老年2型糖尿病并酮癥患者應(yīng)用胰島素泵治療的護理探討

李淑華，陳小燕，許紅紅，陳美珠，周玉蘭，陳 莉

（廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)科，廣東 廣州 510120）

老年2型糖尿病的發(fā)病率逐年增加，目前認(rèn)為其發(fā)病機制主要與胰島素作用的缺陷（胰島素抵抗）及β細胞胰島素分泌的缺陷有關(guān)。隨著糖尿病病程的進展，胰島素治療成為大部分糖尿病患者控制高血糖的有效手段。胰島素泵，即持續(xù)皮下胰島素輸注（continuous subcutaneous insulin infusion，CSII）是目前最符合人體生理性胰島素分泌模式的胰島素輸注方式，可以有效地控制和穩(wěn)定血糖[1]，因此越來越多地應(yīng)用于臨床。我科于2008年5月～2009年12月年采用胰島素泵治療老年2型糖尿病并酮癥19例，并配合泵治療進行全程的護理干預(yù)，效果良好，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用胰島素泵治療的患者19例（治療組），來自2008年5月～2009年12月收治的老年2型糖尿病并酮癥患者，入院時血糖范圍15.0～38.2 mmol/L，平均26.6 mmol/L。以同期住院的22例未使用胰島素泵的老年2型糖尿病并酮癥患者作為對照組。酮癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)界定為尿酮（++）及（或）以上，及（或）血β-羥丁酸高于實驗室正常范圍高限，無明顯酸中毒表現(xiàn)。

1.2 治療方法

兩組患者均首先給予靜脈輸注常規(guī)胰島素控制血糖。胰島素泵治療組同時采用美國MininMed公司生產(chǎn)的胰島素泵(712 型號)，按 0.44～0.7 U/（kg·d）的劑量，持續(xù)皮下輸注門冬胰島素注射液（諾和銳，丹麥諾和諾德公司生產(chǎn)）提供基礎(chǔ)胰島素，如進食則按進食量追加餐前量胰島素；對照組采用長效胰島素皮下注射提供基礎(chǔ)胰島素，如進食則在餐前皮下注射常規(guī)胰島素的方案。兩組患者均根據(jù)病情需要給予補液、調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)紊亂、消酮，防治合并癥等綜合治療及相應(yīng)的護理措施。醫(yī)生根據(jù)血糖和病情調(diào)整胰島素用量。比較兩組患者治療后的空腹血糖水平、血糖達標(biāo)時間、酮癥消除時間（尿酮轉(zhuǎn)陰時間）、住院時間、低血糖事件發(fā)生率（低血糖定義為指尖血糖＜3.9 mmol/L，伴或不伴低血糖癥狀[2]）。

1.3 統(tǒng)計分析

所有數(shù)據(jù)輸入SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用 t檢驗，P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

兩組患者治療后空腹血糖水平、血糖達標(biāo)時間、尿酮恢復(fù)時間、低血糖次數(shù)和住院時間見表1，均無顯著性差異。但低血糖事件發(fā)生率治療組明顯低于對照組（P＜0.01），見表1。

表1 兩組觀察指標(biāo)比較（）

表1 兩組觀察指標(biāo)比較（）

與對照組比較，△P＜0.01

組別 治療后空腹血糖（mmol/L）低血糖事件發(fā)生率（%）治療組（n=19）對照組（n=22）血糖達標(biāo)時間（d）6.40±2.143.20±1.20尿酮消除時間（d）2.50±0.50住院時間（d）11.36±5.28 7.45±1.054.52±1.303.10±0.6013.10±4.50 7△ 2 9

3 討論

3.1 全方位的系統(tǒng)護理，是使治療順利完成的重要保障

對于糖尿病患者，持續(xù)高血糖狀態(tài)可減少胰島素的生物合成，抑制胰島素分泌，加速細胞損害和凋亡[3]。胰島素泵可根據(jù)患者的血糖情況靈活地調(diào)整基礎(chǔ)輸注量及餐前大劑量，有效地穩(wěn)定全天血糖、控制餐后高血糖和黎明現(xiàn)象，降低糖化血紅蛋白（HbAc1）水平，明顯減少低血糖發(fā)生的風(fēng)險[4]。老年2型糖尿病酮癥患者因其特定的自身條件限制，而使治療過程中容易受到一些不良因素的干擾，護理人員全方位的系統(tǒng)護理，是使治療順利完成的重要保障。在筆者的全程干預(yù)下，本研究的19例患者，在應(yīng)用胰島素泵治療期間，無一例發(fā)生局部感染、堵管及胰島素泵故障。

