手術(shù)治療腰椎間盤突出癥臨床分析106例

陳鐵峰

廣東省電白縣人民醫(yī)院院骨科（525400）

腰椎間盤突出癥是骨科常見病和多發(fā)病，是引起腰腿痛的最常見原因。自2002至2009年我們采用后入路“開窗”或半椎板切除或全椎板切除法治療腰椎間突出癥106例，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組106例患者中，男82例（77.4%），女24例（22.6%）。體力勞動者92例（86.8%）。年齡22～73歲，以25～55歲者為多，共95例（89.6%）。病程最短3個月，最長10年。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組病例有腰部外傷史62例（58.5%），腰痛放射性腿痛86例（81.1%），有腹壓增高時疼痛加重53例（50%），僅有腰痛而無腿痛8例（7.6%），僅有腿痛12例（11.3%）。鞍區(qū)皮膚麻木伴大小便障礙4例（3.8%），間歇性跛行51例（48.1%）。局部壓痛叩擊痛88例（83.0%），其中壓痛放射性腿痛65例（61.3%）。直腿抬高和/或加強(qiáng)試驗陽性91例（85.8%）。膝反射、跟腱反射減弱56例（52.8%），患側(cè)下肢感覺異常51例（48.1%）。踇趾背伸無力42例（39.6%），屈踇無力4例（4.7%）。足下垂1例。

1.3 影像學(xué)檢查

本組106例均行腰椎正側(cè)位X線片檢查，提示有骨質(zhì)增生，椎間隙變窄78例（73.6%）；MRI檢查102例，CT檢查10例。

1.4 手術(shù)方法及術(shù)中所見

1.4.1 麻醉及體位

本組106例均采取連續(xù)硬膜外麻醉。俯臥位62例（58.5%），側(cè)臥位44例（41.5%）。采用俯臥位時要注意腹部懸空，以免腹部受壓，硬膜靜脈叢充血，減少術(shù)中出血，也可改善對呼吸的影響。

1.4.2 手術(shù)方法及所見

首先要定位準(zhǔn)確，避免術(shù)中進(jìn)錯間隙?？砂慈缦路椒ǘㄎ唬孩賰慎募棺罡唿c連線通過L4～5間隙或L4棘突；②術(shù)中暴露骶骨，可見一斜坡，其上即為L5S1間隙。③術(shù)中用巾鉗提拉棘突，骶椎固定不活動可判斷腰椎或骶椎。本組106例均采用后路下腰背正中切口。全椎板切除減壓5例，半椎板切除減壓38例，“開窗”減壓63例（其中雙側(cè)“開窗”8例）。2005年前對于中央型突出均采用全椎板切除減壓，2005年后則多數(shù)采用雙側(cè)“開窗”或擴(kuò)大“開窗”減壓，同樣收到良好的效果，且保留了棘突及兩側(cè)椎板，最大限度地保持了脊柱的穩(wěn)定性。探查椎間隙138個，發(fā)現(xiàn)椎間盤突出126個，陽性率91.3%。旁側(cè)型突出114個，中央型突出10個，脫出游離于椎管2個。L4～5間隙66個（52.4%）L5S1間隙56個（44.4%），L3～4間隙4個（3.2%）。本組病例均有不同程度的黃韌帶肥厚，半數(shù)以上有骨性椎管狹窄，術(shù)中切除肥厚黃韌帶，充分松解神經(jīng)根，神經(jīng)根可自由活動1cm。常規(guī)放置負(fù)壓引流，術(shù)后48h拔除（每24h引流量不超過30mL可拔除）。術(shù)中出血量最少50mL，最多300mL，本組106例中無1例輸血。

1.4.3 圍手術(shù)期處理

術(shù)后常規(guī)使用激素、脫水劑和抗生素3～5d。術(shù)后24h后開始抬腿鍛煉，以防止神經(jīng)根粘連，3～4周后下床行走，“開窗”手術(shù)者1周后視患者情況可下床。腰圍保護(hù)3～6個月。

2 結(jié) 果

本組106例患者中共隨訪88例，隨訪率83.0%。隨訪時間最短1年，最長5年。采用Macnab評估標(biāo)準(zhǔn)[1]優(yōu)：術(shù)后癥狀消失，無運動障礙，恢復(fù)正常工作和學(xué)習(xí)；良：癥狀緩解，偶有疼痛，能堅持輕工作；可：癥狀改善，仍有疼痛，不能工作；差：癥狀無改善，仍需治療。結(jié)果隨訪者優(yōu)73例（83.0%），良11例（12.5%），可4例（4.5%），優(yōu)良率95.5%。術(shù)中損傷硬膜3例，經(jīng)及時修補，術(shù)后未發(fā)生腦脊液漏。1例足下垂患者術(shù)后半年恢復(fù)正常功能。2例術(shù)后發(fā)生椎間隙感染，經(jīng)臥床、抗感染治療治愈。

3 討 論

3.1 臨床診斷

準(zhǔn)確的診斷和定位是手術(shù)成功的保證。根據(jù)病史、癥狀、體征及影像學(xué)檢查，進(jìn)行綜合分析，可確立腰椎間盤突出癥的診斷。本組以青壯年為主，體力勞動者居多，有腰部外傷史占58.5%。腰痛放射性腿痛為其主要癥狀，本組發(fā)生率為81.1%。有間歇性跛行者常是合并椎管狹窄的表現(xiàn)。直腿抬高和加強(qiáng)試驗是診斷本癥的重要體征，本組陽性率為85.8%。影像學(xué)檢查對本癥的診斷有重要的作用，據(jù)報道CT、MRI對腰椎間盤診斷符合率分別為83%、88%[2]。腰椎正側(cè)位片有助手術(shù)中定位，應(yīng)作為常規(guī)檢查。因椎管內(nèi)造影會造成創(chuàng)傷、過敏反應(yīng)以及椎管內(nèi)粘連，本組病例均未采用此檢查。

