擴大背闊肌肌皮瓣在乳腺癌術(shù)后乳房再造中的應(yīng)用體會

陳玉峰，熊秋林，毛盛勛

（1.江西省靖安縣人民醫(yī)院，江西靖安 330600；2.南昌大學第二附屬醫(yī)院，江西南昌 330006）

擴大背闊肌肌皮瓣在乳腺癌術(shù)后乳房再造中的應(yīng)用體會

陳玉峰1，熊秋林1，毛盛勛2

（1.江西省靖安縣人民醫(yī)院，江西靖安 330600；2.南昌大學第二附屬醫(yī)院，江西南昌 330006）

目的：評價擴大背闊肌肌皮瓣在乳腺癌術(shù)后乳房再造中的臨床價值。方法：乳腺癌根治術(shù)后根據(jù)健側(cè)乳房形態(tài)大小,切取擴大背闊肌肌皮瓣行即刻乳房再造,對手術(shù)效果進行分析。結(jié)果：術(shù)后并發(fā)癥低，評價優(yōu)10例（63.7%），良6例（36.3%）。結(jié)論：乳腺癌術(shù)后擴大背闊肌肌皮瓣乳房再造是一種安全、簡便、效果好的手術(shù)方式。

乳腺癌；乳房再造；擴大背闊肌肌皮瓣

乳腺癌是嚴重危害婦女健康的常見惡性腫瘤之一，占女性腫瘤第2位，發(fā)病率呈逐年上升趨勢。女性乳房具有泌乳哺育及美學雙重功能。乳腺癌患者術(shù)后乳房缺失或畸形是困擾患者身心健康的重要因素，經(jīng)過許多學者努力，乳房再造由此產(chǎn)生并應(yīng)用于臨床，本科應(yīng)用擴大背闊肌皮瓣乳房再造取得了良好效果，體會如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2007年3月～2009年5月，選取16例乳腺癌術(shù)后有乳房再造要求患者，行乳腺癌根治術(shù)后擴大背闊肌肌皮瓣乳房即刻再造，Ⅰ期3例，Ⅱa期6例，Ⅱb期5例，Ⅲa期2例，年齡21～53歲,平均36歲,術(shù)后病理均確診為乳腺癌并行6個周期化療。

1.2 手術(shù)方法

患者取患側(cè)朝上側(cè)臥位，先行乳房切除及腋窩淋巴結(jié)清掃，切開背部皮膚，取梭形或新月形，根據(jù)背闊肌范圍切取皮瓣約6～10 cm，保留皮下約0.5 cm厚脂肪，保護真皮下血管網(wǎng)防止供區(qū)皮瓣壞死。沿背闊肌深部游離背闊肌及周圍脂肪瓣，保護胸背動靜脈血管，肌皮瓣游離后經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移至胸前區(qū)，患者調(diào)整體位于半坐位，根據(jù)健側(cè)乳房位置、大小進行皮瓣塑性，重建乳房。

1.3 效果評價標準

優(yōu)：再造乳房與術(shù)前相比幾乎無改變，或與對側(cè)乳房相比幾乎無差別；良：雙乳稍不對稱，無明顯乳房回縮和乳頭改變；差：雙乳明顯不對稱，有明顯皮膚回縮和乳頭改變[1]。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥

1例術(shù)后出現(xiàn)局部背部皮膚表皮脫落壞死，2例出現(xiàn)皮下血清腫，經(jīng)治療后治愈。全組患者均定期隨訪，隨訪時間為13～39個月，均無局部復發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移。結(jié)受化療后未發(fā)現(xiàn)不良后果，患者上肢活動無明顯受限，但患側(cè)乳房均有不同程度麻木感。

