糖尿病足壞疽愈合的影響因素及護(hù)理

張彩霞 張彩萍

糖尿病足壞疽是糖尿病的一種慢性并發(fā)癥，其病因復(fù)雜，可由神經(jīng)營養(yǎng)不良，動(dòng)脈粥樣硬化和外傷等多種因素引起[1]是嚴(yán)重危害糖尿病患者健康的并發(fā)癥。在美國、西歐等國家造成的截肢率達(dá)13%，隨年齡的增大發(fā)病率有提高的趨勢[2]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[3]全球1.5億糖尿病病人中15%以上將在生活的某一時(shí)段發(fā)生足潰瘍和壞疽，在我國糖尿病發(fā)病率高達(dá)1%～2%，且每年以0.1%的速度遞增，糖尿病導(dǎo)致的截肢較非糖尿病病人高20倍，但是85%由糖尿病足導(dǎo)致的截肢是可以通過充分的護(hù)理而避免的?，F(xiàn)從我院2004年8月～2008年8月就診的糖尿病足壞疽患者中隨機(jī)抽67例患者，對(duì)影響愈合因素進(jìn)行分析，并給予相應(yīng)的護(hù)理措施，以提高糖尿病足壞疽患者的生活質(zhì)量。

1 對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象 從2004年8月～2008年8月入住我院的200例糖尿病足壞疽患者中隨機(jī)抽取67例，診斷依據(jù)經(jīng)典的wagner分級(jí)法及1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第一屆全國糖尿病足學(xué)術(shù)會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中，男性41例，女性26例，年齡31～84歲，平均57.34歲。文化程度：小學(xué)及以下24例，中學(xué)35例，大專8例；職業(yè)：干部22例，工人18例，農(nóng)民20例，其他7例。按住院時(shí)間分為愈合時(shí)間≤3個(gè)月組和愈合時(shí)間＞3個(gè)月組。

表1 年齡、病程、空腹血糖與痊愈情況(x±s)

表2 糖尿病足壞疽影響因素及痊愈情況(x±s)

1.2 研究方法 采用自行設(shè)計(jì)的糖尿病足調(diào)查表進(jìn)行資料收集。內(nèi)容包括病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、文化程度、身高、體重指數(shù)、血糖監(jiān)測、血壓、血脂(住院第二天血脂情況)，病程、壞疽程度、并發(fā)癥情況，糖尿病足相關(guān)知識(shí)掌握及足部護(hù)理情況以及心理承受能力等，并對(duì)67例病人逐一進(jìn)行登記，便于給予相應(yīng)的護(hù)理及長期隨訪。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

見表1，表2。

3 討論

3.1 微循環(huán)障礙是影響糖尿病足壞疽愈合的重要因素 糖尿病患者由于病程長，易出現(xiàn)思想麻痹，導(dǎo)致治療不正規(guī)，飲食控制不嚴(yán)格等，使血糖處于高水平狀態(tài)，致糖化血紅蛋白升高，之后糖化血紅蛋白粘附于紅細(xì)胞內(nèi)膜，使血液粘稠度升高，血液流動(dòng)性下降，造成組織缺血缺氧，加重微血管病變，使發(fā)生糖尿病足壞疽后愈合延遲。

3.2 糖尿病足壞疽的愈合與年齡有明顯關(guān)系 本資料顯示，糖尿病足壞疽多發(fā)生于40歲以上男性病人，并隨年齡增加而增多。與文獻(xiàn)報(bào)道[4]相符，其原因與多種因素有關(guān)，尤其是隨年齡增加動(dòng)脈硬化發(fā)生率增高，修復(fù)能力下降，愈合時(shí)間延長，我們認(rèn)為男性病人活動(dòng)量大，衛(wèi)生狀況欠佳，依從性差，也是影響愈合的因素之一。

3.3 血脂中脂蛋白(a)[LP(a)]是動(dòng)脈硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素研究中發(fā)現(xiàn)，血脂中脂蛋白(a)是影響糖尿病足壞疽愈合的重要因素，而TG(三酰甘油)、TC(總膽固醇)、HDL(高密度脂蛋白)、LDL(低密度脂蛋白)與糖尿病足壞疽無明顯相關(guān)性，因?yàn)長P(a)水平主要是由遺傳因素決定，且與載脂蛋白(a)[APO(a)]基因多態(tài)性有關(guān)，由于糖尿病周圍血管病變與周圍神經(jīng)病變是糖尿病足發(fā)病基礎(chǔ)，而LP(a)通過其內(nèi)含APO(a)影響內(nèi)皮細(xì)胞表面纖溶性及變換轉(zhuǎn)化生長因子B活性而促發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化，加重周圍血管病變，進(jìn)而導(dǎo)致糖尿病足壞疽發(fā)生。

