可回收覆膜金屬內(nèi)支架在自發(fā)性食管破裂中的應(yīng)用

郭洪河

自發(fā)性食管破裂是由非外傷引起的食管內(nèi)壓突然快速增高造成的食管壁全層裂開(kāi)，又稱boerhaavers綜合征。常因首次接診醫(yī)師對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，造成診斷延誤，病死率極高，其治療手段一直為人們所探討，但無(wú)論手術(shù)或保守治療其病死率仍高達(dá)50%左右[1]。應(yīng)用可回收覆膜金屬內(nèi)支架救治了11例自發(fā)性食管破裂患者，現(xiàn)將治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

1 臨床資料

本組11例均為男性，21～73歲，平均年齡38.5歲，9例有飲酒，飽餐后惡心、嘔吐病史，1例有進(jìn)食不潔食物后劇烈嘔吐史，1例有不明原因嘔吐史。發(fā)病至確診時(shí)間4h～12d，平均72h。主要表現(xiàn)為：呼吸困難、胸痛、虛脫、高熱、心動(dòng)過(guò)速等中毒癥狀。8例伴有腹痛、且其中1例伴有腹瀉。體格檢查：主要表現(xiàn)為氣管偏移，患側(cè)胸廓飽滿，叩診鼓音，聽(tīng)診呼吸音消失，上腹部有明顯的壓痛。胸片或CT檢查發(fā)現(xiàn)5例為右側(cè)液氣胸，其中2例伴有胸部皮下氣腫及縱隔積氣；2例為左側(cè)液氣胸伴有縱隔積氣；3例僅為胸腔積液，2例積液位于右側(cè)胸腔，1例積液位于左側(cè)胸腔；1例為縱隔積液積氣。8例胸穿抽出帶酸臭味的混濁液體，1例胸穿抽出膿汁和氣體；4例胸腔閉式引流出胃內(nèi)容物；口服38%泛影葡胺行食道造影證實(shí)2例中段破裂(圖1a)，9例下段破裂(圖2a)；7例破口位于胸腔右側(cè)，4例破口位于胸腔左側(cè)。所有病例，裂口均呈縱形，長(zhǎng)約1.5～8.0cm。

2 方法

2.1 病人入院后立即給予吸氧、補(bǔ)充血容量、抗感染及激素治療，嚴(yán)密觀察生命體征。

2.2 支架治療 ①支架留置前每個(gè)患者均口服38%泛影葡胺行食道造影，以食道破口的縱向距離為病變長(zhǎng)度計(jì)算值，對(duì)應(yīng)病變部位做好體表標(biāo)記；②根據(jù)病變長(zhǎng)度選擇支架，我們采用了江蘇淮安市西格瑪醫(yī)用實(shí)業(yè)有限公司CZES型(高彈不銹鋼絲作骨架，內(nèi)外全覆硅橡膠薄膜)食管支架，支架規(guī)格分別為20mm×6cm2枚，20mm×10cm4枚，20mm×12cm5枚。③患者取右側(cè)臥位，用1%地卡因?qū)谘什窟M(jìn)行局部噴霧麻醉后，在X線監(jiān)視下，將內(nèi)置超滑導(dǎo)絲的導(dǎo)管，經(jīng)會(huì)厭部穿越食道破裂處，送達(dá)胃腔內(nèi)，退出超滑導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)管交換超硬導(dǎo)絲；隨后，經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)將輸送器送入食管，支架遠(yuǎn)端超過(guò)病變段20～30mm，定位適中后，釋放支架；④支架釋放成功后，經(jīng)鼻腔置胃管行胃腸減壓，防止患者咽下的唾液及胃內(nèi)返流的胃液經(jīng)尚未完全與食道貼敷好的支架兩端，進(jìn)入食道裂口，不利于裂口的愈合。

2.3 支架置入后，盡快行胸腔上、下雙管灌洗引流術(shù) ①上胸管采用直徑為0.8cm的硅膠管或蘑菇頭管，經(jīng)患側(cè)鎖骨中線第二肋間置入胸腔，下胸管采用具有多側(cè)孔的粗大胸管(內(nèi)徑達(dá)1.2cm)，經(jīng)腋中線向后沿胸后壁低位插入，可借助B超、CT導(dǎo)引，盡量接近破口處；②置管成功后我們5例用上胸管滴入含滅滴靈、慶大霉素的生理鹽水，下胸管引出；6例先夾住下胸管，上胸管內(nèi)快速滴入500ml含滅滴靈、慶大霉素的生理鹽水后也夾住，鼓勵(lì)患者改變體位，咳嗽2～3min，開(kāi)放下胸管引出，每日進(jìn)行2～3次，間隔期間可用含滅滴靈、慶大霉素生理鹽水滴入上胸管；③灌洗時(shí)隨時(shí)觀察患者有無(wú)異常病情出現(xiàn)，防止氣胸發(fā)生。④保持引流管通暢有效，防止膿栓、血栓堵塞管道。

