肝功能衰竭并發(fā)癥的連續(xù)血液凈化治療

胡文祥 彭吉軍 符政遠 鄧 英 李勇忠

湖南省懷化市第一人民醫(yī)院感染病科（418000）

肝功能衰竭患者直接死亡原因往往是某些并發(fā)癥[1]。有報道稱，在肝功能衰竭患者中無并發(fā)癥者病死率為6.1%，有并發(fā)癥者病死率高達88%[2]，積極防治并發(fā)癥已成為提高肝功能衰竭救治成功率的重要措施。連續(xù)血液凈化（congtinuous blood purification，CBP）技術(shù)以其穩(wěn)定的血流動力學(xué)和溶質(zhì)清除率高等優(yōu)點，在肝功能衰竭的治療中能發(fā)揮傳統(tǒng)藥物治療所無法達到的效果。懷化市第一人民醫(yī)院感染病科開展連續(xù)靜-靜脈血液濾過（CVVH）、連續(xù)靜-靜脈血液透析（CVVHD）、連續(xù)靜-靜脈血液濾過透析（CVVHDF）等連續(xù)血液凈化技術(shù)治療肝功能衰竭患者，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2002年5月至2009年6月懷化市第一人民醫(yī)院收治的肝功能衰竭患者156例，男性123例，女性33例，年齡16～59歲，平均年齡（36.7±11.2）歲。符合中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會肝功能衰竭與人工肝學(xué)組和肝病學(xué)分會重型肝病與人工肝學(xué)組修訂的肝功能衰竭診療指南的標準，其中乙型肝炎98例、丙型肝炎26例、甲型肝炎11例、藥物性肝炎21例；急性13例、亞急性46例和慢性97例；并發(fā)肝性腦病65例（41.7%，Ⅰ期11例、Ⅱ期34例、Ⅲ期13例、Ⅳ期7例），肝腎綜合征45例（28.9%），嚴重感染（包括自發(fā)性腹膜炎、肺部感染、敗血癥等）125例（80.1%），水電解質(zhì)紊亂（包括低鈉血癥、低鉀或高鉀血癥、低氯及低鈣血癥等）94例（60.3%）。治療前血清總膽紅素（STB）（421.7±195.0）μmol/L，凝血酶原活動度（PTA）（27.1±11.4）%。

1.2 血液凈化方法

使用美國BM-25血漿置換凈化裝置及德國Accura床旁血濾機、中空纖維膜血漿分離器（P2S 0.5M2）、Baxter HF-1200/RenafloⅡ血濾器（5M3123）、5M 2735/血透器（CA-HP170）和一次性專用無菌血路管。首次血漿置換前行股靜脈穿刺，留置一針雙腔管，并保留至療程結(jié)束。血液凈化時，血流速度80～120mL/min，血漿分流速度20～40mL/min，治療時間平均3～4h，每次血漿置換量2600～3000mL，隔1日或隔2日1次。并發(fā)有肝性腦病、肝腎綜合征、嚴重感染、嚴重水電解質(zhì)紊亂者，加用CVVH或CVVHD或CVVHDF，每次治療8～12h。根椐病情 1～3d治療1次。 在血漿置換治療中常規(guī)應(yīng)用10%葡萄糖酸鈣、苯海拉明，酌情給予地塞米松預(yù)防過敏，反復(fù)監(jiān)測凝血酶原時間（PT），術(shù)后輸注白蛋白和抗生素。

1.3 檢測

采用ELISA法檢測內(nèi)毒素、白細胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF-α）（試劑盒由深圳晶美生物工程公司提供）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 療效

本組86例（55.1%）患者治愈或明顯好轉(zhuǎn)，余病例死亡或自動出院。

2.2 肝性腦病的治療

肝功能衰竭并發(fā)肝性腦病的患者在血漿置換的基礎(chǔ)上加用CVVH或CVVHDF，CVVH治療49例次，CVVHDF治療36例次，65例肝性腦病患者51例神志轉(zhuǎn)清或神經(jīng)精神癥狀減輕，總有效率78.5 %。

2.3 肝腎綜合征和（或）水、電解質(zhì)紊亂的治療

肝功能衰竭并發(fā)肝腎綜合征的患者和存在水電解質(zhì)紊亂的患者在血漿置換的基礎(chǔ)上加用CVVHD或CVVHDF治療，CVVHD治療40例次，CVVHDF治療34例次，45例并發(fā)肝腎綜合征治療后BUN、SCr均有不同程度的降低，13例痊愈，94例并發(fā)水電解質(zhì)紊亂治療后81例糾正，有效率86.2%。

2.4 嚴重感染的治療

在積極抗生素治療的同時，根據(jù)伴隨的其他并發(fā)癥確定CBP的方法，如并發(fā)的是肝性腦病則選用CVVH或CVVHDF，如并發(fā)的有肝腎綜合征及水電解質(zhì)紊亂則選用CVVHDF。125例在聯(lián)合治療下，105例嚴重感染得以較好控制，有效率84%，見表1。