3.4 血糖長期控制不佳，造成高凝狀態(tài)，是影響糖尿病足壞疽愈合的最關(guān)鍵因素 在研究中發(fā)現(xiàn)，空腹血糖越高，發(fā)生糖尿病足壞疽后愈合時(shí)間越長，有規(guī)律的監(jiān)測血糖，使血糖控制在正常水平，是使糖尿病足壞疽愈合的關(guān)鍵因素。

3.5 局部感染合并骨質(zhì)破壞等使壞疽的皮膚創(chuàng)面愈合時(shí)間延長 本組資料顯示，局部感染合并骨質(zhì)破壞等使壞疽的皮膚創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯延長。原因可能是糖尿病患者的白細(xì)胞的趨化功能降低，吞噬和殺菌功能下降，導(dǎo)致患者容易感染，一旦感染就迅速擴(kuò)大，加重，造成糖尿病足壞疽的發(fā)生和發(fā)展。糖尿病足壞疽局部假如存在骨質(zhì)破壞，可以作為異物或化膿灶，使壞疽創(chuàng)面更不易愈合。

3.6 高血壓是影響糖尿病足壞疽愈合的又一因素 高血壓持續(xù)及進(jìn)展，即可引起全身小動(dòng)脈病變，表現(xiàn)為小動(dòng)脈玻璃樣變，中層平滑肌細(xì)胞增殖，管壁增厚，管腔狹窄[5]。管腔狹窄容易造成局部缺血缺氧，從而影響糖尿病足壞疽的愈合。

3.7 焦慮和抑郁對(duì)糖尿病足壞疽的愈合有嚴(yán)重影響 焦慮及抑郁可導(dǎo)致生長激素、高血糖素、腎上腺皮質(zhì)激素的大量分泌，使血糖進(jìn)一步增高，使糖尿病足壞疽愈合時(shí)間延長。通過心理護(hù)理，可以降低焦慮和抑郁癥狀，從而使血糖降低，加快糖尿病足壞疽愈合。

3.8 知識(shí)缺乏是影響糖尿病足壞疽愈合的主要因素 本調(diào)查顯示，大部分糖尿病病人注重于藥物使用，而對(duì)糖尿病足的防護(hù)重視不夠，缺少足部護(hù)理的有關(guān)知識(shí)，直到出現(xiàn)糖尿病足才引起重視。況且糖尿病病人大部分時(shí)間在院外治療，對(duì)足部的防護(hù)知識(shí)極為缺乏，盲目錯(cuò)誤的足部護(hù)理對(duì)糖尿病足的防治及愈合不能起到積極作用，相反，可能引起足部組織抵抗力減弱、損傷或進(jìn)一步感染。

3.9 護(hù)理

3.9.1 知識(shí)缺乏 預(yù)防糖尿病足的發(fā)生，必須具備正確的防護(hù)知識(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)講究足部衛(wèi)生，保持雙足干凈、干燥，每天用39℃～40℃溫水泡腳。(2)腳的皮膚干燥，可涂些潤滑油脂。(3)襪子不要太大，不要穿有松緊帶的襪子或有補(bǔ)丁的襪子，以防腳受壓影響血循環(huán)，冬季保持足部溫暖，但不宜用熱水袋或小水爐暖腳，以免燙傷。(4)穿寬松舒適的平底鞋。穿鞋前要檢查鞋內(nèi)有無異物或粗糙之處，鞋不合適或長時(shí)間行走導(dǎo)致足底壓力過大，表現(xiàn)為局部繭子的形成。(5)學(xué)會(huì)正確修剪指甲，用平剪手法剪成弧形。(6)勿長時(shí)間雙腿交叉，以免壓迫血管和神經(jīng)。(7)禁忌吸煙，因吸煙可使血管收縮，影響血液循環(huán)。(8)學(xué)會(huì)檢查足部，若足的局部皮膚有紅、腫、熱、痛，但感染未發(fā)生擴(kuò)散及沒有水皰者應(yīng)臥床休息，局部保持清潔，避免受壓。對(duì)有水皰的病人保持局部清潔，大水皰應(yīng)在無菌操作下抽出滲液，預(yù)防繼發(fā)感染。水皰干枯后形成痂皮，任其自然脫落，切勿強(qiáng)行剝脫，若足部有溫度改變，感覺異常，趾甲變形等應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，防止貽誤病情。對(duì)于足部感覺遲鈍者，護(hù)理人員應(yīng)教會(huì)家屬以手試溫以免燙傷。要避免足部針灸、熱療和刺激性外用藥涂抹，以免引起皮炎、壞疽和感染的發(fā)生。