2.2 效果評價

優(yōu)：10例（63.7%），良：6例（36.3%）。

3 討論

由于自體移植技術(shù)的不斷完善，背闊肌作為自體組織的一種其價值也得到了充分的體現(xiàn)。早在1939年，Hutchins[2]用帶蒂的背闊肌島狀瓣修復乳腺癌根治術(shù)后的創(chuàng)面以防治并發(fā)癥淋巴水腫；Brantiganoc[3]在Hutchins的方法上進行創(chuàng)新用于乳房再造。隨后一段時間利用背闊肌肌皮瓣乳房再造、乳房假體乳房再造、用背闊肌肌皮瓣聯(lián)合假體植入乳房再造、下腹部橫行腹直肌肌皮瓣乳房再造、臀大肌肌皮瓣乳房再造、擴大背闊肌肌皮瓣乳房再造等應(yīng)用于臨床。經(jīng)臨床觀察，擴大背闊肌肌皮瓣重塑乳房效果較好，并發(fā)癥較少，在臨床較為常用。

乳房再造是利用自體組織移植或乳房假體修復因患乳房疾病行乳房切除術(shù)后的胸壁畸形和乳房缺損[4]，從而解除患者的精神痛苦，提高生活質(zhì)量。乳房再造按照再造時機，又可被分為即刻和延期兩種。前者指在乳腺腫瘤切除的同時，進行部分或整個乳房的修整與再造；后者是在乳腺腫瘤切除后，往往在完成了放療、化療后進行乳房的再造[5]。由于即刻乳房再造的優(yōu)點多：①避免了患者經(jīng)歷乳房缺失造成的心理痛苦和心理障礙；②乳房切除和再造一次性完成，減少了患者經(jīng)歷多次手術(shù)的痛苦及經(jīng)濟負擔；③避免了延期乳房再造帶來的乳房切除區(qū)瘢痕形成及術(shù)后照射影響供區(qū)皮瓣血供給乳房再造帶來的不利因素；④再造乳房的形態(tài)更為美觀[5]，質(zhì)地及色澤也更佳，從而提高了生活質(zhì)量。而且有研究表明即刻乳房再造在腫瘤學上是安全的[6]。從軀體形象、焦慮、精神壓抑、自尊自重、性感與滿意度等指標考察，即刻再造均好于延遲再造[7]。因此，對于有條件進行即刻乳房再造的患者（除了已有遠處轉(zhuǎn)移，或者有手術(shù)禁忌證者，即刻乳房再造適應(yīng)于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者[8]），可優(yōu)先考慮即刻再造。

隨著乳腺癌的手術(shù)方式由隨意到規(guī)范、由小到大、再由大到小的演變[9]，以及內(nèi)鏡技術(shù)的推廣應(yīng)用，對于乳房缺損較小的患者來說，利用內(nèi)鏡輔助切取自體移植組織背闊肌肌皮瓣，可以大大減少供區(qū)手術(shù)瘢痕的形成。但由于標準的背闊肌皮瓣組織量不足，有的患者需要配合假體植入[10]，補充再造的乳房體積從而達到兩側(cè)對稱。擴大背闊肌肌皮瓣正好彌補了這一缺點，背闊肌是全身最大的闊肌，肌腹扁平寬大，起自第6胸椎以下的全部棘突和髂骨后，肌纖維上升過程相互腋窩，最寬處超過20 cm，可根據(jù)需要完整大塊切除。背闊肌血管恒定，胸背動靜脈是其主要供血血管，口徑粗大，轉(zhuǎn)移移植成活率高,且抗感染能力強,不易壞死感染。背闊肌位于淺區(qū)，供區(qū)較隱蔽,肌瓣切取后對局部功能外觀影響不大。利用胸背動脈穿支營養(yǎng)的背闊肌周圍脂肪組織與背闊肌聯(lián)合移位且中間帶有皮島，大大增加了乳房的組織量，完全可以替代硅膠假體，達到增加再造乳房體積的目的[11]。

