經(jīng)左胸左頸部切口胃食管弧形外翻吻合治療食管癌的應(yīng)用研究現(xiàn)狀

王慶淮

（貴港市人民醫(yī)院胸心外科，廣西 貴港 537100）

食管癌是人類常見(jiàn)的惡性腫瘤，占消化系統(tǒng)惡性腫瘤死亡的第2位，我國(guó)是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，每年平均病死15萬(wàn)人[1]。手術(shù)治療仍是其最基本的方法。據(jù)資料證明在選擇不同切口手術(shù)，其術(shù)后并發(fā)癥有差異。本文就近年來(lái)國(guó)外經(jīng)左胸左頸部切除食管癌頸部吻合術(shù)，在治療食管癌的應(yīng)用選擇及國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用方面作一簡(jiǎn)要綜述。

1 食管臨床解剖

食管是一前后扁平的肌性管狀器官，是消化管各部中最狹窄的部分，長(zhǎng)約25 cm。食管可分為頸部、胸部和腹部：頸部長(zhǎng)約5 cm，胸部最長(zhǎng)，18-20 cm，腹部最短，僅1-2 cm。食管最重要的特點(diǎn)是有3處生理性狹窄：第一狹窄為食管的起始處，相當(dāng)于C6下緣水平，距中切牙約15 cm；第二狹窄為食管在左主支氣管的后方與其交叉處，相當(dāng)于T4-5之間水平，距中切牙25 cm；第三狹窄為食管通過(guò)膈的食管裂孔處，相當(dāng)于T10水平，距中切牙約40 cm。上述狹窄部是食管異物易滯留和食管癌的好發(fā)部位。食管壁較厚，約4 mm，具有消化管典型的4層結(jié)構(gòu)。正常食管黏膜濕潤(rùn)光滑，內(nèi)鏡觀察，色澤淺紅或淺黃，黏膜下血管隱約可見(jiàn)。黏膜下層含有許多較大的血管、神經(jīng)和淋巴管。

2 食管癌地理分布

食管癌地理分布廣泛，五大洲皆有食管癌的分布。世界范圍內(nèi)該病死亡率以中國(guó)最高。國(guó)內(nèi)資料表明：①華北三省交界的太行山區(qū)（河南林縣、河北磁縣、山西陽(yáng)城縣）；②四川的北部地區(qū)（鹽亭）；③蘇北地區(qū)（揚(yáng)中縣）；④鄂皖交界的大別山地區(qū)（演縣、麻城縣）；⑤閩和粵交界的地區(qū)（廣東汕頭、福建南安縣）；⑥新疆哈薩克族居住地區(qū)（托里縣）；⑦秦嶺東部山區(qū)（丹鳳縣、嵩縣），以上地區(qū)是明顯的食管癌高發(fā)區(qū)。

3 食管癌的病因?qū)W

食管癌的病因?qū)W與下面因素關(guān)系明顯密切：（1）飲食。亞硝胺，霉菌，微量元素缺乏，營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食燙食。（2）吸煙與飲酒。（3）與食管癌有關(guān)的疾病。食管炎、食管黏膜損傷、Plummer-Vinson綜合征、Barrett食管。食管癌的發(fā)病率存在地區(qū)城鄉(xiāng)、種族等差別，與遺傳、營(yíng)養(yǎng)、不良的飲食習(xí)慣等多種因素有關(guān)?？傊?，食管癌的發(fā)生是環(huán)境-遺傳-行為生活方式等多種因素長(zhǎng)期作用的綜合結(jié)果。