2.4 維持患者高營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)(白蛋白大于35克每升)和水電解質(zhì)酸堿平衡。

圖1a 食道中縱隔增寬，并見(jiàn)氣液平面，口服造影劑后，見(jiàn)食道中段有一長(zhǎng)為2.0cm的破口，造影劑經(jīng)破口進(jìn)入右側(cè)縱隔，呈不規(guī)則柱狀分布。

圖1b 同圖1a為同一病人，置入可回收覆膜內(nèi)支架30天后，見(jiàn)縱隔積液積氣已吸收，食道造影見(jiàn)造影劑通過(guò)順暢，未見(jiàn)有造影劑進(jìn)入右側(cè)縱隔。

圖2a 右側(cè)胸腔少量積液，口服造影劑后，見(jiàn)食道下段右側(cè)壁有一約4.1cm的破口，造影劑破口進(jìn)入胸腔。

圖2b 同圖2a為同一病例，經(jīng)口腔引入導(dǎo)絲達(dá)胃腔后，隨后置入直徑為2.0cm，長(zhǎng)度為10cm的可回收覆膜內(nèi)支架，食道造影未見(jiàn)有造影劑進(jìn)入右側(cè)胸腔。

2.5 定期作胸部X線檢查，以了解引流是否徹底。

2.6 密切觀察引流液性質(zhì)、量及保持引流管通暢并確定引流管放置時(shí)間。

3 結(jié)果

2例食道破口在1.5～2.0cm的病例，分別于置入支架后28天和36天取出支架，口服造影劑證實(shí)瘺口愈合。4例食道破口在2～4cm的病例，均在置入支架3個(gè)月后取出支架，其中1例有1小破口，經(jīng)禁食、抗感染治療10天后，食道造影證實(shí)瘺口愈合(圖1b)。4例食道破口在4～8cm的病例均選擇在置入支架后6個(gè)月取出支架，3例病例口服造影劑證實(shí)瘺口愈合(圖2b)；1例食道破口在8cm的病例，在置入支架3天后胸腔引流管有血性液體引出，透視發(fā)現(xiàn)支架向患側(cè)胸腔膨出，在隨后取出支架的過(guò)程中，患者嘔血約300ml，經(jīng)止血、抗感染、輸靜脈營(yíng)養(yǎng)液等對(duì)癥支持治療胸腔內(nèi)仍間斷有血性液體引出，5天后病人突發(fā)嘔血約800ml，搶救無(wú)效死亡。

4 討論

自發(fā)性食管破裂典型的臨床表現(xiàn)為：嘔吐、胸腹疼、皮下氣腫三聯(lián)癥，但臨床上40%的患者會(huì)失去此典型癥狀，相反75%的患者由于食管漏出液進(jìn)入胸腔刺激膈肌，出現(xiàn)劇烈胸腹痛，其臨床特征容易和其他急癥混淆[2]。早期最易誤診為急性胰腺炎、潰瘍穿孔、腹膜炎、自發(fā)性液氣胸、心肌梗死和急性闌尾炎等疾病，而延誤早期診斷，給治療帶來(lái)困難，增加了并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。通過(guò)我們的11例病例總結(jié)和參考文獻(xiàn)[3]，認(rèn)為以下幾點(diǎn)有助于早期診斷：(1)任何原因，特別是暴飲暴食引起劇烈嘔吐后，突然出現(xiàn)胸部或上腹部劇烈疼痛；(2)查體發(fā)現(xiàn)頸部皮下氣腫、液氣胸或急腹癥體征；(3)胸部X線檢查顯示患者縱隔陰影增寬，縱隔或皮下氣腫、液氣胸(單側(cè)或雙側(cè))和肺組織受壓改變；(4)胸腔穿刺抽出帶有異味的混濁液體或食物殘?jiān)?5)臨床上一旦疑及本病，應(yīng)立即口服碘造影劑行食管X線造影檢查，顯示破裂的部位以及與胸腔縱隔的關(guān)系，為下一步選擇治療方法提供重要依據(jù)。

[1]Safavi A,Wang N,Razzouk,et al.On-estage primary repair of distal esophageal perforation using fundic wrap[J].Am J Surg,1995,61(10):919.

[2]王云杰,劉錕,程書(shū)慶，等.自發(fā)性食管破裂-急腹癥中罕見(jiàn)而不可忽略的鑒別診斷之一[J].中華胸心血管外科雜志,2000,16(4):249-250.

[3]趙堂海,王芳澤,孫玉鶚.自發(fā)性食管破裂的早期診斷與治療[J].中國(guó)胸心血管外科雜志,1998,5(3):171-172.