國(guó)際經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制的啟示

徐 偉

不斷迅速增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用日益成為各國(guó)財(cái)政的沉重負(fù)擔(dān),并成為世界性難題,對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制已經(jīng)成為各國(guó)學(xué)者研究的熱點(diǎn)。各國(guó)學(xué)者從供方、需方雙方分析,紛紛提出符合本國(guó)國(guó)情的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制和策略。對(duì)于需方的費(fèi)用控制研究比較著名的是1974年美國(guó)政府委托蘭德公司進(jìn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)。研究表明,增加患者的自付比例能抑制需方對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求。針對(duì)供方的費(fèi)用控制機(jī)制研究,國(guó)外研究的比較多。美國(guó)耶魯大學(xué)的學(xué)者提出了按病種付費(fèi)(DRGs),激勵(lì)供方的降低成本策略①Hsiao W C,Dunn D.The Impact of DRG Payment on New Jersey.Inquiry,1987(24)。Evans R.G.(l974)指出醫(yī)生有誘導(dǎo)需方過(guò)度需求的動(dòng)機(jī),政府應(yīng)該制定嚴(yán)格的制度來(lái)約束醫(yī)生的行為②Evens R G.Supllier-induced Demand:Some Empirical Evidence and Implications//Perlman ed.The Economics of Health and Medical Care,Macmillan London,1974。我國(guó)的學(xué)者也在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制方面做了很多貢獻(xiàn)。郭永松、胡蘇云從需方分析了提高自付比例、實(shí)行醫(yī)療分級(jí)付費(fèi)等方面可以控制需方的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用③郭永松.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中需方制約的研究.中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2004(9);胡蘇云.醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)分析.中國(guó)衛(wèi)生資源,2000(3)。陳永升則從供方的角度來(lái)控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用,指出在制度上應(yīng)該創(chuàng)新、分配上應(yīng)該合理、付費(fèi)方式應(yīng)該科學(xué)④陳永升.醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)療供方道德風(fēng)險(xiǎn)行為分析.新疆財(cái)經(jīng)學(xué)院學(xué)報(bào),2002(4)。孟慶躍、張亞?wèn)|,馬劍指出醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式對(duì)于費(fèi)用控制的重要性⑤孟慶躍.醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革對(duì)費(fèi)用控制的影響分析.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2002(9);張亞?wèn)|,馬劍.控制醫(yī)療費(fèi)用的主體與方式.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2003(11)。金春林、蘇紅、林楓等對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的方式做了大量的比較,指出政府在控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用方面應(yīng)該發(fā)揮重要作用⑥金春林.控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的策略重點(diǎn)應(yīng)著眼于宏觀層面.中國(guó)衛(wèi)生資源,2000(06);蘇紅.醫(yī)療費(fèi)用控制及相關(guān)問(wèn)題研究.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2005(07);林楓.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用補(bǔ)償.中國(guó)社會(huì)保障,2007(3);胡洋.政府控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的政策研究.醫(yī)學(xué)與社會(huì),2007(10)。廖淑蓉等⑦廖淑蓉.借鑒管理式醫(yī)療突破醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制難點(diǎn).中國(guó)發(fā)展觀察,2007(5),吳曉峰等⑧吳曉峰.德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革.國(guó)外醫(yī)學(xué)·衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分冊(cè),2000(3),王勤等⑨王勤.新加坡的醫(yī)療保障制度.當(dāng)代亞太,2001(3),湯曉莉等○10湯曉莉.英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)制度的起源及幾次重大改革.中國(guó)衛(wèi)生資源,2001,6,郭靜 、王鴻勇等○11郭靜,王鴻勇.日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的借鑒.國(guó)外醫(yī)學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分冊(cè),2006,23(6)分別對(duì)美國(guó)、德國(guó) 、新加坡、英國(guó)、日本等國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制進(jìn)行了研究,指出這些國(guó)家的先進(jìn)做法,包括加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院、個(gè)人的控制措施,制定健康法等。

