經(jīng)陰道彩超觀測(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后子宮內(nèi)膜改變

冉 虹，謝 波

（1.廣州市第一人民醫(yī)院功能檢查科，廣東廣州 510180；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

子宮肌瘤是婦科常見病，是造成育齡期婦女不孕的常見原因。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(uterine arterial embolization,UAE)被認(rèn)為是子宮肌瘤的有效治療方法[1-6]。要求生育的婦女如發(fā)現(xiàn)有較大的子宮肌瘤，在受孕前先處理子宮肌瘤可改善因子宮肌瘤擠壓引起的宮腔形態(tài)改變從而增加受孕率，并且可以降低妊娠后子宮肌瘤增大或變性等并發(fā)癥的可能性，但UAE治療后發(fā)生的并發(fā)癥，如月經(jīng)異常卻可能降低她們的受孕率，這與治療初衷相違背。UAE術(shù)后育齡婦女子宮內(nèi)膜功能是否受損，對(duì)受孕是否有影響，涉及到子宮內(nèi)膜容受性的問題。

本文從超聲的角度，觀測(cè)研究UAE術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜形態(tài)、內(nèi)膜血流計(jì)數(shù)、內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流分型、子宮動(dòng)脈及子宮內(nèi)膜下動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)等因素的改變情況進(jìn)行研究，以了解UAE對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的影響，以期為年輕或希望生育的子宮肌瘤患者合理安全選擇治療方法提供科學(xué)依據(jù)，把握UAE給子宮內(nèi)膜及生育功能帶來的改變，采取相應(yīng)措施以減少由治療引起的損傷。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究所觀察的60例病例均來自于廣州市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科2007年3月～2009年9月期間以子宮肌瘤住院并行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后患者。患者的年齡最小23歲，最大50歲，平均(37.1±13.2)歲。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

①符合子宮肌瘤的臨床診斷及超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)；②單發(fā)子宮肌瘤直徑小于6 cm，或多發(fā)性子宮肌瘤中最大一個(gè)直徑小于6 cm；③均為自愿接受子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療的患者；④漿膜下子宮肌瘤帶蒂者或黏膜下肌瘤不在選擇范圍之內(nèi)。

1.3 研究方法

1.3.1 手術(shù)方法 使用西門子SIEMENS ANGIOSTAR PLUS的數(shù)字減影造影術(shù)（digital subtraction angiography，DSA）錄像下用Sledinger's技術(shù)置管（4-5Fcobra型導(dǎo)管）栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈。

1.3.2 超聲檢查方法 經(jīng)陰道超聲檢查使用GE公司的Logiq7彩色多普勒超聲診斷儀，應(yīng)用腔內(nèi)凸陣探頭，探頭頻率為7 MHz，壁濾波為51 Hz，脈沖重復(fù)頻率是4～6 kHz，取樣容積1 mm，傘擴(kuò)角度為120°，血流方向與聲束夾角＜30°?；颊呔谒ㄈ? d內(nèi)及治療后1、3、6個(gè)月均由同一醫(yī)師行經(jīng)陰道彩色超聲檢查，測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度，觀察子宮內(nèi)膜形態(tài)、子宮內(nèi)膜運(yùn)動(dòng)情況、子宮兩側(cè)動(dòng)脈、病灶內(nèi)部及周邊的血流分布,子宮內(nèi)膜下血流的計(jì)數(shù)、分型；測(cè)量子宮動(dòng)脈及子宮內(nèi)膜下動(dòng)脈的 PI、RI。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

治療前子宮內(nèi)膜下血流分布類型以Ⅲ型為主，治療后子宮內(nèi)膜下血流分布類型以Ⅰ、Ⅱ型為主（表1）。治療后1、3、6個(gè)月子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜血流計(jì)數(shù)與治療前相比減少（表2）；子宮動(dòng)脈、子宮內(nèi)膜下動(dòng)脈兩者的搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)均較治療前降低（表3）。

表1 子宮內(nèi)膜下血流分布類型例數(shù)UAE治療前后比較（例）

表2 60例內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜血流計(jì)數(shù)UAE治療前后比較（±s）