3.2 手術(shù)治療的相關(guān)問題

3.2.1 手術(shù)適應(yīng)證

大多數(shù)腰椎間盤突出癥患者可通過非手術(shù)治療獲得良好效果，手術(shù)醫(yī)師和患者都應(yīng)知道手術(shù)的目的不是治愈，而是解除癥狀。手術(shù)既不能終止導(dǎo)致椎間盤的病變過程，也不能使腰部恢復(fù)到以前的狀態(tài)。椎間盤手術(shù)成功的關(guān)鍵在于病例的選擇，所以對于本癥必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證[3]：①癥狀嚴(yán)重，經(jīng)嚴(yán)格非手術(shù)治療無效或反復(fù)多次發(fā)作者；②有明顯神經(jīng)根受壓癥狀，產(chǎn)生神經(jīng)根功能缺損者；③中央型突出或疑有游離塊脫入椎管產(chǎn)生馬尾神經(jīng)癥狀者，應(yīng)盡早手術(shù)摘除椎間盤；④腰椎間盤突出伴腰椎管狹窄或合并腰骶部“移行椎”或脊柱滑移，需同時做腰骶部融合者。

3.2.2 手術(shù)方法的選擇

要根據(jù)具體情況選擇合適的術(shù)式。本組病例大部分選擇“開窗”法，2005年后對中央型突出多數(shù)采用“開窗”或擴(kuò)大“開窗”法，同樣收到了良好的效果。中央型腰椎間盤突出癥的手術(shù)方式，如果采用全椎板切除，半椎板切除法摘除髓核，由于腰椎后部結(jié)構(gòu)切除過多，減弱了脊柱的中柱和后柱穩(wěn)定性，破壞了脊柱穩(wěn)定性，會出現(xiàn)醫(yī)源性腰椎失穩(wěn)、滑脫、椎管狹窄[4]。Johnsson等[5]報道全椎板切除的病例，術(shù)后發(fā)生腰椎滑脫占20%，而腰椎退變滑脫伴有腰椎管狹窄者術(shù)后滑脫加重高達(dá)65%，認(rèn)為椎板切除的范圍越大，術(shù)后腰椎滑脫的發(fā)生率越高。所以，手術(shù)應(yīng)在徹底減壓并摘除髓核的基礎(chǔ)上，盡量減少對腰椎后柱結(jié)構(gòu)的破壞，特別不要過多切除小關(guān)節(jié)，以保持腰椎的穩(wěn)定性。對兩側(cè)癥狀均較重或中央型突出者，可采用雙側(cè)顯露，兩側(cè)“開窗”手術(shù)。椎間盤突出合并明顯退行性椎管狹窄，需要較廣泛探查或減壓者要考慮半椎板切除術(shù)。中央型突出并粘連嚴(yán)重，中央型椎管狹窄需要雙側(cè)探查及減壓者或再次手術(shù)者，仍應(yīng)選擇全椎板切除術(shù)式。McLaren等[6]指出，如果在同一平面行椎間盤切除，而未治療椎管狹窄則更容易發(fā)生馬尾綜合征。

3.2.3 手術(shù)要點及術(shù)后處理

本組均采取后入路，并按上述3種定位方法準(zhǔn)確定位，避免進(jìn)錯間隙。本組半數(shù)以上病例采取開窗或擴(kuò)大開窗法，避免過多切除小關(guān)節(jié)，盡量減少對腰椎穩(wěn)定性的破壞。要徹底切除病變的髓核，有小關(guān)節(jié)突出增生肥大壓迫硬膜囊及神經(jīng)根者，應(yīng)先咬除關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)部分，以擴(kuò)大神經(jīng)根管，但仍要保留小關(guān)節(jié)突和50%關(guān)節(jié)面。要仔細(xì)探查神經(jīng)根管，尤其是要注意有無游離的髓核塊卡壓在神經(jīng)根管。徹底松解神經(jīng)根，神經(jīng)根可自由活動1cm以上，硬脊膜博動恢復(fù)。采用明膠海綿覆蓋硬脊膜以防術(shù)后纖維瘢痕粘連對硬膜囊的壓迫。常規(guī)放置負(fù)壓引流管，以減少血腫形成，避免造成壓迫癥狀及術(shù)后嚴(yán)重的椎管粘連發(fā)生。對開窗手術(shù)者可1周后帶腰圍下床，半椎板和全椎板手術(shù)者應(yīng)嚴(yán)格臥床3～4周。盡早抬腿鍛煉，以減少神經(jīng)根粘連。術(shù)后1個月可逐步行腰背肌功能鍛煉，3個月內(nèi)嚴(yán)禁彎腰及重體力勞動。腰圍保護(hù)3～6個月。

[1]Macnab I.Negative disc exploration: an analysis of nerve--root involvement in sixty-eight patients[J].J Bone Joint Surg(Am),2001,53(5):891-903.

[2]崔志明,保國鋒,蔡衛(wèi)華等.腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄癥術(shù)后下肢麻木的發(fā)生率和影響因素[J].頸腰痛雜志,2007,28(5):377-379.

[3]饒書城.脊柱外科手術(shù)學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:550.

[4]周俊明.腰椎管狹窄術(shù)后醫(yī)源性腰椎不穩(wěn)[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2000,15(6):442.

[5]Johnsson KE,Willner S,Johnsson K.Postopertive instability after decompression for tumbar spinal[J].Spine,2006,11(2):107-110.

[6]McLaren AC,Bailey SI.Cauda equina syndrome: a complication of lumbar discectomy[J].Clin Ortbop,1986(204):143-149.