循證護(hù)理在預(yù)防腸造口并發(fā)癥中的應(yīng)用

王桂新 袁春華 那結(jié)

循證護(hù)理(Evidence based nursing EBN)又稱實(shí)證護(hù)理，是護(hù)理人員在制定護(hù)理計(jì)劃過(guò)程中，將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)，患者需求相結(jié)合，提出問(wèn)題，獲取實(shí)證運(yùn)用實(shí)證對(duì)患者實(shí)施最佳的護(hù)理［1］。循證護(hù)理的護(hù)理模式包括個(gè)各連續(xù)的過(guò)程;確定問(wèn)題，收集證據(jù)，證據(jù)評(píng)價(jià)，臨床應(yīng)用，應(yīng)用結(jié)果評(píng)價(jià)［2］。直腸癌是乙狀結(jié)腸-直腸交界處至齒狀線直間的癌，是消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤，占消化道的第二位［3］，行腹會(huì)陰直腸癌根治(Miles術(shù))是腹部外科比較大的手術(shù)，做好術(shù)后護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，是直腸癌患者行腸造口術(shù)后早期康復(fù)的關(guān)鍵。為了探討應(yīng)用循證護(hù)理模式預(yù)防腸造口術(shù)后并發(fā)癥，我科于2007年12月至2009年12月，對(duì)在我院實(shí)施直腸癌根治術(shù)行腸造口的260例患者于術(shù)后應(yīng)用了循證護(hù)理方法，取得了良好的效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

一般資料260例患者，男138例，女122例年齡21～88歲，平均為54歲，主要癥狀是排便帶血或膿血便，病理回報(bào)均是直腸癌。

2 循證方法

2.1 確定問(wèn)題 Miles手術(shù)是治療低位直腸癌傳統(tǒng)的手術(shù)方式。此類患者術(shù)前常出現(xiàn)排便不適，排便次數(shù)增加，便不盡感，排便帶血，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)便血量少，下腹隱痛，糞便變細(xì)變形［4］營(yíng)養(yǎng)不良等情況，全身狀況較差，故術(shù)后易引起復(fù)雜的病理生理改變，出現(xiàn)多種嚴(yán)重的并發(fā)癥。所以直腸癌患者行結(jié)腸造口術(shù)的主要護(hù)理目標(biāo)是減少各種手術(shù)后的并發(fā)癥的發(fā)生。通過(guò)對(duì)260例行結(jié)腸造口術(shù)的直腸癌患者具體情況分析，我們確定需要循證的護(hù)理問(wèn)題為:腸造口滲血、腸造口水腫、腸造口壞死、腸造口脫重、腸造口回縮、腸造口狹窄、腸造口黏膜分離、腸造口周圍皮炎。

2.2 收集證據(jù)

2.2.1 腸造口滲血 是造口術(shù)后早期并發(fā)癥，其主要原因是腸造口黏膜與皮膚連接處的毛細(xì)血管及小靜脈出血，腸黏膜小動(dòng)脈結(jié)扎不牢固，止血不徹底而引起的出血。常發(fā)生在術(shù)后72 h之內(nèi)。少量滲血可自行停止。

2.2.2 腸造口水腫 由于靜脈回流障礙所至，發(fā)生在術(shù)后48～72 h。若不及時(shí)處理會(huì)造成造口感染。引起排便困難，易發(fā)生在手術(shù)后2～5 d。

2.2.3 腸造口壞死 為早期的嚴(yán)重并發(fā)癥，由于腸管張力大系膜血管牽拉過(guò)緊或扭曲損傷所致，或造口孔太小或縫合過(guò)緊影響腸壁血液循環(huán)。易發(fā)生在術(shù)后24～48 h之內(nèi)。壞死原因缺血所致。

2.2.4 腸造口脫垂 造口脫垂主要原因是造口過(guò)大，腹壓增高引起。

2.2.5 腸造口回縮 造口回縮或內(nèi)陷使造口低于皮膚表面，嚴(yán)重的回縮可導(dǎo)致腸段回縮腹腔內(nèi)，其原因是手術(shù)腸段分離不充分，殘端與腹堅(jiān)固定欠佳，腸段拉出不夠，傷口感染所致。

2.2.6 腸造口狹窄 由于腹堅(jiān)孔大小過(guò)緊或外置腸管漿膜層受糞便刺激產(chǎn)生炎癥，肉芽組織增生產(chǎn)生瘢痕引起

2.2.7 腸造口黏膜與皮膚分離 原因可以是皮膚的開口相對(duì)于腸端而言過(guò)大，或者是存在一些不利于傷口愈合因素，如營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期使用激素、感染、糖尿病、腹部放療、還有諸如腹壓過(guò)高、腸造口開口端黏膜壞死、造口黏膜縫線脫落等［5］。