表2 60例內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜血流計(jì)數(shù)UAE治療前后比較（±s）

UAE 治療后 1、3、6 個(gè)月與治療前比較，P＜0.05

項(xiàng)目 治療前 治療后1個(gè)月 治療后3個(gè)月 治療后6個(gè)月內(nèi)膜厚度（mm）子宮內(nèi)膜血流計(jì)數(shù)（個(gè)）14.1±1.911.0±1.711.5±2.011.8±2.217.2±5.710.1±5.511.7±5.713.7±4.5

表3 60例子宮動(dòng)脈PI、RI，子宮內(nèi)膜下動(dòng)脈PI、RI UAE治療前后比較（±s）

表3 60例子宮動(dòng)脈PI、RI，子宮內(nèi)膜下動(dòng)脈PI、RI UAE治療前后比較（±s）

UAE 治療后 1、3、6 個(gè)月與治療前比較，P＜0.05

項(xiàng)目 治療前 治療后1個(gè)月 治療后3個(gè)月 治療后6個(gè)月子宮動(dòng)脈PI RI 2.41±0.910.85±0.081.68±0.670.69±0.101.52±0.610.68±0.071.56±0.760.65±0.05子宮內(nèi)膜下動(dòng)脈PI RI 1.03±0.910.63±0.050.68±0.670.46±0.050.63±0.610.46±0.070.66±0.760.48±0.05

研究結(jié)果表明，治療6個(gè)月后子宮內(nèi)膜下血流分布類型、內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜下動(dòng)脈RI、PI等子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)與治療前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可以提示子宮內(nèi)膜容受性降低，因此，UAE治療子宮肌瘤后子宮內(nèi)膜的近期改變比較明顯。子宮動(dòng)脈RI、PI這兩組數(shù)值所有UAE術(shù)治療前與治療6個(gè)月后相比降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

國內(nèi)有學(xué)者研究顯示，UAE治療前后子宮動(dòng)脈RI無變化[1]，與本研究的結(jié)果不同。本研究認(rèn)為，由于栓塞和栓塞后缺血缺氧造成血管壁本身的損害使血管彈性下降，從而造成血管的PI、RI值下降，爾后是由交通支形成的側(cè)支循環(huán)供血子宮動(dòng)脈，而不是子宮動(dòng)脈完全徹底地恢復(fù)至UAE術(shù)前水平。所以UAE術(shù)后子宮動(dòng)脈的PI、RI在近期內(nèi)與術(shù)前有顯著性差異是可以明確的。

月經(jīng)周期子宮內(nèi)膜形態(tài)和厚度的變化可反映內(nèi)膜的功能狀態(tài)，對(duì)預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜容受性有較大意義。經(jīng)陰道彩超觀測(cè)子宮內(nèi)膜較其他檢查有明顯的優(yōu)勢(shì)[7-8]。UAE治療術(shù)后，子宮內(nèi)膜形態(tài)從以三線征為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐跃|(zhì)稍強(qiáng)等回聲為主；UAE術(shù)后6個(gè)月與治療前內(nèi)膜厚度相比有顯著的減少。大多數(shù)國內(nèi)、外研究表明，子宮內(nèi)膜呈三線征妊娠率明顯高于子宮內(nèi)膜呈均質(zhì)稍強(qiáng)回聲，子宮內(nèi)膜呈均質(zhì)型的患者，其體內(nèi)激素往往過高，不利于胚胎種植。大多數(shù)研究認(rèn)為，內(nèi)膜呈三線征、達(dá)一定厚度、子宮動(dòng)脈的PI、RI下降有利于妊娠[2-4]，從這個(gè)角度分析，UAE治療后內(nèi)膜形態(tài)和厚度的改變不利于妊娠的要求。