擴大背闊肌肌皮瓣乳房再造與其他再造術(shù)比較，（1）擴大背闊肌肌皮瓣乳房再造術(shù)與下腹部橫行腹直肌肌皮瓣再造術(shù)差異：①下腹部橫行腹直肌肌皮瓣再造術(shù)雖然提供的組織量較多，再造乳房形態(tài)、質(zhì)感都較好，但其手術(shù)創(chuàng)傷較擴大背闊肌肌皮瓣乳房再造術(shù)，手術(shù)時間較長[12]，手術(shù)操作較為繁瑣；②擴大背闊肌肌皮瓣乳房再造術(shù)能形成腋襞，塑造出小圓形乳房，再造的乳房具有持續(xù)的下垂感[13]；③擴大背闊肌肌皮瓣乳房再造術(shù)術(shù)后并發(fā)癥主要為供血區(qū)血腫和血清腫，而下腹部橫行腹直肌肌皮瓣再造術(shù)術(shù)后并發(fā)癥更多，有皮瓣壞死、腹壁軟弱和腹壁疝、脂肪硬結(jié)及液化、切口裂開等。顯然有妊娠要求及肥胖患者則不適合后者；④下腹部橫行腹直肌肌皮瓣再造術(shù)二次手術(shù)瘢痕位于身體前方，不便隱藏，而擴大背闊肌肌皮瓣乳房再造術(shù)瘢痕位于后背，可被文胸遮蓋。（2）擴大背闊肌肌皮瓣乳房再造術(shù)與應(yīng)用乳房假體的乳房再造術(shù)差異：①乳房假體費用昂貴且屬于異物；②并發(fā)癥較多，如血腫形成、包膜攣縮、假體外露、硬化率高等；③假體乳房不能形成下垂感而且感覺比自體組織植入的更麻木或遲鈍；④假體再造不能矯正鎖骨下凹陷及腋前壁缺損畸形；⑤若為單側(cè)乳房假體再造，易造成雙側(cè)不對稱。（3）擴大背闊肌肌皮瓣乳房再造術(shù)與臀大肌肌皮瓣乳房再造術(shù)：臀大肌肌皮瓣乳房再造乳房雖然形態(tài)、質(zhì)地良好，但要求技術(shù)較高，風險較大，術(shù)中變換體位不便，同時由于臀部組織的密度大，不易塑造具有下垂感的乳房，而且乳房因受游離臀大肌蒂部的限制而不能使中間充分塑形[14]，目前較少應(yīng)用。

進行擴大背闊肌肌皮瓣再造對患者預后及心理均有明顯益處。（1）采用該術(shù)式對患者預后的影響：①腋窩外觀飽滿，糾正了乳癌根治術(shù)后的腋窩凹陷畸形；②避免了腋靜脈、臂叢神經(jīng)與周圍組織粘連或受瘢痕組織牽拉、壓迫而引起患側(cè)上肢水腫、感覺異常和運動障礙等；③消滅了腋窩和鎖骨下窩的殘腔，并且?guī)У偌“昃哂休^強的吸收能力，能提供良好的血液供應(yīng)，基本消除了腋窩和鎖骨下窩積液和切口上段的皮瓣壞死；④減輕了因瘢痕攣縮造成的上肢運動功能障礙；⑤手術(shù)操作較簡單易行，不明顯增加手術(shù)創(chuàng)傷，轉(zhuǎn)移肌瓣對患側(cè)上肢運動功能無明顯不利影響[15]；⑥不影響乳腺癌的術(shù)后輔助治療和遠期療效[16]。（2）患者心理影響及變化：乳房缺損患者由于年齡、職業(yè)等相關(guān)因素，存在不同程度的焦慮[17]，自卑的情緒、心理壓力嚴重影響性生活、工作、社交活動等。乳房再造術(shù)重塑患者體型從而使患者具有良好的心態(tài)，增強了其對預后的自信心，提高了患者的生活質(zhì)量。肖永紅等[18]人從心理功能、社會功能、性功能、身體形象以及生活質(zhì)量總分方面對116例乳腺癌保留乳頭乳暈改良根治一期背闊肌瓣乳房再造術(shù)后患者的生活質(zhì)量進行了評估，結(jié)果顯示其各方面要優(yōu)于根治未行再造術(shù)的患者，生活質(zhì)量明顯提高。

