廖世煌教授治療甲亢突眼經(jīng)驗點滴

許曉虹

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405

甲亢相當(dāng)于祖國醫(yī)學(xué)中的“癭病”，其病機為氣滯痰凝血瘀壅結(jié)頸前。突眼是甲亢重要的臨床表現(xiàn)，患者常自訴眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、復(fù)試、斜視、視力下降、眼瞼腫脹、結(jié)膜充血水腫，眼球活動受限，嚴(yán)重者眼球固定，眼瞼閉合不全、角膜外露而發(fā)生角膜潰瘍、全眼炎，甚至失明。臨床實踐證明，突眼可與甲亢同時發(fā)生，也可在甲亢被控制后數(shù)月、數(shù)年之久后出現(xiàn)，或甲亢的癥狀經(jīng)治緩解，而甲亢突眼加重或經(jīng)久不消。廖世煌教授提出，突眼的治療當(dāng)分期辨治，分為甲亢突眼和甲亢后突眼兩型。

1 甲亢突眼

肝氣郁結(jié)，往往易化風(fēng)化火，引得肝經(jīng)風(fēng)、火上逆，夾痰夾瘀上壅肝竅而形成突眼；或因風(fēng)邪外襲，風(fēng)熱上擾空竅，則致郁火痰瘀，凝結(jié)于眼而見畏光流淚，面紅目赤，目瞳炯炯有神，如怒視之狀，若廟塑兇神之目，或見眼瞼腫脹、下垂，上瞼后縮，眼瞼閉合不全。此時之突眼往往在甲亢初期發(fā)生，實驗室檢查甲狀腺功能亢進。病位在肝。病性偏實。肝經(jīng)風(fēng)火、痰、瘀為主要病理因素，治療以祛邪為主，疏肝清火，化痰祛瘀以明目。重在控制甲亢，往往隨著甲亢的控制，突眼亦逐步得到恢復(fù)。處方小柴胡湯、四逆散加減。

驗案一：馮某某，女，29歲。因“頸部腫大，眼球突出2月”來診。診見：雙側(cè)眼球突出，目赤腫痛，形體消瘦，煩躁易怒，心悸，手顫，多汗煩熱，口苦，多食，失眠，舌紅、苔黃，脈弦數(shù)。查甲狀腺功能：T3、T4、FT3、FT4均明顯升高，TSH 下降。測突眼度：左眼21mm，右眼20mm。診為氣癭（肝火夾痰），甲亢突眼。治予疏肝清火，涼血化痰明目法。處方：小柴胡湯、四逆散加減：柴胡、知母各12g，黃芩、生地、丹皮、白蒺藜、夏枯草各15g，太子參、石膏、車前子各30g，白芍、酸棗仁各20g，每日1劑，水煎2次分服，共治療2月。測甲狀腺功能正常；突眼度下降，左眼16mm，右眼15mm。乃繼續(xù)服藥鞏固。

2 甲亢后突眼

若病久不愈，肝郁必橫逆犯脾，脾虛生痰助濕；且化火日久，耗動肝腎之陰，終致肝腎陰虛，目睛失養(yǎng)，或陰虛火旺，虛火上炎；陰虧既久，漸損及陽，陰陽兩虛，而見目突、復(fù)視、視物不清，甚則失明。此時的甲亢多已經(jīng)得到控制，實驗室檢查甲狀腺功能正常。病位主要在肝脾腎，病性為本虛標(biāo)實，虛實夾雜。本虛為脾虛、肝腎陰虛，標(biāo)實為痰凝、血瘀，治療宜攻補兼施，扶正為主，滋養(yǎng)肝腎，健脾益氣，兼化痰祛瘀以明目。處方杞菊地黃丸合四君子湯加減。

驗案二：秦某，男，52歲。2007年7月28日初診?；颊哂屑谞钕俟δ芸哼M病3年。服他巴唑后，TT3、TT4、FT3、FT4、TSH均在正常范圍，1年多前出現(xiàn)突眼，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，突眼度：左眼17.8MM，右眼17.4MM。經(jīng)服西藥強的松及左旋甲狀腺素等治療8個月，效果欠佳?？淘\，雙眼前突，結(jié)膜鞏膜均見充血，怕光，易流淚，眼瞼浮腫，伴頭暈，眼花，不能久視，耳鳴腰酸，體倦乏力，大便溏1日2次，食欲欠佳，舌邊尖紅苔白膩，脈弦細(xì)數(shù)，右細(xì)滑。診斷：氣癭（肝腎陰虛，脾虛濕阻），甲亢后突眼。治療：滋肝腎，健脾利濕。處方：杞菊地黃丸合四君子湯加減：枸杞子15g、杭菊花15g、生地15g、白芍15g、山萸肉15g、茯苓30g、白術(shù)12g、砂仁（后下）6g、薏苡仁30g、太子參30g、山藥30g、茺蔚子20g、青葙子15g、白蒺藜15g，上7劑，每日1劑，水煎2次分服。

8月4日二診，藥后頭暈眼花腰酸大減，大便不溏一日1行，體倦乏力減輕，仍眼睛發(fā)紅，眼瞼浮腫，怕光，易流淚，舌紅苔白，肝腎陰虛火旺兼感風(fēng)邪，上方去白術(shù)、薏苡仁、山藥加丹皮15g、谷精子12g、車前子20g、紅花10g。14劑，煎服法如前。

10月18日三診，上述諸癥均大減。效不更方，守方服3個月，期間遇便溏去生地加白術(shù)；睡眠欠佳，去丹皮加丹參、夜交藤；短氣乏力去車前子、紅花加太子參或黃芪。

2008年1月16日四診。自述一周前又到當(dāng)?shù)卦t(yī)院檢查突眼度，左眼16.3MM，右眼15.6MM。較前大有進步，其余諸癥基本緩解，眼已不紅不充血，無流淚，眼瞼浮腫已消。守杞菊地黃丸加白術(shù)15g，車前子30g，青葙子15g，茺蔚子20g，谷精子12g。再服3個月后查各項指標(biāo)正常，諸癥緩解，停藥觀察一年半隨訪無復(fù)發(fā)。

3 總結(jié)

廖老善用中醫(yī)的五輪學(xué)說來辨證論治突眼。肝開竅于目，角膜瞳孔分屬肝腎所主，脾主四肢主眼瞼及其周圍軟組織。故眼瞼浮腫，可以脾經(jīng)論治，考慮結(jié)膜充血以肺經(jīng)論治。廖老巧妙應(yīng)用眼睛的特定用藥，如自擬的五子飲對眼睛疾患很有療效，包括決明子、青葙子、茺蔚子、谷精子、枸杞子、白蒺藜等。同時常考慮祛風(fēng)藥的使用。廖老認(rèn)為祛風(fēng)藥在突眼治療中也十分重要，“高巔之上，惟風(fēng)可達”，重視風(fēng)邪與突眼形成的關(guān)系。無論何種突眼皆可適當(dāng)考慮病變部位，及其所屬臟腑，加入祛風(fēng)藥如防風(fēng)、桑葉、菊花、白蒺藜、木賊草、蟬衣等。