4 手術(shù)治療方式

食管癌是一種侵襲能力較強(qiáng)的惡性腫瘤，縱隔、腹腔及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，具有跳躍式發(fā)展。食管癌的臨床分期及病人狀態(tài)等受多種因素影響，其5年生存率較低，美國(guó)和歐洲等地區(qū)該病的5年生存率也僅為16%和10%。國(guó)內(nèi)外在治療方式上仍以“手術(shù)—化放療模式”治療，但總體治療效果均不理想。治療食管癌的手術(shù)方式多種多樣，如經(jīng)胸、腹、頸三切口食管次全切除手術(shù)；左胸食管癌切除、主動(dòng)脈弓下或弓上食管胃吻合手術(shù)；左胸食管癌切除、食管胃頸部吻合術(shù)；經(jīng)腹、頸部?jī)汕锌谑彻馨蚊摗⑹彻芪割i部吻合術(shù)；電視胸腔鏡輔助食管癌切除術(shù)等。以上手術(shù)方式各有利弊，目前無(wú)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法。如有人報(bào)道其采用左開(kāi)胸食管癌切除胃食管頸部吻合術(shù)3169例，取得了良好的效果，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.6%，手術(shù)死亡率為0.6%。近年研究認(rèn)識(shí)到，食管癌具有多起源性發(fā)生及黏膜下浸潤(rùn)擴(kuò)散的特點(diǎn)，中晚期食管癌向上擴(kuò)散的距離比向下大，向上浸潤(rùn)擴(kuò)散超過(guò)5 cm者并不少見(jiàn)，最長(zhǎng)可見(jiàn)10 cm，但向下浸潤(rùn)擴(kuò)散不超過(guò)5 cm[2]，按常規(guī)切除距癌上下緣5 cm的正常組織，殘留癌組織病例高達(dá)10%-20%。食管次全切除可最大限度的切除食管，盡量避免切緣癌殘瘤。為了實(shí)現(xiàn)對(duì)腫瘤的完全切除，切除的長(zhǎng)度至少應(yīng)在距癌瘤上、下5-8 cm。但多數(shù)學(xué)者[3-4]主張食管癌應(yīng)行全食管切除食管胃頸部吻合術(shù)。其原因是：食管黏膜在相同致癌因素的作用下，多個(gè)病灶同時(shí)或先后發(fā)生癌瘤即多中心起源； 食管癌癌細(xì)胞在食管黏膜下可以跳躍式的轉(zhuǎn)移。因而只有行頸部吻合才能不遺漏多灶性病變及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。胃經(jīng)食管床上提至左頸部，胃行經(jīng)的徑路短，頸部吻合口的張力低；吻合口瘺以及胃排空障礙的發(fā)生率低，胸胃由于有主動(dòng)脈弓的阻擋，胸胃擴(kuò)張小，對(duì)心肺激惹少，術(shù)后心肺并發(fā)癥發(fā)生率少；頸部切口表淺，暴露充分，吻合可靠，操作的時(shí)間較胸內(nèi)吻合明顯短。病灶切除徹底、切斷癌殘留陽(yáng)性率低、嚴(yán)重并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

1877年德國(guó)海德堡的外科醫(yī)生Czemy首先報(bào)道一例51歲女性患者頸段食管癌手術(shù)獲得成功，1938年Adams及Phemister報(bào)導(dǎo)了經(jīng)左胸切除食管癌胃食管吻合成功。國(guó)外經(jīng)左胸左頸部切口切除食管癌頸部胃食管吻合術(shù)技術(shù)于20世紀(jì)80年代得以廣泛應(yīng)用于臨床，歐、美等發(fā)達(dá)國(guó)家，每年都有國(guó)際間或地區(qū)的食管癌治療學(xué)術(shù)會(huì)議或技術(shù)培訓(xùn)班召開(kāi)，相關(guān)的學(xué)術(shù)論文、著作不斷發(fā)行。食管癌具有跳躍式發(fā)展，手術(shù)治療是首選，但是在手術(shù)方式、吻合方式的選擇等問(wèn)題存在分歧，這仍然是一個(gè)值得探討的問(wèn)題。左胸徑路剖胸適用于絕大多數(shù)胸段食管癌，頸部吻合術(shù)后反流性食管炎的發(fā)生率明顯低于胸內(nèi)吻合者。國(guó)內(nèi)多采用由Sweet[5]所開(kāi)創(chuàng)的左側(cè)開(kāi)胸。經(jīng)食管床弓上吻合更符合生理，較弓前路徑短，食管切線位置高，更符合腫瘤的質(zhì)量原則[6]。頸部吻合術(shù)后對(duì)肺功能影響較少，胸胃置于食管床，一方面可壓迫食管床起止血作用，可減少胸液量，縮短胸管放置時(shí)間；另一方面，也減少胸胃對(duì)肺壓迫作用，故術(shù)后患者胸部悶脹不適較少。避免在胸內(nèi)吻合，防止了食管癌術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥——胸內(nèi)吻合口瘺。由于吻合口位于頸部，即便發(fā)生吻合口瘺，只要每日更換敷料即可治愈，不會(huì)危及病人生命，胸段食管全切除解決了衛(wèi)星病灶或“跳躍性生長(zhǎng)”的問(wèn)題，同時(shí)還可行胸廓入口處淋巴結(jié)清掃術(shù)，進(jìn)一步提高五年生存率，胃經(jīng)食管床上提至頸部，主動(dòng)脈弓對(duì)胸腔胃形成一道有節(jié)制的“閘”樣作用，是良好的抗返流裝置，可改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量。王俊峰等[7]認(rèn)為本術(shù)式符合腫瘤根治原則，腫瘤切除徹底，殘端癌的發(fā)生率和死亡率低。無(wú)論采用何種手術(shù)方式，均應(yīng)以實(shí)現(xiàn)最低的圍手術(shù)期并發(fā)癥、降低腫瘤局部復(fù)發(fā)率、提高患者5年生存率及改善患者術(shù)后生活質(zhì)量為目標(biāo)。左胸入路可以良好暴露下縱隔、膈肌裂孔通道、上腹部的解剖結(jié)構(gòu)，理論上適合于中下段食管及食管胃結(jié)合部位腫瘤的切除。邵令方等[8]認(rèn)為食管癌不論大小、部位高低均應(yīng)行食管癌切除頸部吻合術(shù)。左胸、左頸兩切口食管癌切除不僅能夠徹底切除食管癌灶及潛在病灶，降低殘端癌發(fā)生率，還能同時(shí)處理其他合并癥；可有效地清除沿食管縱軸呈區(qū)域、雙向、連續(xù)或跳躍式轉(zhuǎn)移的頸、胸、腹淋巴結(jié)等。