2.2.8 腸造口周圍炎 最容易發(fā)生的并發(fā)癥，主要原因是大便稀，排便無(wú)規(guī)律，造口周圍皮膚刺激引起。

3 證據(jù)分析

上述理論證據(jù)已被普遍認(rèn)同。通過(guò)查詢系統(tǒng)，尋找結(jié)腸造口術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理方面的文獻(xiàn)，對(duì)資料的實(shí)用性進(jìn)行分析，嘗試運(yùn)用循環(huán)護(hù)理的模式，進(jìn)行臨床小范圍的護(hù)理。實(shí)踐中，細(xì)心觀察其結(jié)果。然后詢問(wèn)責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)師、專家意見(jiàn)評(píng)價(jià)，得出上述證據(jù)為真實(shí)可靠的最佳證據(jù)，并將所獲得的證據(jù)和護(hù)理專業(yè)技能，臨床經(jīng)驗(yàn)及患者的需求相結(jié)合，制定并實(shí)施護(hù)理計(jì)劃。

4 臨床應(yīng)用

4.1 預(yù)防腸造口滲血 術(shù)后24 h內(nèi)密切觀察生命體征變化，注意腹部切口有無(wú)疼痛，有無(wú)腹脹，術(shù)后72 h腸道功能恢復(fù)，人工肛門開放后，為保護(hù)人造肛門周圍皮膚清潔，可直接使用造口袋，如發(fā)現(xiàn)造口滲血，用棉球或紙巾清輕壓造口數(shù)分鐘后即可止血，必要時(shí)用1:1000腎上腺素浸潤(rùn)的藥棉球濕敷在造口的腸管上，可達(dá)到很好的止血效果。清潔造口時(shí)水溫在30℃～40℃避免用力刺激造口。

4.2 預(yù)防腸造口水腫 排便后保持造口周圍皮膚清潔、干燥，如有水腫，用10%的高滲鹽水或硫酸鎂濕敷每日2～3次即可消除水腫。

4.3 預(yù)防腸造口壞死 術(shù)后需密切觀察造口血暈情況，輕度壞死用生理鹽水沖洗，理療2次/d，30 min/次，嚴(yán)重時(shí)可行急診手術(shù)，切除腸段重做造口。

4.4 預(yù)防腸造口脫垂 可用彈力繃帶，輕度加壓防止膨出或或脫垂，應(yīng)適當(dāng)掌握活動(dòng)度，避免咳嗽、便秘等增加腹壓。

4.5 預(yù)防腸造口回縮 造口換藥時(shí)，用一次性造口袋后再用彈力繃帶(或腰帶)避開造口處稍加壓，系緊腰帶，這樣可有效預(yù)防造口的回縮。

4.6 預(yù)防腸造口狹窄 為了預(yù)防狹窄的發(fā)生，應(yīng)定期手?jǐn)U造口，術(shù)后1～2周，開始指導(dǎo)患者及家屬用食指戴指套后，涂以石蠟油徐徐插入造口，每周兩次，10 min/次。如已發(fā)生狹窄的患者，應(yīng)每天擴(kuò)造口，先從小指開始，一般每日2～3次，逐漸改用食指、中指，堅(jiān)持3～6個(gè)月。

4.7 預(yù)防腸造口黏膜與皮膚分離 選用3M薄膜貼，作為外層敷料，固定藻酸鹽，該敷料具有防水作用，可有效防止腹水浸濕造口袋底盤和糞便污染;防漏膏可以填充不平整的部位，使造口袋黏貼牢固，用于腸造口周邊，可起到額外保護(hù)作用［6］。

4.8 預(yù)防腸造口周圍炎 每次排便后及時(shí)用清水或鹽水棉球洗凈造口周圍皮膚待干后涂皮膚保護(hù)膜;對(duì)皮膚發(fā)紅或已破潰在局部涂潰瘍粉，待粉劑被吸收后涂皮膚保護(hù)膜，佩戴造口袋。

5 應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

腸造口患者是一個(gè)特殊的人群，造口對(duì)患者的心理、生理，社會(huì)等方面均產(chǎn)生深刻的影響，因而造口的護(hù)理尤為重要［7］。我們對(duì)260例結(jié)腸造口術(shù)后患者應(yīng)用循證護(hù)理的模式進(jìn)行護(hù)理，根據(jù)循證護(hù)理的三個(gè)要素，即將科學(xué)理論與臨床經(jīng)驗(yàn)與患者的要求相結(jié)合，廣泛的查詢資料，尋找最新、最實(shí)用的研究依據(jù)，制定有效的護(hù)理措施，提高了護(hù)理質(zhì)量。

［1］李勤，田迎春，劉淑香.循證理念在乙型肝炎職業(yè)防護(hù)調(diào)查中的應(yīng)用.護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22(17):1563-1564.

［2］胡建敏，張利然.循證護(hù)理-護(hù)理實(shí)踐理念.河北職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，20(2).

［3］劉銅軍，李博，于慧秋，譚毓全.結(jié)腸肛門疾病外科治療進(jìn)展.吉林醫(yī)學(xué)，2007，28(1):57.

［4］李兆亭.直腸肛管疾病.外科學(xué)人民衛(wèi)生出版社:503-506.

［5］陳錦.腸造口患者恢復(fù)其并發(fā)癥的處理.實(shí)用護(hù)理雜志，2002，18(10):24-25.

［6］胡宏鴦，林愛(ài)媛，馮金娥.一例回腸造口嚴(yán)重貼膜皮膚分離患者的護(hù)理.中華護(hù)理雜志，2006，41(10):892-893.

［7］胡愛(ài)玲，張美芳.腸造口護(hù)理進(jìn)展.中華護(hù)理雜志，2005，40(5):450.