子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流按Applebaum分型，結(jié)果表明治療前子宮內(nèi)膜下血流分布類型4組均以Ⅲ型為主，治療后均以Ⅰ、Ⅱ型為主，這提示在UAE后，內(nèi)膜血流灌注情況變差，血流供應(yīng)不能到達(dá)子宮內(nèi)膜的最表層。國內(nèi)外學(xué)者均認(rèn)為，子宮內(nèi)膜血流灌注是一種更加準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性的非侵入性方法，對(duì)子宮內(nèi)膜容受性有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值[9-12]。本研究結(jié)果與國內(nèi)外學(xué)者報(bào)告一致。

還有研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜和內(nèi)膜下血流≤2支者，體外授精（In vitro fertilization，IVF）妊娠率和著床率最低；子宮內(nèi)膜和內(nèi)膜下血流3～4支者，IVF妊娠率和著床率較高；子宮內(nèi)膜和內(nèi)膜下血流≥5支者，IVF妊娠率和著床率最高。由此認(rèn)為子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流檢測(cè)指標(biāo)可作為IVF結(jié)局的預(yù)測(cè)指標(biāo)。本研究結(jié)果表明，UAE術(shù)后子宮內(nèi)膜血流計(jì)數(shù)明顯減少，可以提示子宮內(nèi)膜血流情況變差，雖然有側(cè)支循環(huán)的形成，但子宮內(nèi)膜處的血供仍然比UAE前有所減少，側(cè)支循環(huán)的建立并不能使子宮內(nèi)膜血供恢復(fù)到UAE術(shù)前水平。

子宮內(nèi)膜下動(dòng)脈RI、PI這三組數(shù)值UAE治療6個(gè)月后與治療前相比有顯著降低。有學(xué)者認(rèn)為，子宮內(nèi)膜下動(dòng)脈的PI、RI降低有利于妊娠，與本研究結(jié)果不同。本研究提示UAE治療6個(gè)月內(nèi)子宮內(nèi)膜容受性降低，子宮內(nèi)膜下動(dòng)脈的PI、RI降低的主要原因可能是：①由于UAE術(shù)后，子宮動(dòng)脈的RI、PI降低使子宮內(nèi)膜下動(dòng)脈這個(gè)分支也有同樣的改變。②子宮內(nèi)膜下動(dòng)脈是一種末梢血管，體現(xiàn)更細(xì)微的結(jié)構(gòu)，而且較子宮動(dòng)脈等大血管更為敏感，所以它可以提示更早期的血流動(dòng)力學(xué)改變，在治療后子宮內(nèi)膜下動(dòng)脈的PI、RI降低有可能提示子宮內(nèi)膜下動(dòng)脈的末梢血流已有改善，對(duì)于子宮內(nèi)膜容受性的影響已經(jīng)向使之升高的可能性方向發(fā)展，但子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)、血流計(jì)數(shù)及子宮動(dòng)脈等這些因素還沒有完全改善，所以總體來說，UAE術(shù)后短期（6個(gè)月）內(nèi)子宮內(nèi)膜容受性還是降低的。③子宮肌瘤壓迫使宮腔內(nèi)膜扭曲變形減少了精卵結(jié)合受孕的機(jī)會(huì)，而UAE后使肌瘤縮小這種機(jī)會(huì)大大增加，并使肌瘤對(duì)內(nèi)膜下血流造成的壓迫解除或減小，從而使內(nèi)膜下動(dòng)脈的PI、RI下降。由于本研究未能在UAE術(shù)后更短的時(shí)間內(nèi)對(duì)相關(guān)因素作分析，所以不能得出進(jìn)一步的結(jié)論，而國內(nèi)外文獻(xiàn)里也沒有查找到相關(guān)的研究結(jié)果。

綜上所述，UAE術(shù)后短期（6個(gè)月）內(nèi)，各監(jiān)測(cè)指標(biāo)提示子宮內(nèi)膜容受性明顯下降。所以在短期（6個(gè)月）內(nèi)要求懷孕的子宮肌瘤患者，并不適合行UAE治療。

本研究中的觀察結(jié)果初步顯示，UAE術(shù)對(duì)子宮內(nèi)膜可能存在影響，但確切結(jié)論的驗(yàn)證有待大樣本量和長期深入的研究。

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