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    T管皮下埋藏法在長期膽道引流術(shù)中的臨床應(yīng)用

    2010-08-15 00:52:41程相超趙建紅袁啟東李長江
    中國當(dāng)代醫(yī)藥 2010年34期
    關(guān)鍵詞:竇道皮下引流術(shù)

    程相超,趙建紅,袁啟東,李長江

    (河南省直第三人民醫(yī)院普外科,河南鄭州 460006)

    T管皮下埋藏法在長期膽道引流術(shù)中的臨床應(yīng)用

    程相超,趙建紅,袁啟東,李長江

    (河南省直第三人民醫(yī)院普外科,河南鄭州 460006)

    目的:探討T管皮下埋藏法在膽道長期引流術(shù)中的治療效果。方法:回顧性分析2008年1月~2010年2月本科行膽管手術(shù)后T管長期引流治療患者13例,患者均行手術(shù)后T管皮下埋藏法治療。結(jié)果:全組患者中發(fā)生T管引流口感染1例;并發(fā)T管脫入腹腔1例,行局麻手術(shù)取出T管治愈;并發(fā)膽總管結(jié)石殘留1例,行手術(shù)后經(jīng)T管竇道膽道鏡取石治愈;合并手術(shù)后膽管狹窄1例,行經(jīng)T管竇道膽道狹窄擴(kuò)張后治愈。患者全部回訪滿意。結(jié)論:采用T管皮下埋藏法治療長期膽道引流術(shù)患者,手術(shù)簡單,創(chuàng)傷小,可明顯減輕患者的痛苦,提高患者的生活質(zhì)量。

    皮下埋藏法;T管引流;手術(shù);治療

    膽總管切開手術(shù)后置入T管引流是膽道外科常用的手術(shù)方式,其具有引流膽汁、控制膽道感染、促進(jìn)局部炎癥、水腫消退等優(yōu)點(diǎn)[1]。由于T管引流及安放時(shí)間長,腹壁有手術(shù)創(chuàng)口,需要定期換藥及應(yīng)用抗生素治療,不僅給患者的機(jī)體造成一定的創(chuàng)傷和損害,痛苦大,影響患者的生活,而且給患者的心理造成了一定的創(chuàng)傷。尤其對于合并膽管狹窄或膽道損傷需要長期安放T型支架引流管的患者,T管給患者帶來的痛苦和心理的恐懼更大。為減輕患者的痛苦,提高膽道引流術(shù)后患者的生活質(zhì)量,筆者采用T管皮下埋藏法治療膽道引流術(shù)后患者13例,取得了較好的治療效果,報(bào)道如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本組13例中患者男8例,女5例,年齡27~73歲,平均48.5歲。膽管癌手術(shù)后行T管支架引流6例,肝總管狹窄行肝總管成型術(shù)后T管引流4例,膽總管損傷膽管修復(fù)T管引流3例。全部患者均行開腹膽囊切除,膽管探查T管引流。T管型號12~24號。

    1.2 手術(shù)方法

    患者按照常規(guī)膽道手術(shù)方法進(jìn)行手術(shù),安放T管根據(jù)病情的需要選擇合適型號的T型引流管,如果患者合并膽管結(jié)石,或膽管狹窄,盡可能選用粗大T型管,為方便術(shù)后膽道殘石或膽道狹窄進(jìn)行經(jīng)T管竇道治療。安放T管時(shí),接觸腹膜處T管使用10號絲線結(jié)扎,結(jié)扎線從T管引流口引出,縫合固定于T管引流口皮膚下,預(yù)防T管滑脫入腹腔。患者手術(shù)后1周經(jīng)過夾閉T管及T管造影正常后,消毒皮膚,鋪無菌巾,行T管引流口周圍浸潤麻醉,再次消毒皮膚及T管,緊貼腹壁處結(jié)扎或堵塞封閉T管,將T型引流管埋植于皮下,縫合皮膚,敷料包扎,定期換藥,直至皮膚愈合。拔出T管前根據(jù)需要行T管造影檢查,造影檢查時(shí)T管安放部位皮膚浸潤麻醉,皮膚切口1 cm,找到T管進(jìn)行細(xì)針穿刺T管造影檢查,造影正常后鉗夾拔出T型引流管,皮膚竇道經(jīng)換藥自行愈合。如果需要進(jìn)行相關(guān)治療,可同時(shí)進(jìn)行治療。

    2 結(jié)果

    T管安放時(shí)間為90~215 d,平均183 d。全組患者中發(fā)生T管引流口感染1例;并發(fā)T管脫入腹腔1例,行局麻手術(shù)取出T管治愈;并發(fā)膽總管結(jié)石殘留1例,行術(shù)后經(jīng)T管竇道取石治愈;合并手術(shù)后膽管狹窄1例,行經(jīng)T管竇道膽道狹窄擴(kuò)張后治愈?;颊呷炕卦L滿意。

