肺泡灌洗術治療的護理

張芬 吳令波

支氣管肺泡灌洗(BAL)是以纖支鏡嵌入到肺段或亞段支氣管水平，反復以無菌生理鹽水灌洗、回收的一項技術，對其回收液(BALF)進行細胞學、生化學、酶學和免疫學等一系列檢測和分析，是作為研究肺部疾病的病因、發(fā)病機制、診斷、評價療效和判斷預后的一項手段，是纖支鏡應用的重要發(fā)展［1］。依灌洗范圍和應用的不同，將BAL方法分為兩種:全肺灌洗和肺段或亞段灌洗。我科2009年1月至12月對152例患者行BLA治療，由于護理得當，均取得了滿意的治療效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 152例中，男110例、女42例，年齡最小12歲，最大85歲，平均43.3歲?；颊呔诮?月余活動后明顯憋氣，指測血氧飽和度(SpO2)60% ～90%，胸部X線攝片示不同程度的雙肺彌漫性病變。

1.2 灌洗方法:

1.2.1 全肺灌洗 主要用于肺泡蛋白沉著癥、嚴重哮喘發(fā)作、肺塵埃沉著癥、肺泡微石癥的治療。以肺泡蛋白沉著癥為例簡要說明其操作過程。在手術室全麻下進行為宜，先經纖支鏡引導下行雙腔氣管插管，雙腔氣囊充氣，予灌洗肺的對側肺行通氣，確定兩側肺分隔滿意后，予100%純氧(至少20 min)，以清除灌洗側肺內的氮氣;將無菌生理鹽水(36℃ ～37℃)以300～400ml/min的速度快速灌入肺內，保留5 min后，將灌入肺內液體通過負壓裝置吸入5000～10000ml的量筒中。根據(jù)患者的呼吸、循環(huán)穩(wěn)定情況可重復進行灌洗，直至流出液清澈為止。灌洗總量一般為10000～40000ml。1周后用同樣方法行另側肺灌洗治療［2］。

1.2.2 肺段灌洗 主要用于彌漫性間質性肺炎-肺纖維化、石棉沉著病、結節(jié)病、彌漫性肺泡癌和卡氏肺囊蟲肺炎的診斷和療效的判定，探討彌漫性肺間質纖維化的發(fā)病機制。當支氣管肺感染嚴重，尤其是支氣管結構異常，如支氣管擴張癥、肺囊腫、變性纖維化等癥繼發(fā)感染時，引流不暢、周身用藥難以奏效，可通過BAL反復灌洗、注藥進行治療。

術前準備用藥和麻醉同纖支鏡檢。在常規(guī)纖支鏡檢查氣道后，于活檢和刷檢前進行BAL。嵌入后，經纖支鏡活檢孔注入2%利多卡因，做灌洗肺段的局部麻醉，從活檢孔快速注入37℃ 滅菌生理鹽水100ml后，在6.7～13.3 kPa(80～100 mm Hg)負壓下吸引回收液送檢。要求回收液＞40%，其中紅細胞＜10%、上皮細胞＜3%，認為是合格標本?；厥找撼煞郑?］。

1.3 結果 其中1例患者接受全肺泡灌洗治療2次。其中151例患者接受肺段灌洗治療155次。灌洗治療后患者平均動脈氧分壓升高，胸部X線攝片示病變顯著好轉，其中13例術后出現(xiàn)短暫發(fā)熱(體溫38℃ ～38.5℃)，囑患者多飲水，12 h后復測體溫正常;17例輕度肺水腫，給予利尿、平喘治療后好轉。未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或死亡。

2 護理

2.1 心理護理 全麻下全肺泡灌洗術在手術室進行，由于該灌洗術為新技術，患者擔心麻醉意外及術后可能出現(xiàn)并發(fā)癥，不可避免地出現(xiàn)緊張心理。術前耐心向患者做好解釋工作，告知該灌洗術是由經驗豐富的醫(yī)師和術后醫(yī)護組操作，一般可確保術中、術后的安全;講解灌洗術的過程及其效果，以減輕患者的緊張情緒，樂意接受治療。

2.2 術前準備為 術前完善各項檢查，包括胸部X線、胸部CT、肺功能、血氣分析、心電圖、肝腎功能及血常規(guī)等。術前訓練，術前指導患者進行有效咳嗽(手壓下胸腹部，深吸氣后用力自肺的深部咳出)和呼吸操鍛煉(縮唇呼吸及腹式呼吸鍛煉)，以利于灌洗后肺功能的恢復和肺部分泌物的排出。防止全麻后出現(xiàn)消化道癥狀。預防感染，如有感染情況，術前要用抗生素，待感染控制后方可進行灌洗術。術前腸道準備術前12 h囑患者禁食、禁水，以防術中發(fā)生嘔吐及誤吸。術前30 min遵醫(yī)囑使用阿托品、苯巴比妥。備滅菌0.9%氯化鈉10000～15000ml;滅菌Y型管，選擇合適的雙腔氣管插管，檢查恒溫箱是否良好，備好呼吸機及吸痰物品。