研究表明，食管癌患者術(shù)后一系列癥候的發(fā)生因術(shù)式不同而有所差別，食管胃吻合部位很可能是一個(gè)關(guān)鍵性因素。食管癌切除后食管重建首選仍然是胃。經(jīng)左胸聯(lián)合左頸部切口切除食管癌，胃食管弧形切口外翻吻合術(shù)具有以下優(yōu)越性：①采用食管胃吻合，更符合生理狀態(tài)，單一胸腔切口完成手術(shù)，減少了組織損傷，縮短時(shí)間，減少感染機(jī)會(huì)；②胃食管弧形切口，外翻吻合，使食管胃體組織內(nèi)徑增大，術(shù)中應(yīng)用碘伏消毒，減少感染機(jī)率，使吻合口內(nèi)徑增寬，從而使引流液通暢，減少了液體在吻合口處停留的時(shí)間，使其細(xì)胞處于寬松環(huán)境，減少了胃食管疤痕形成，減少了吻合口狹窄、吻合口瘺發(fā)生傾向；③通過(guò)左膈肌切口比較易于游離解剖胃，清掃胃體及食管周圍淋巴結(jié)，左頸、胸部切口可以完成食管癌根治術(shù)，術(shù)中不需變換體位，明顯縮短手術(shù)時(shí)間，對(duì)患者的損傷比較輕，術(shù)后恢復(fù)快并可降低圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。胸、腹、頸三野淋巴結(jié)清掃是實(shí)現(xiàn)腫瘤局部控制的相對(duì)理想手術(shù)方式，但是該術(shù)式的潛在手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，致使其在國(guó)內(nèi)外始終未被廣泛采用。外科治療胸段食管癌采用胸內(nèi)食管切除、胃代食管頸部吻合術(shù)來(lái)完成，目的是為了使近端食管有足夠的切除長(zhǎng)度。因食管壁內(nèi)有豐富的淋巴毛細(xì)管，淋巴的引流主要沿縱行方向發(fā)展，食管上2/3的引流方向主要趨向上端，下1/3趨向下端引流，當(dāng)癌細(xì)胞浸潤(rùn)黏膜下層淋巴管后，可沿食管固有膜或黏膜下層淋巴結(jié)擴(kuò)散，有時(shí)癌灶可呈跳躍式播散，因此切除適當(dāng)長(zhǎng)度的食管是必要的[9]，盲目追求擴(kuò)大手術(shù)范圍治療，那么手術(shù)后造成比較高的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，對(duì)病人總的治療效果明顯受到影響。