3.9.2 飲食護(hù)理 合理營養(yǎng)，患者三餐要做好定時(shí)定量，合理搭配，補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)和各種維生素，禁吃含糖量高的糖類食品及含膽固醇高的食物?；颊吆图覍偌搬t(yī)務(wù)人員可以共同制定一份飲食計(jì)劃，讓患者循序漸進(jìn)地控制飲食，控制總熱量，一日三餐合理分配，一般按1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，1/3的比例，總熱量按每日每公斤體重30kcal，其中蛋白質(zhì)的供給量可酌情加至每日1.5g/kg體重左右，以利組織愈合，糖類在總熱量中占50%～60%，脂肪每日每公斤體重0.6～1.0g，多吃雜糧及豆制品，不吸煙不酗酒。

3.9.3 針對(duì)危險(xiǎn)因素給予相應(yīng)的護(hù)理

3.9.3.1 局部感染合并骨質(zhì)破壞患者要及時(shí)清理創(chuàng)面 首先對(duì)感染的范圍給予正確的評(píng)估，清創(chuàng)范圍應(yīng)擴(kuò)大到非感染組織，目的是清除壞死組織，促進(jìn)肉芽生長，分泌物及壞死組織多者可先用過氧化氫溶液沖洗創(chuàng)面，以清除膿性分泌物，預(yù)防厭氧菌的生長，再用生理鹽水100ml＋普通胰島素40u＋6542針50mg＋慶大霉素80萬u配制成的混合液體浸濕敷于清創(chuàng)后的創(chuàng)面上，每日用注射器抽上述混合液將創(chuàng)面上的紗布滴濕2～3次，在有肉芽組織生長并有治愈傾向時(shí)停止使用。對(duì)感染明顯者，靜脈可給予抗感染藥物。

3.9.3.2 控制血糖 通過健康教育，教會(huì)患者自測血糖，常規(guī)監(jiān)測患者空腹、三餐前、三餐后2小時(shí)、睡前(22：00)血糖，必要時(shí)監(jiān)測0：00及3：00血糖變化，以便調(diào)整藥物的用量，鼓勵(lì)患者規(guī)范治療，預(yù)防低血糖的發(fā)生。

3.9.3.3 改善微循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng) 在控制血糖同時(shí)活血化瘀、擴(kuò)張血管予以改善微循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng)等治療。每日以生理鹽水250ml＋血栓通15ml靜脈輸注，同時(shí)每日肌注維生素B1100mg,維生素B12500ug,15天為一療程。血栓通可使血流變多項(xiàng)指標(biāo)改善，對(duì)糖尿病足有改善臨床癥狀的功效?？捎行Ц纳莆⒀h(huán)障礙及組織缺血缺氧。維生素B1和維生素B12可促進(jìn)周圍神經(jīng)功能恢復(fù)，加速糖尿病足壞疽的愈合。

3.9.3.4 用藥指導(dǎo) 指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑，按時(shí)服藥，知道藥物名稱，了解藥物的副作用，正確掌握藥物的劑量及服用方法，學(xué)會(huì)自我監(jiān)測血壓，定時(shí)復(fù)查血糖、血脂、肝功能、腎功能等，根據(jù)病情變化進(jìn)行調(diào)整，不可隨意自行停藥或增減藥物。

3.9.3.5 舒適和安全的護(hù)理 護(hù)理人員指導(dǎo)患者臥床時(shí)伸直肢體，坐位時(shí)要給患者支持保護(hù)，同時(shí)輔助患者抬高肢體，避免壓迫肢體。夜間患者下床易造成外傷，囑患者晚間下床必須有家人的陪護(hù)。

3.9.3.6 心理護(hù)理 糖尿病是一種常見的心身疾病，心理社會(huì)因素在其發(fā)展和轉(zhuǎn)歸中起著重要作用，尤其是不良情緒如焦慮、抑郁對(duì)糖尿病的代謝控制及轉(zhuǎn)歸有消極影響。因此，要建立良好的護(hù)患關(guān)系，以親切禮貌的語言與病人交談，詢問病史，了解其心理活動(dòng)，強(qiáng)調(diào)焦慮、抑郁等不良因素是導(dǎo)致血糖升高的不利因素，以熱心真誠的態(tài)度打動(dòng)病人，以取得信任。此外，還要做好家屬的工作，使之與醫(yī)護(hù)人員共同關(guān)心體貼支持病人，鼓勵(lì)病人之間交流，提高自我調(diào)節(jié)能力，使患者看到病情好轉(zhuǎn)的希望，增加戰(zhàn)勝疾病的信心，消除各種心理障礙，能夠更好地回歸家庭和社會(huì)。

總之，高血壓史、血脂異常、微循環(huán)障礙程度、局部感染合并骨質(zhì)破壞、空腹血糖以及患者的年齡及糖尿病的病程以及對(duì)糖尿病足知識(shí)的了解程度和對(duì)糖尿病足壞疽的心理承受能力等可影響糖尿病足壞疽的愈合，積極干預(yù)上述因素并給予相應(yīng)的護(hù)理，有利于患者的早日愈合，減少截肢的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。

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