2.3 術中護理患者進入手術室后向其解釋注意事項以取得合作。取下患者的假牙，協(xié)助其取側臥位，為確保非灌洗側肺的充分通氣，以灌洗側肺向下;用可調約束帶對患者加以約束，用沙袋墊于背部，予患者充足的氧供，維持其基本生理需要，預防肺泡灌洗中缺氧。為減少術中操作，確保按時將液體灌入肺內。灌洗液選擇大包裝(1000～2000ml/袋)為宜，并加溫(37℃)與體溫接近，以減少對機體的刺激。協(xié)助麻醉師行氣管插管;將患者去枕平臥，頭后仰，待插入雙腔氣管插管，聽診兩肺呼吸音，以保證導管位置適當;兩肺分隔滿意后，行氣囊充氣，充氣的程度以指壓氣囊不塌陷為宜，壓力＜20 mm Hg，以防止氣管插管脫出。術中定時(每30 min)檢查氣管插管的位置，防止灌洗液溢流至正在通氣的肺中，同時應嚴格檢查氣囊的壓力，以防氣囊漏氣。關閉灌洗側肺行單肺通氣2 min，待患者生命體征平穩(wěn)方可灌洗。灌洗前檢查負壓吸引及引流瓶裝置，即將0.9%氯化鈉通過輸液管道與氣管插管的灌洗側連接，灌洗量為1000ml左右，10 min灌入，以后每5 min快速灌入1500～2000ml，在體內保留5 min的同時予灌側肺拍背或用電子震蕩儀行肺部震蕩，以達到充分的灌洗。以300～400ml/min快速灌注大量液體時，密切觀察患者生命體征變化，防止發(fā)生氣壓傷及其他并發(fā)癥，如胸膜積液、液氣胸、肺氣腫及低體溫［4］。灌洗完畢，開放管道，通過重力作用液體可自肺內流出，流出的典型灌注液為乳白色或混濁液，灌洗的過程可重復進行直到流出液變清澈為止。嚴格記錄灌洗液出、入量，如出現(xiàn)出入量差＞1000ml，應立即停止灌洗，調節(jié)負壓吸引，快速吸出肺內液體。本組患者出、入量差均＜800ml，通過更換體位，適當利尿治療，術后立即拔管，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

2.4 術后護理術后需要引出肺內殘余液，患者予純氧通氣。預防肺水腫，肺組織經過大容量肺泡灌洗后會造成肺泡輕度的損傷，加上灌洗出入液量的不平衡容易導致肺水腫的發(fā)生，因此術后給予換單管繼續(xù)行呼吸機機械通氣并遵醫(yī)囑使用利尿劑。預防感染，術后機械通氣時間不宜過長以減少因上機而增加感染機會，本組患者于術后2～6 h停用呼吸機及拔除氣管插管;拔管后予協(xié)助拍背，鼓勵患者深呼吸及指導有效咳嗽以促進肺內殘余液體及分泌物的排出;術后盡早拔除尿管，本組患者術后4～6 h拔除尿管可自行排尿;保持室內空氣清新，因監(jiān)護室有層流裝置及空氣清新機，所以患者返房后予常規(guī)住重癥監(jiān)護室;遵醫(yī)囑使用抗生素。病情觀察，術后給予心電監(jiān)護，嚴密觀察生命體征、血氧及動脈血氣分析等變化。

2.5 健康指導注意防寒保暖，預防感冒，積極參與力所能及的身體鍛煉以增強體質，避免到人多的公共場所，保持室內空氣清新，飲食均衡，作息規(guī)律。因多數(shù)患者經單次全肺灌洗治療后，療效可持續(xù);部分患者因病情反復需重復灌洗，再次灌洗仍然有效［3］，因此應告知患者如出現(xiàn)胸悶、氣促、咳嗽及咯血等情況應立即就醫(yī)并定期復查胸片情況以及時發(fā)現(xiàn)，避免延誤及加重病情。

總結152例肺泡灌洗治療的氣道管理經驗，認為術前嚴格的氣道準備、患者呼吸功能及血氣指標的全面評價、術中保持呼吸道通暢、有效的體位安置及呼吸循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護、恒定的灌洗液溫度、術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的預防和觀察、指導患者呼吸功能的鍛煉是該治療獲得滿意療效的關鍵［5］。

［1］張力，毛懿，徐凌.肺泡蛋白沉積癥的病因和臨床診治的進展.實用醫(yī)學雜志，2002，18(3):56.

［2］Kariman K，Kylsra J A，Spock A.Pulmonary alveolar proteinosis clinical experience in 23 patients for 15 years.Lung，1984，162(31):223.

［3］李寧，代華平，劉羽翔，等.肺泡蛋白沉積癥四例臨床分析并文獻復習.中國全科醫(yī)學，2007，10(7):575-577.

［4］李光裕，李欣.肺泡蛋白沉積癥的研究進展.實用醫(yī)學雜志，1995，11(11):750.

［5］Paschen C，Reiter K，Stemze F，et al.Therapeutic lung lavages in children and adults.Respir Res，2005，6:138-140.