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    半劑量并遞減依那西普聯(lián)合常規(guī)用藥治療強直性脊柱炎的短期臨床觀察

    2010-08-01 07:52:22彭文鋒陳進偉高潔生中南大學湘雅二醫(yī)院風濕免疫科湖南長沙410021
    中國藥物應用與監(jiān)測 2010年1期
    關(guān)鍵詞:那西普脊柱常規(guī)

    彭文鋒,陳進偉,毛 妮,高潔生,李 芬,田 靜(中南大學湘雅二醫(yī)院風濕免疫科,湖南 長沙 410021)

    強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis, AS)是一種以中軸關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鳎⒖衫奂巴庵荜P(guān)節(jié)及內(nèi)臟和其他組織的慢性進展性炎癥性疾病。臨床上以骶髂關(guān)節(jié)炎、肌腱端炎和脊柱炎為特點,嚴重時導致患者軀體功能喪失和殘疾。TNF-α是一種主要由單核細胞、巨噬細胞和淋巴細胞分泌的多效性細胞因子,可誘生自身和IL-1、IL-6等其他細胞因子,增加HLA-Ⅰ、Ⅱ類抗原的表達,促進T、B細胞增殖與活化及免疫球蛋白的合成,具有廣泛的誘導炎癥和免疫調(diào)節(jié)功能,是目前公認的AS發(fā)病中的重要致炎因子[1]。依那西普是一種重組可溶性TNFp75受體二聚體融合蛋白,能阻斷TNF-α的作用,減低TNF-α誘發(fā)的炎癥,目前已用于類風濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis, RA)和AS等疾病的治療,其通常用法為皮下注射25 mg,每周2次。研究表明:依那西普負荷劑量治療活動性AS患者能夠產(chǎn)生快速、顯著和持續(xù)的療效[2-4]??紤]到依那西普與其他抗風濕藥聯(lián)用后可產(chǎn)生協(xié)同作用,利用這種協(xié)同作用,減少依那西普的劑量也可能達到相似的治療效果。我們進行了一項為期12周的隨機、常規(guī)治療對照的臨床研究,以評價半劑量并遞減依那西普聯(lián)合常規(guī)用藥治療AS的療效和安全性。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象

    病例來源于2007年5-8月在中南大學湘雅二醫(yī)院風濕免疫科門診及病房的AS患者100例。病例選擇標準:符合1984年紐約修訂標準確診的AS患者,病情處于活動期,即脊柱炎癥的視覺評分≥30,以及脊柱痛、患者對疾病活動度總體評價和軀體功能3個方面至少有2個的視覺評分≥30[5],并且要求患者能夠完全理解并正確填寫有關(guān)問卷,AS患者在入選前3個月內(nèi)沒有使用激素及其他免疫抑制藥物治療史。病例排除標準:完全脊柱強直患者、合并病毒性肝炎、肝硬化、嚴重肝腎功能不全、嚴重營養(yǎng)不良、甲狀腺疾病以及活動性結(jié)核病。所有臨床資料的采集均獲得受試對象的知情同意。

    1.2 分組及給藥

    符合入選標準的AS患者,采用隨機數(shù)字法隨機進入依那西普聯(lián)合治療組和常規(guī)治療組。常規(guī)治療組:甲氨蝶呤+羥氯喹+柳氮磺胺吡啶+非甾體類消炎止痛藥。依那西普聯(lián)合治療組:常規(guī)治療組藥物+依那西普(用法:第1~4周,每次25 mg,皮下注射,每周1次;第5~8周,每次12.5 mg,皮下注射,每周1次;第9~12周,每次12.5 mg,皮下注射,每10天1次,復診時視病人情況給予或停用消炎止痛藥)。

    1.3 臨床觀察及療效評價指標

    臨床觀察指標:(1)國際強直性脊柱炎評估工作組(ASAS)反應指標;(2)Bath AS疾病活動性指數(shù)(BASDAI);(3)脊柱活動度評估:指地距,枕墻距等;(4)急性期炎性指標:血沉(ESR)、C反應蛋白(CRP)。分別于用藥0,4,8,12周評估記錄BASDAI和ASAS反應指標并檢測ESR和CRP,于0,12周測量指地距和枕墻距評估脊柱活動度。全程監(jiān)測并記錄不良反應,包括癥狀體征、血尿常規(guī)、肝腎功能變化情況,用藥前和用藥4周后至少做一次胸片檢查排除活動性肺結(jié)核。

    根據(jù)ASAS工作組推薦的反應指標來評估治療的臨床效果,包括脊柱炎癥(晨僵的持續(xù)時間和強度)、脊柱痛(總體背痛和夜間背痛)、病人總體評價(PGA)、Bath AS功能指數(shù)(BASFI)[6]。療效評價參數(shù):(1)ASAS反應指標:在以上4個指標中,患者至少有3個達到改善20%,50%,70%;(2)BASDAI;(3)脊柱活動度評估:指地距、枕墻距;(4)急性期炎性指標:ESR、CRP。

    以12周時達到ASAS20的患者比例為主要臨床終點,次要臨床終點包括:達到ASAS50、ASAS70的患者比例[6]。其他臨床終點包括不同時間點ASAS評價各單項指標的變化情況以及BASDAI評分改善及其組成指標的改善[7]。

    1.4 統(tǒng)計學處理

    療效和安全性評價均采用意向性(ITT)人群進行分析,對各觀察值進行統(tǒng)計學描述,采用χ2檢驗比較兩組達到ASAS20/50/70的比例、Wilcoxon符號秩和檢驗比較各觀測值之間的統(tǒng)計學差異。所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行處理,P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    2.1 患者的一般情況及臨床基線特點

