮(zhèn)痛方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅠ-Ⅱ級(jí)，擇期婦科手術(shù)后需行PCEA的患者60例，其中子宮全切20例，子宮次全切40例，年齡30-58歲，體重40-68 kg，術(shù)前均無(wú)椎管內(nèi)麻醉禁忌證，也無(wú)鎮(zhèn)痛藥物、催眠藥物等用藥史。隨機(jī)分為兩組：舒芬太尼復(fù)合左旋布比卡因組（Ⅰ組）和嗎啡復(fù)合左旋布比卡因組（Ⅱ組），每組30例。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg、魯米那鈉100 mg；術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、心率、血壓、血氧飽和度，予腰-硬聯(lián)合麻醉。鞘內(nèi)用藥為0.75%布比卡因2 ml+10%葡萄糖1 ml，共3 ml全部注入蛛網(wǎng)膜下腔,硬膜外腔留置硬膜外導(dǎo)管，術(shù)后接PCEA泵。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、疼痛效果減輕者硬膜外給予0.75%左旋布比卡因，如果術(shù)中有靜脈用麻醉鎮(zhèn)痛藥來(lái)完成手術(shù)者，排除在外。

1.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛方法 術(shù)畢開(kāi)始PCEA，給予鎮(zhèn)痛泵藥液首劑量5 ml，持續(xù)輸注背景劑量2 ml/h，術(shù)后鎮(zhèn)痛(PCA)量2 ml，鎖定時(shí)間15 min。鎮(zhèn)痛藥濃度為：Ⅰ組為舒芬太尼50μg+左旋布比卡因150 mg+生理鹽水至100 ml；Ⅱ組為嗎啡5 mg+左旋布比卡因150 mgl+生理鹽水至100 ml，有痛感時(shí)患者按壓自控鍵。術(shù)后安返ICU并交班。

1.4 術(shù)后觀察與護(hù)理 觀察患者生命體征，并記錄術(shù)后2 h、4 h、8 h、24 h鎮(zhèn)痛泵使用情況，包括用藥量、按壓次數(shù)，記錄各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分，觀察情況均由同一名護(hù)士完成。（1）VAS評(píng)分：0分表示疼痛，3分表示鎮(zhèn)痛良好，3-5分表示基本滿意，5分表示鎮(zhèn)痛效果差，10分表示疼痛劇烈難以忍受。（2）胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，第一次肛門(mén)排氣時(shí)間。（3）觀察24 h頭暈、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。（4）對(duì)患者傷口的護(hù)理，體液引流管、尿管的護(hù)理，以及術(shù)后心理護(hù)理。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后生命體征均平穩(wěn)；VAS評(píng)分比較見(jiàn)表1。

兩組術(shù)后均取得較滿意的鎮(zhèn)痛效果，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；不良反應(yīng)嗎啡組高于芬太尼組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組VAS評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組VAS評(píng)分比較（±s，分）

組別 例數(shù)2 h 4 h 8 h 12 h 24 hⅠ組Ⅱ組30301.6±0.51.4±0.42.2±0.62.0±0.62.9±0.82.6±0.53.0±0.82.8±0.92.9±0.1.32.8±0.7

表2 兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較[例(%)]

兩組胃腸功能恢復(fù)情況見(jiàn)表3，肛門(mén)排氣時(shí)間嗎啡組長(zhǎng)于舒芬太尼組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組胃腸功能恢復(fù)情況的比較[例(%)]