我國(guó)盡管多年前就有食管癌手術(shù)治療，但圍手術(shù)期并發(fā)癥多。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)已有幾百家醫(yī)院采用了不同類型的手術(shù)方式治療，但其手術(shù)方式、操作技能、手術(shù)相關(guān)的基礎(chǔ)研究等因素仍顯然薄弱。這些因素的加強(qiáng)和提高改善，對(duì)手術(shù)實(shí)現(xiàn)最低的圍手術(shù)期并發(fā)癥、降低腫瘤局部復(fù)發(fā)率、提高患者5年生存率及改善患者術(shù)后生活質(zhì)量將起到根本性的推動(dòng)作用。在未來(lái)數(shù)年后經(jīng)過(guò)積極的探討，手術(shù)方式以及治療方法等的改進(jìn)，基礎(chǔ)研究技術(shù)相結(jié)合，食管癌外科手術(shù)治療將發(fā)揮更大作用，起到更大效果。對(duì)于胸內(nèi)吻合患者，有部分胸內(nèi)瘺等多種因素并非吻合口瘺，有時(shí)鑒別吻合口瘺和胸胃瘺有一定的困難，給治療帶來(lái)一定的影響，而頸部吻合更易早期發(fā)現(xiàn)胸胃瘺，有利于病情判斷和選擇治療方法。左胸徑路剖胸適用于絕大多數(shù)胸段食管癌及大部分賁門癌的治療。臨床研究發(fā)現(xiàn)，是否能夠提高食管上、中段癌手術(shù)切除率，并降低吻合瘺發(fā)生率和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，除了決定于不同病理分期和手術(shù)醫(yī)師的技能之外，手術(shù)徑路的選擇和爭(zhēng)取最佳手術(shù)野的顯露是手術(shù)成功的重要條件[10]。應(yīng)當(dāng)指出的是，合理的手術(shù)方式選擇應(yīng)建立在根治腫瘤、保證術(shù)后解剖生理功能和良好的生活質(zhì)量的基礎(chǔ)上，并降低術(shù)后并發(fā)癥及死亡病例。

5 手術(shù)并發(fā)癥

食管癌術(shù)后最常見(jiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥如下：（1）呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。頸部吻合術(shù)后對(duì)肺功能影響較少[11]。胸胃置于食管床，一方面可壓迫食管床起止血作用，可減少胸液量，縮短胸管放置時(shí)間；另一方面，也減少了胸胃對(duì)肺的壓迫作用，故術(shù)后患者胸部悶脹不適較少。食管胃頸部吻合可降低圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[12]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，其術(shù)后單純性膿腫發(fā)生率與手術(shù)方式有關(guān)，胸腔內(nèi)吻合的發(fā)生率最高，可達(dá)12%，而頸部吻合僅3%左右。Mckeown食管切除術(shù)后出現(xiàn)的較高的并發(fā)癥而備受爭(zhēng)議，尤其是肺部并發(fā)癥多[13]。（2）吻合口瘺。吻合口瘺一直是食管癌外科圍手術(shù)期死亡原因的第一位。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道食管癌手術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率在0.5%-10%之間。食管癌術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥如吻合口瘺、膿胸可危及病人的生命，而頸部吻合口瘺漏出物很難沿食管床進(jìn)入胸腔，此術(shù)式降低了胸內(nèi)吻合口瘺帶來(lái)的嚴(yán)重并發(fā)癥，不會(huì)污染縱隔、胸腔，且處理方便，絕大多數(shù)可在短期內(nèi)治愈[14]。頸部吻合口瘺病死率明顯低于胸內(nèi)吻合，吻合口瘺及感染常局限于頸部，易于處理，避免了胸內(nèi)吻合口瘺引起的縱膈炎，有效降低了病死率[15]。（3）吻合口狹窄。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后出現(xiàn)吻合口狹窄達(dá)0.5%-5.9%，出現(xiàn)吻合口瘺發(fā)生率達(dá)0.5%-10%，并且其死亡率高達(dá)50%。食管癌三野淋巴結(jié)清掃術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率約80%，其中喉返神經(jīng)損傷、吻合瘺、肺部并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于其他型清掃。