    100例AS患者中,完成實驗98例,兩組各有1例患者因結(jié)核感染未完成實驗。入組時(基線)兩組AS患者的一般情況及臨床參數(shù),詳見表1。

    2.2 臨床療效

    依那西普聯(lián)合治療組第4,8,12周達到ASAS20反應的患者比例顯著高于常規(guī)治療組,分別為:82%vs 46.7%、89% vs 50%和91.3% vs 56%(P< 0.05),達到ASAS50、ASAS70反應的患者比例也呈上升的趨勢,但是差異無顯著統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。詳見圖1。

    依那西普聯(lián)合治療組在ASAS評價各單項指標上較常規(guī)治療組有顯著的改善。4周時,依那西普聯(lián)合治療組的總體評分改善率明顯高于常規(guī)治療組(P< 0.05)。 12周時,依那西普聯(lián)合治療組的脊柱痛評分改善率顯著高于常規(guī)治療組(P< 0.05)。兩組患者各觀測點BASFI、BASDAI與脊柱炎癥評分變化的比較差異無顯著統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。12周時,依那西普聯(lián)合治療組指地距測量數(shù)值低于常規(guī)治療組 (P< 0.05);枕墻距測量顯示:兩組之間及治療前后改善差異無顯著統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。12周時,兩組ESR和CRP之間及治療前后比較差異均有顯著統(tǒng)計學意義(P< 0.05),詳見表2。

    表1 依那西普聯(lián)合治療組和常規(guī)治療組患者的一般情況及臨床參數(shù)Tab 1 The general features and clinical parameters between etanercept plus traditional drugs treatment group and the control group

    圖1 依那西普聯(lián)合治療組和常規(guī)治療組達到ASAS20、ASAS50、ASAS70反應的比例Fig 1 Proportion of ASAS20, ASAS50, ASAS70 responders between etanercept plus traditional drugs treatment group and the control group

    2.3 安全性評價

    研究期間,常規(guī)治療組有10例發(fā)生不良反應,其中轉(zhuǎn)氨酶升高3例,白細胞減少2例,上呼吸道感染4例,1例于用藥1個月后發(fā)生播散性肺結(jié)核。依那西普聯(lián)合治療組有15例發(fā)生不良反應,主要為注射部位反應(輕度紅斑、瘙癢、疼痛和腫脹)4例,轉(zhuǎn)氨酶升高4例,白細胞減少3例,上呼吸道感染3例,1例于治療3周時發(fā)生高熱胸痛,后確診為結(jié)核性胸腔積液。除2例結(jié)核外,其他不良反應均較輕,給予對癥治療后好轉(zhuǎn)。依那西普聯(lián)合治療組和常規(guī)治療組發(fā)生不良反應的患者比例分別為20%和30%(P< 0.05),但若不考慮反應輕微且不需要特殊處理的注射部位反應,則依那西普聯(lián)合治療組和常規(guī)治療組的不良反應發(fā)生率分別為20%和22%(P> 0.05)。

    表2 依那西普聯(lián)合治療組和常規(guī)治療組各時間點療效指標的比較Tab 2 Comparison of therapeutic index at different time points between etanercept plus traditional drugs treatment group and the control group

    3 討論

    標準劑量的依那西普治療RA和AS等風濕性疾病時,其改善癥狀、提高患者生活質(zhì)量以及用藥的安全性已經(jīng)得到廣泛的證實[2-4]。本文研究顯示:依那西普聯(lián)合治療組患者在治療4周時就顯示了明顯的療效,而常規(guī)治療組的患者在治療8周左右才顯示出明顯的療效,提示半劑量并遞減依那西普聯(lián)合常規(guī)用藥治療活動性AS患者能夠產(chǎn)生快速、顯著和持續(xù)的療效。依據(jù)ASAS20、ASAS50和ASAS70標準分別對兩組患者的臨床療效進行評估,依那西普聯(lián)合治療組達到ASAS20有效率明顯高于常規(guī)治療組。依那西普聯(lián)合治療組3個臨床觀測點臨床療效指標大部分高于常規(guī)治療組,表明半劑量并遞減依那西普聯(lián)合常規(guī)治療的效果均顯著優(yōu)于常規(guī)治療。

    已有研究顯示,標準劑量的依那西普治療10周后AS患者的擴胸度有顯著改善[8],本研究以指地距為觀測指標也得到類似的結(jié)果,并且依那西普聯(lián)合治療組患者急性期反應物ESR和CRP明顯降低,由此推斷使用半劑量并遞減依那西普聯(lián)合常規(guī)用藥治療AS患者的短期療效可能優(yōu)于標準劑量依那西普。

    目前應用抗TNF-α抑制劑的潛在不良反應主要是注射部位或全身的輕度反應、增加結(jié)核和真菌感染的機會、誘發(fā)淋巴增殖性疾病、脫髓鞘疾病、狼瘡樣綜合征以及加重循環(huán)衰竭和血管炎等[9-10]。在本研究期間,雖然聯(lián)合治療的不良反應發(fā)生率高于常規(guī)治療,但在不考慮輕微注射部位反應的前提下,兩組的不良反應發(fā)生率無顯著差異。兩組各有1例患者發(fā)生結(jié)核感染,提示依那西普可能不是誘發(fā)結(jié)核感染的直接因素。

    總之,本研究證實,半劑量并遞減依那西普聯(lián)合常規(guī)治療能夠迅速改善活動性AS患者的臨床癥狀、體征以及軀體運動功能,其短期臨床療效優(yōu)于常規(guī)治療,不良反應小,從藥物經(jīng)濟學考慮,更具可取性。由于本研究歷時不長,遠期療效尚不明確,需要繼續(xù)追蹤治療1年或2年后影像學的變化等得以進一步證實。

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