3 討論

手術(shù)應(yīng)激對(duì)機(jī)體影響貫穿于整個(gè)圍手術(shù)期，使機(jī)體處于疲勞狀態(tài)，并持續(xù)到術(shù)后4-6周[1]，阿片類藥物在硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的是減輕手術(shù)創(chuàng)傷所致的疼痛應(yīng)激的同時(shí)也能比主觀上感到舒適。術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅僅具有人道主義的特征，也能促使患者快速恢復(fù)身體的各項(xiàng)功能。硬膜外腔注入嗎啡可透過(guò)硬脊膜和蛛網(wǎng)膜作用于脊髓后角的阿片受體，阻斷了傷害性刺激的傳導(dǎo)，提高痛覺(jué)閾值，達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果，但可能引起惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)[2-3]。舒芬太尼是一種芬太尼的N-4噻吩基衍生物，它的特征是比嗎啡更有利于持續(xù)地硬膜外給藥，效能是芬太尼的5-7倍，而半衰期較短。舒芬太尼有著高脂溶性和高的受體親和力，因此麻醉起效快，作用時(shí)間長(zhǎng)[4-5]。舒芬太尼的血流動(dòng)力學(xué)比芬太尼、嗎啡更穩(wěn)定，舒芬太尼的安全范圍大于芬太尼和嗎啡。本臨床觀察手術(shù)后的鎮(zhèn)痛情況，發(fā)現(xiàn)兩組藥物都能提供較滿意的鎮(zhèn)痛效果，但其不良反應(yīng)令人擔(dān)憂，如嗎啡組頭暈、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢發(fā)生率高于芬太尼組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；胃腸恢復(fù)功能在時(shí)間上嗎啡組長(zhǎng)于舒芬太尼組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這可能是由于嗎啡對(duì)迷走神經(jīng)的興奮作用和對(duì)平滑肌的直接作用，增加胃腸道平滑肌和括約肌的張力，使消化道的推進(jìn)性蠕動(dòng)減弱，水分在大腸中的吸收增加，從而可引起便秘[6]，所以胃腸恢復(fù)功能減弱。

Gottschalk等[7]的研究表明，阿片類藥與局部麻醉藥混合應(yīng)用于PECA時(shí)可減少單藥的用量，其機(jī)制可能是：阿片類藥物通過(guò)與脊髓背角羅氏膠質(zhì)區(qū)中的阿片受體結(jié)合，激活腦干下行性痛調(diào)制系統(tǒng)，局部麻醉藥直接阻斷脊神經(jīng)根傳入的疼痛信息，兩類藥混合使用時(shí)，同時(shí)阻斷了痛覺(jué)在脊髓的上行傳導(dǎo)通路以及神經(jīng)根，鎮(zhèn)痛效果更確切。

總之，舒芬太尼和嗎啡復(fù)合左旋布比卡因用于子宮肌瘤術(shù)后椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，都能提供滿意的鎮(zhèn)痛效果，其術(shù)后不良反應(yīng)，嗎啡組高于舒芬太尼組。

[1]洪 溪,Carli F,黃宇光,等.手術(shù)及鎮(zhèn)痛方式對(duì)腸道手術(shù)后功能恢復(fù)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2006,22（5）:334-336.

[2]Vertommen JD,Vandermeulen E,Aken H,et al.The effects of the addition of sufentanil to 0.125 Bupivacineoc the quality of analgesia during labor And on the incidence of instrumental deliveries[J].Anesthesiology,1997,74:809.

[3]Cheam Ews,Morgan M.Editiorial:the superionty of epidural opioids for postoperative analgesia-fact Fallacy[J].Anesthesia,1994,49:1019.

[4]Leysen JE,Gommeren W.(3H)sufentanil,asapefiorligand for muopiateo receptons:binding properties and regional distribution brainanand spinal cord[J].Eur pharmacol,1983,87:209-225.

[5]Hail RI,Murphy:The entluane Sparing effect of Sufentanil indog[J].Anesthesiology,1987,67:518.

[6]劉俊杰,趙 俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:316.

[7]Gottschalk A,Freitag M,Burmeister MA,et al.Patient-controlle dthoracic epidural infusion with ropivacaine 0.375%provides comparable pain relief as bupivacaine 0.125%plus sufentanil after major abdominal gynecologic[J].Reg Anesth Pain Med,2002,27:367-373.