    3 討論

    T管引流是膽道外科常見的手術(shù)方式,常用于膽總管切開探查后T管置入,膽道狹窄或膽管損傷修補(bǔ)術(shù)后T管膽道引流和支架作用,膽腸吻合術(shù)后T管膽道減壓引流作用。放置T管的目的是為了引流膽道進(jìn)行減壓,防止術(shù)后早期因膽道炎癥、乳頭部痙攣水腫、膽道黏膜損傷出血和血凝塊形成、膽道殘石等影響膽道流暢而發(fā)生膽漏。盡管目前許多學(xué)者進(jìn)行膽管Ⅰ期直接縫合,也取得不錯(cuò)的效果,有雜志報(bào)道行膽總管探查術(shù)后Ⅰ期縫合膽總管而不安放T型引流管,然而膽總管Ⅰ期縫合的適應(yīng)證目前并未統(tǒng)一[1],術(shù)后一旦出現(xiàn)并發(fā)癥處理困難。而安放有T型引流管的患者,手術(shù)后可以通過T管竇道進(jìn)行膽道鏡和介入治療多種膽道疾病,而不需要開腹手術(shù)。所以T管引流仍然是膽道外科不可廢棄的手術(shù)方式。

    手術(shù)后安放的T型引流管一方面局部需要清潔,需要定期換藥,為防止T管脫落的固定線刺激皮膚疼痛,影響患者的活動(dòng),術(shù)后較長時(shí)間帶T管導(dǎo)致患者不必要的心理負(fù)擔(dān)[2]。另一方面,裸露體外的T型引流管有少部分因患者不慎使引流管脫出,引起膽漏和腹膜炎等并發(fā)癥。T管皮下埋藏治療方法可明顯減輕手術(shù)后患者T管的疼痛和不適,降低并發(fā)癥的發(fā)生。

    T管拔除前常規(guī)進(jìn)行超聲檢查和T管膽道造影以排除膽道疾病。T管造影時(shí)可以通過細(xì)針穿刺進(jìn)入皮下埋藏的T管內(nèi),回抽抽出膽汁,確認(rèn)穿刺準(zhǔn)確后,緩慢注入膽道造影劑,同時(shí)拍片或透視觀察膽管顯影情況,造影完成后,先回抽注射器抽出T管和膽道內(nèi)造影劑,進(jìn)行膽道減壓,預(yù)防膽道內(nèi)壓力過高引起T管穿刺點(diǎn)膽漏引起感染和疼痛。膽道造影結(jié)果正常后,可以用1%利多卡因局部浸潤麻醉T管埋藏處皮膚,切開0.5 cm切口,剪斷或松解皮下T管固定縫合線,小心拔出T型引流管。T管竇道口利用油紗布填塞包扎固定,定期換藥,大多3~5 d后自行愈合。對于T管造影后膽管內(nèi)狹窄或合并結(jié)石殘留,需要進(jìn)行相關(guān)治療的患者,經(jīng)過認(rèn)真準(zhǔn)備后,局部麻醉拔出T管后,經(jīng)竇道注入1%利多卡因黏膜麻醉后,進(jìn)行膽管的介入擴(kuò)張治療或膽道鏡取石治療,治療結(jié)束后根據(jù)不同情況安放竇道引流管或進(jìn)行其他治療。本組患者中并發(fā)膽總管結(jié)石殘留1例,行手術(shù)后經(jīng)T管竇道取石治愈,合并手術(shù)后膽管狹窄1例,經(jīng)T管竇道擴(kuò)張后治愈。

    手術(shù)結(jié)束時(shí)妥善固定T管非常重要,牢固合理的固定可以預(yù)防T管在皮下埋藏后脫入腹腔內(nèi),為將來拔出T管時(shí)做準(zhǔn)備。如果在手術(shù)時(shí)固定線固定在腹腔內(nèi),在拔出T管時(shí),需要拆除固定縫合線,操作非常困難。有1例患者因手術(shù)后T管固定不牢固脫入腹腔,后經(jīng)局部麻醉小切口進(jìn)入腹腔后引出T管治愈。筆者調(diào)整和改進(jìn)了手術(shù)治療方案,安放T管時(shí),接觸腹膜處T管應(yīng)用10號絲線結(jié)扎,結(jié)扎線從T管引流口隨T管同時(shí)引出,固定線縫合固定于T管引流口皮膚下,預(yù)防T管滑脫入腹腔。經(jīng)過經(jīng)驗(yàn)的積累和方法的改進(jìn)后,T管固定牢固,沒有再發(fā)生T管脫入腹腔或拔出T管困難等情況。