2.5 CBP治療對患者血清尿素氮、肌酐、內(nèi)毒素、IL-6和腫瘤壞死因子水平的影響，見表2。

表2 CBP對尿素氮、血肌酐、內(nèi)毒素、IL-6和腫瘤壞死因子的影響

表1 聯(lián)合治療并發(fā)癥的療效 [例(%)]

3 討 論

CBP可對容量、小分子溶質(zhì)及代謝進行連續(xù)的控制，維持血流動力學(xué)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，現(xiàn)已不僅僅局限于替代腎臟功能的治療，在嚴重感染、創(chuàng)傷、中毒及多器官功能衰竭（MODS）等危重病癥救治中應(yīng)用廣泛[3]。

血漿置換（PE）雖能清除大部分膽紅素及內(nèi)毒素，但治療時間短，對血管通透性高、分布在血管外的中、小分子毒性物質(zhì)消除率低，有報道盡管已對那些肝功能衰竭肝性昏迷的患者積極地血漿置換治療，但患者仍可因肝性腦病死亡[4]，主要是血漿置換在清除對神經(jīng)系統(tǒng)有毒性作用的代謝產(chǎn)物（如中分子物質(zhì)）方面作用不大，而血液濾過的主要優(yōu)點就是對中分子物質(zhì)清除率高。葉衛(wèi)江等[5]報道PE+CVVH序貫治療中晚期慢性肝功能衰竭，肝性腦病患者意識轉(zhuǎn)清率50%，而單純血漿置換的患者肝性腦病意識轉(zhuǎn)清率僅18.2%，認為后續(xù)的血液濾過還可對PE引起的水鈉潴留、滲透壓及酸堿改變予以調(diào)整，大幅度降低PE的不良反應(yīng)。有報道PE+CVVH治療肝性腦病有效率達75%[6]，本文報道總有效率為78.5%。

有報道指出，血液透析治療肝腎綜合征（hepatorenal syndrome，HRS）大多數(shù)患者在治療期間死亡，并有嚴重不良反應(yīng)，HRS需要透析支持時，推薦使用連續(xù)的血液透析而不是間隙的方式[7]。CBP可最大限度地模擬腎臟對水和溶質(zhì)的清除模式，持續(xù)、大量、緩慢地清除機體內(nèi)過多的液體和溶質(zhì)，不會加重復(fù)雜腎衰患者原有的危險因素，在整個治療中CBP清除的尿毒癥毒素累積量明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的間隙血液透析[8]，因為短時的PE可使血漿膠體滲透壓銳減，可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫等嚴重并發(fā)癥，故對肝功能衰竭合并HRS時聯(lián)合CVVHD不僅可以改善腎功能，減輕尿毒癥，防治嚴重的并發(fā)癥如肺水腫、腦水腫，且可為治療原發(fā)病爭取了時間。肝功能衰竭并發(fā)HRS病死率一般達88～100%[2]，認為即使CBP治療其效果亦不盡人意。但Kaplan等認為既往文獻中報道的多是針對慢性終末期肝臟疾病的患者，而急性HRS或HRS早期患者的腎功能尚屬可逆的情況，實踐證明連續(xù)透析治療能取得滿意療效[7]，本組資料表明肝功能衰竭合并HRS時血漿置換聯(lián)合CVVHD能提高治療效果，尿素氮、血肌酐有明顯的下降，且有13例最終恢復(fù)，與早期積極干預(yù)處理有關(guān)。

CVVHDF是在CVVH的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，加上透析以彌補CVVH對氮質(zhì)清除不足的缺點，這樣不僅增加了對小分子物質(zhì)的清除率，還能有效地清除中、大分子物質(zhì)，溶質(zhì)清除率增加40%[2]，特別是能非選擇性地清除循環(huán)中大量可溶性炎性介質(zhì)，截斷炎性介質(zhì)的瀑布效應(yīng)，減輕炎性因子對臟器的損害，對遏制病情發(fā)展特別是對阻斷機體炎性反應(yīng)失控引發(fā)的多器官功能不全綜合征的發(fā)生發(fā)展有重大的臨床意義[9]。有報道將PE與血液濾過透析聯(lián)合治療肝功能衰竭，92.6%病例意識恢復(fù)，55.6%病例存活，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)[4]，林加豪等[10]亦報道采用此法治療后存活率達80.8%，目前國內(nèi)主張采用PE+CHDF序貫治療的方法，這不僅能減輕PE的不良反應(yīng)、增加水溶性溶質(zhì)的清除、減輕PE后24h的膽紅素反跳外，尚可改善肝性腦病、HRS和血流動力學(xué)，更適合合并多器官功能不全綜合征的重肝晚期患者的治療。本文對嚴重感染又合并肝性腦病或HRS的肝功能衰竭患者聯(lián)合CVVHDF治療，在抗生素的聯(lián)合治療下，感染控制率達84%。

總之，CBP治療肝功能衰竭并發(fā)癥，能提高肝性腦病的清醒率，有效糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，防治腦水腫、肺水腫，提高感染的控制率，降低HRS的病死率，提高肝功能衰竭的存活率。

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