利用擴大背闊肌肌皮瓣乳房再造，手術(shù)相對簡單，皮瓣設(shè)計靈活，再次創(chuàng)傷小，術(shù)后患者恢復較快，改善了上肢淋巴水腫，上肢及肩關(guān)節(jié)活動未受明顯影響。再造乳房形態(tài)良好，減輕女性患者術(shù)后痛苦，術(shù)后皮膚表皮脫落壞死、皮下血腫發(fā)生率低，且經(jīng)治療能治愈，是一種較好的乳房再造方法。但再造乳房有感覺麻木，較健側(cè)（或以前）遲鈍，能采用顯微外科技術(shù)，將自體組織瓣的神經(jīng)與患側(cè)乳房感覺神經(jīng)相吻合，從而使感覺有所改善，此項技術(shù)有待進一步研究。

[1]亓發(fā)芝,陳君雪,顧建英,等.保留皮膚的乳腺癌根治術(shù)后乳房即時乳房及乳頭再造[J].中華醫(yī)學美容雜志,2002,6(1):234-236.

[2]Hutchins EG.A method for the prevention of elephantiasis[J].Surg Gynecol Obstet,1939,69:795-797.

[3]Brantigan OC.Evaluation of Hutchios＇modification of radical mastectomy for cancer of the breast[J].Am Surg,1974,40:86-88.

[4]沈鎮(zhèn)宙,邵志敏.乳腺腫瘤學[M].上海:科學技術(shù)出版社,2005:324.

[5]穆蘭花.顯微外科技術(shù)在乳房再造中的應(yīng)用[J]．國際外科學雜志,2007,34(7):435.

[6]Huang CJ,Hou MF,Lin SD,et a1.Comparison of local recurrence and distant metastases between breast cancer patients after postmasteetomy radiotherapy with and without immediate TRAM flap reconstruction[J].Plast Recomtr Surg,2006,118(5):1079-1086.

[7]Al-Ghazal SK,Sully L,Fallowfield L,et a1.The psychological impact of immediate rather than delayed breast reconstruction[J].Eur J Surg Oncol,2000,26(1):17-19.

[8]楊莊青,湯學良,鄒天寧.乳腺癌改良根治術(shù)后即刻乳房再造不同方法的臨床應(yīng)用[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學,2009,17(9):1692-1695.

[9]韋向京.20年間乳腺癌術(shù)式的變遷與改進[J].廣西醫(yī)學,2008,30(5):645-647.

[10]Apffelstaedt J．Indications and complications of latissimus dorsi myocutaneous flape in oncologic breast surgery[J].World J Surg,2002,26:1088-1093.

[11]亓發(fā)芝,陳君雪,顧建英.擴大背闊肌肌皮瓣乳房再造[J].實用美容整形外科雜志,2002,13(3):l18-121.

[12]尹健,張學慧,肖春花.背闊肌肌皮瓣在乳房再造中的應(yīng)用[J].中華整形外科雜志,2007,23(6):499-501.

[13]Mccraw JB,Papp C,Edwards A,et a1．Secondery shaping of the tram flap[J].Clini in Plastic Surg,1994,21:279-288.

[14]王從峰,喬群.乳房再造的方法選擇及評價[J].中華醫(yī)學美學美容雜志,2002,8(2):106-108.

[15]梁洪,亓健,陳心銳.帶蒂背闊肌肌瓣腋窩填充在乳癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J].中國臨床醫(yī)生,2003,31(3):22-23.

[16]曾健,陸云飛,林進令.保留皮膚或保留乳頭、乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)后擴展型背闊肌肌皮瓣即時乳房再造[J].中國綜合臨床,2005,21(10):897-899.

[17]吳麗潔.乳腺癌根治術(shù)后患者心理狀況調(diào)查及相關(guān)因素分析[J].中國當代醫(yī)藥,2009,16(12):31-32.

[18]肖永紅,何喜,趙光明.乳腺癌一期背闊肌瓣乳房再造術(shù)后生活質(zhì)量的研究[J].中國綜合臨床,2006,22(1):16-18.

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1674-4721（2010）11（c）-186-02

2010-09-26）