    放置T管的患者每日引流膽汁800 ml左右,水電解質(zhì)大量丟失?;颊吒壮霈F(xiàn)水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂[3]。為減少膽汁的丟失,手術(shù)后在沒有膽漏的情況下,術(shù)后5 d開始間斷夾閉T管,沒有膽漏的情況下,可以完全夾閉T管,如果患者沒有不適感覺,可以行T管皮下埋藏。埋藏時(shí)要進(jìn)行操作部位皮膚和T管的嚴(yán)格消毒,進(jìn)行操作部位的皮膚局部浸潤麻醉,拆除T管皮膚固定線,將T管向外輕輕牽引,同時(shí)向下輕壓T管處腹壁,使T管向外拔出0.5~1.0 cm,同時(shí)應(yīng)預(yù)防T管脫出膽總管,助手持2把血管鉗,夾持T管,操作者用雙10號絲線在2把彎鉗間結(jié)扎T管,使T管腔閉塞,剪除外面多余T管管道,T管殘端管腔內(nèi)妥善擦洗和消毒后,松開血管鉗,任T管自行回縮皮下組織中,T結(jié)扎線縫合固定于皮下,預(yù)防T管脫入腹腔,方便日后拔管,安放皮下引流條后縫合皮膚,定期換藥直至切口愈合。

    對于安放T管的管徑可根據(jù)不同的目的進(jìn)行相應(yīng)的選擇。如果膽道探查時(shí),膽總管單純結(jié)石或陰性探查,需要后期經(jīng)T管竇道治療機(jī)會非常小的患者,可以選擇管徑細(xì)小的T管,這樣T管對患者的刺激和影響小,手術(shù)后異物感和局部刺激癥狀輕,患者舒適性好。對于膽管病變復(fù)雜,手術(shù)后需要經(jīng)T管竇道進(jìn)行相關(guān)治療可能性大的患者,盡可能安放管徑粗大的T管,方便后期的治療。手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防非常重要,根據(jù)有關(guān)雜志報(bào)道[4],T管引流術(shù)后最常見的并發(fā)癥是感染,膽汁性腹膜炎,膽道出血,T管脫落,膽道狹窄,結(jié)石殘留,拔管困難等[5-6]。本組患者中發(fā)生T管引流口感染1例;并發(fā)T管脫入腹腔1例,行局麻手術(shù)取出T管治愈。

    [1]趙登秋,陳一塵,朱克明,等.36例膽道探查T管引流術(shù)后并發(fā)癥的原因及防治[J].肝膽外科雜志,2005,13(4):294-296.

    [2]李莉,周曉蘭.腹腔鏡T管引流術(shù)與內(nèi)置管引流術(shù)兩種術(shù)式對患者生活質(zhì)量的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2008,24(4):664-665.

    [3]刑昌贏,朱泰來.老年患者圍手術(shù)期水電解質(zhì)及酸堿平衡[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué),2000,14(1):18.

    [4]陳益君,高文燦,楊軍,等.拔管前T型管竇道造影對拔管后膽漏的預(yù)防價(jià)值(附12例報(bào)告)[J].中華肝膽外科雜志,2001,7(10):630-632.

    [5]許杰藝,冼德偉,賴建國,等.關(guān)雅青腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石T管引流術(shù)[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2006,3(8):44.

    [6]李育濤.經(jīng)皮經(jīng)肝膽管置管引流術(shù)在膽道梗阻疾病中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(28):49-50.

    Clincal application of T-tube hypodermic embedding in treating long-term biliary tract drainage

    CHENG Xiangchao;ZHAO Jianhong;YUAN Qidong;LI Changjiang
    (Department of Abdominal Surgery,the Third People′s Hospital of Henan Province,Zhengzhou 450006,China)

    Objective:To study the therapeutic efficacy of T-tube hypodermic embedding in treating long-term biliary tract drainage.Methods:The clinical data of the 13 cases with T-tube hypodermic embedding were retrosperc tively analyzed from January 2008 to February 2010 in our hospital..Results1 case happened T-tube aperture infection in All the cases;1 case T-tube to escape from skin into abdominal cavity,and was cured by operation;1 case happened common duct stones residual,was cured by choledochoscope calculus removed;1 case happened stenosis of bile duct,was cured by dilat,all the patients to be visited satisfaction.Conclusion:T-tube hypodermic embedding in treating long-term biliary tract drainage is a simple and low wound operation,can reduce the pain,elevat quality of life.

    Hypodermic embedding;T-tube drainage;Treatmen;Operation

    R575

    A

    1674-4721(2010)12(a)-019-02

    程相超(1974-),男,昆明醫(yī)學(xué)院碩士研究生,普外科副主任醫(yī)師,擅長普外各種疾病的診斷和治療。

    2010-09-27)

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