腫瘤呈浸潤(rùn)型生長(zhǎng)者腫瘤分化程度較差，更容易發(fā)生局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[16]。影響食管癌外科療效的因素除了臨床病理分期外，還有食管切除的長(zhǎng)度及淋巴結(jié)的清掃范圍[15，17]。食管癌淋巴結(jié)清掃的范圍目前在國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)[18]。近20年資料證明，三野淋巴結(jié)清掃的手術(shù)死亡率有所下降，但這一手術(shù)方式需要更多時(shí)間，創(chuàng)傷更大，出血多，更容易發(fā)生喉返神經(jīng)損傷的可能，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥多，術(shù)后生活質(zhì)量、生存期有明顯影響。手術(shù)中仍有一些難以克服的缺陷，如術(shù)野小操作的靈活性、腫瘤轉(zhuǎn)移等。隨著新技術(shù)的開(kāi)發(fā)與創(chuàng)新，更適合于食管癌手術(shù)的手術(shù)方式將不斷涌現(xiàn)，其應(yīng)用領(lǐng)域會(huì)不斷擴(kuò)大，手術(shù)技能也會(huì)更加改善，治療質(zhì)量將不斷提高。影響食管癌術(shù)后效果的主要因素：①病理分期；②腫瘤切除的徹底性；③腫瘤的浸潤(rùn)程度；④淋巴轉(zhuǎn)移；⑤手術(shù)方式；⑥手術(shù)者技術(shù)水平；⑦病人的基因；⑧能否進(jìn)行規(guī)范化治療。所以準(zhǔn)確的術(shù)前分期和規(guī)范化、個(gè)體化的治療是至關(guān)重要的。食管癌本身是一個(gè)全身性疾病，惡性腫瘤的治療過(guò)程是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，但從目前食管癌治療技術(shù)的發(fā)展來(lái)看，腫瘤治療技術(shù)發(fā)揮的空間還有很大，想獲得好的治療，隨著經(jīng)驗(yàn)的不斷積累、認(rèn)識(shí)、繼續(xù)更新深化，手術(shù)方式、食管胃吻合方式必定將會(huì)在未來(lái)治療食管癌外科中發(fā)揮更大的作用。本術(shù)式較三切口食管癌切除術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中無(wú)需改變體位即可完成手術(shù)操作；胃經(jīng)食管床上提至頸部，其徑路最短，更符合生理解剖，同時(shí)胸腔胃在食管床內(nèi)明顯減輕了其對(duì)心肺的激惹；頸部行食管胃吻合因切口表淺、暴露充分、操作方便、合口效果較好；嚴(yán)重并發(fā)癥少。頸、胸兩切口食管癌切除術(shù)較頸、胸、腹三切口食管癌切除術(shù)的不足之處是不能有效的清除頸、胸交界處以及主動(dòng)脈弓后、弓上食管旁的淋巴結(jié)。而吻合口下方胃壁與頸深筋膜固定[14]可以最大限度減少吻合口張力，并能促使組織早期粘連，一旦出現(xiàn)瘺時(shí)也能使感染灶局限于頸部，有效防止內(nèi)瘺發(fā)生，也是發(fā)生瘺時(shí)能夠保守治愈的關(guān)鍵。采用弧形切斷食管，使食管斷端成唇狀，增加了食管斷端的周邊長(zhǎng)度，一般能增加1.4-1.8 cm，愈合后吻合口瘢痕攣縮幅度小。胸內(nèi)吻合者的部分胃竇仍然位于具有正壓的腹腔，使胸胃腔內(nèi)存在一跨胸腹兩腔的壓力階差，此壓力差是促使胃食管返流的主要因素[19]。

總之，影響食管癌預(yù)后的因素比較多，要根據(jù)患者的具體情況，手術(shù)結(jié)合放化療及分子靶向治療等手段，個(gè)體化的綜合治療，才有可能改善食管癌患者的預(yù)后。在目前眾多手術(shù)方式治療中，我們?cè)O(shè)計(jì)研究經(jīng)左胸聯(lián)合左頸部切口切除食管癌，胃食管弧形切口外翻吻合術(shù)（我們?cè)?07例食管癌選擇不同手術(shù)方式治療中充分證明了本手術(shù)方式手術(shù)治療療效及愈后有良好的結(jié)果）具有一定的創(chuàng)新性。本術(shù)式在確保治療效果的前提下，腫瘤切除徹底，符合腫瘤根治原則，殘留癌的發(fā)生率及手術(shù)死亡率均低。手術(shù)時(shí)間短，具有創(chuàng)傷小、出血少、醫(yī)療費(fèi)用少、住院時(shí)間短、手術(shù)操作簡(jiǎn)單實(shí)用等優(yōu)點(diǎn)，安全可靠、術(shù)后死亡率低、術(shù)后恢復(fù)快，可明顯降低圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，手術(shù)切除率高并能充分進(jìn)行腫瘤病灶切除及區(qū)域淋巴結(jié)清掃，有利于提高生存率及生活質(zhì)量。其療效肯定，是臨床手術(shù)治療的一種安全有效、符合微創(chuàng)手術(shù)的一種手術(shù)方式。

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