3.2 與患者及家屬的有效溝通，是安心接受治療的前提

老年糖尿病酮癥患者由于環(huán)境的改變、疾病的影響、記憶力和理解力下降和應(yīng)對能力差等因素導(dǎo)致情緒波動較大，不能適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，對各醫(yī)療護理操作不能完全理解而產(chǎn)生焦慮、恐懼、排斥等心理[5]。因此，應(yīng)強調(diào)反復(fù)多次、循循善誘地向患者做好解釋工作，詳細介紹胰島素泵的使用目的、優(yōu)點特性、基本操作過程、佩戴時的注意事項和常見故障等,使患者及早告知醫(yī)護人員處理，與患者家屬有效溝通，跟每一位送餐的家屬說明按時進餐的重要性，告知餐到時才追加胰島素的必要性，從細微之處著手，讓患者及家屬配合，形成默契，以減少低血糖事件的發(fā)生幾率。

3.3 做好置泵及管道護理是使胰島素泵治療順利完成的保障

筆者認(rèn)為泵的護理很重要，查看胰島素泵的電量是否充足，抽取藥液后連接輸注導(dǎo)管，雙人核對基礎(chǔ)率的時間與劑量準(zhǔn)確無誤，置泵后在導(dǎo)管離穿刺點5 cm處貼上一條3M膠布固定導(dǎo)管，形成雙重保護，每班查看局部皮膚穿刺點情況，如有否紅腫、疼痛、硬結(jié)等，并及時處理，同時檢查泵的連接管道是否牢固、有無打折、剩余液量情況，告訴患者泵的運作情況。本組病例未發(fā)生老年2型糖尿病并酮癥患者遺忘已置泵所導(dǎo)致的管道移位或脫落。

3.4 提高自我管理水平，能有效防范低血糖事件的發(fā)生

雖然兩組患者都有相關(guān)的健康宣教[6]，由于置泵患者對泵的關(guān)注，自覺掌握了低血糖反應(yīng)的癥狀及特征，特別夜間及不典型低血糖癥狀的發(fā)生時間，患者一旦出現(xiàn)心悸、頭昏、出冷汗、饑餓感等，能立即報告醫(yī)務(wù)人員，及時監(jiān)測血糖，采取進食等措施，所以減少了低血糖事件的發(fā)生。表1結(jié)果提示，兩組患者治療后空腹血糖、血糖達標(biāo)時間、尿酮消除時間、住院時間均無顯著性差異；但低血糖事件發(fā)生率治療組明顯低于對照組（P＜0.01）。

3.5 除泵后的持續(xù)干預(yù)將有利于2型糖尿病并酮癥患者進一步完善自我管理

除泵后仍需要持續(xù)干預(yù)，采取一對一的教育方式，對患者及家屬演示皮下注射胰島素的方法，講解胰島素注射的注意事項，進行必要的提問及問卷調(diào)查的形式，以保證老年患者掌握胰島素的使用方法。安排他們參加每月一次的糖尿病患者俱樂部活動，通過定期的學(xué)習(xí)，定時的教育，定期監(jiān)測血糖，定期的咨詢活動，讓患者進一步提高自我管理水平。

綜上所述，采用胰島素泵治療，能迅速糾正糖代謝紊亂，安全性高，本研究顯現(xiàn)，低血糖事件發(fā)生率顯著性低于常規(guī)的多次胰島素皮下注射。護士采取有效的護理干預(yù)，有助于2型糖尿病并酮癥老年患者順利完成治療，增強對治療的順應(yīng)性和依從性，提高自我管理意識。

[1]許曼英.糖尿病學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2004:252-284.

[2]American Diabetes Association Workgroup on hypoglycemia.Defining and Reporting Hypoglycemia in Diabetes:A report from the American Diabetes Association Workgroup on hypo glycemia[J].Diabetes Care,2005,28:1245.

[3]王淑雅,任秋芳.胰島素泵治療糖尿病合并腦血管病臨床觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(10):62.

[4]中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會,中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌分會.中國胰島素泵治療指南(2009)[J].藥品評價,2010,7(3):4-10.

[5]廖二元,莫朝暉.內(nèi)分泌學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:1378.

[6]李曉燕,王吉榮.健康教育對老年病患者生活質(zhì)量的影響[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(13):18-20.