上述文獻(xiàn)資料雖然對(duì)國(guó)外的制度有比較詳細(xì)的介紹,但是結(jié)合我國(guó)出現(xiàn)的具體問(wèn)題而有針對(duì)性地借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)的研究很少。因此,本文將運(yùn)用制度比較的方法,從我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的現(xiàn)狀及其控制機(jī)制和存在的問(wèn)題著手,結(jié)合國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的相關(guān)做法,有針對(duì)性地學(xué)習(xí)外國(guó)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn),最后得到有益的啟示和借鑒。

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的現(xiàn)狀及其控制機(jī)制

1.我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的現(xiàn)狀

表1 1997—2005年我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入、支出和累計(jì)結(jié)余情況

表1顯示了1997—2005年醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入、支出和累計(jì)結(jié)余情況。從表1中我們可以看出,我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支均保持增長(zhǎng)的趨勢(shì),保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余亦呈遞增趨勢(shì)。但分析保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余的原因,我們就可以發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,在累計(jì)基金中,其中困難或者破產(chǎn)企業(yè)的退休員工的一次性繳納醫(yī)療保險(xiǎn)的比例逐步增大,從而導(dǎo)致了假性結(jié)余現(xiàn)象。也就是說(shuō),困難或者破產(chǎn)企業(yè)的退休員工可以憑一次繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用享受十年、十五年甚至更多年的醫(yī)療保障。由此看來(lái),我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金能否在醫(yī)療需求不斷上漲的情況下依然保持收支平衡很讓人擔(dān)憂。

2.目前我國(guó)供方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制

(1)供方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中,供方即醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生,是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出的源頭,對(duì)供方的醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制主要通過(guò)公共管制和內(nèi)部激勵(lì)來(lái)完成。公共管制是政府、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采取措施來(lái)保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡,抑制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng),主要包括投入控制、價(jià)格控制、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用的審核和監(jiān)督等;內(nèi)部激勵(lì)主要是醫(yī)保部門(mén)采取一定的方式來(lái)引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高效率,控制成本,主要通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式,比如現(xiàn)行的支付方式可以分為預(yù)付制和后付制,主要有按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)、工資制、總額預(yù)付制、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)制等。

(2)我國(guó)供方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制現(xiàn)狀。1998年以后,我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用控制的重點(diǎn)從需方轉(zhuǎn)向了供方,并且向全面控制醫(yī)療成本深化。具體來(lái)看,我國(guó)供方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制措施主要包括:第一,國(guó)家調(diào)整了衛(wèi)生資源的配置,加大對(duì)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入,強(qiáng)調(diào)醫(yī)療資源的下放;第二,先后采取了藥品降價(jià)政策、藥品集中招標(biāo)采購(gòu)政策、對(duì)藥品進(jìn)行指導(dǎo)性定價(jià)等措施,抑制藥品費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng),取得了一定的成效;第三,建立對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用審核和監(jiān)測(cè)系統(tǒng),規(guī)范和監(jiān)督其醫(yī)療行為,如支付預(yù)留額度;最后,在供方支付方式上,我國(guó)多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)采用控制費(fèi)用力度較強(qiáng)的總額預(yù)付制或半預(yù)付制。具體來(lái)看,目前全國(guó)普遍的情況是混合使用各種支付方式,一般門(mén)診費(fèi)用多采用按實(shí)支付,住院費(fèi)用多采用總額控制下的按住院人次定額付費(fèi),按病種付費(fèi)也占相當(dāng)比例。

3.目前我國(guó)需方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制

(1)需方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制。需方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制主要是通過(guò)對(duì)患者就醫(yī)進(jìn)行監(jiān)督約束和對(duì)償付方式的管理來(lái)實(shí)現(xiàn)的。監(jiān)督約束主要是包括對(duì)治療前、治療過(guò)程中和治療結(jié)束后的監(jiān)督。在償付方式上,結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)在各個(gè)國(guó)家都采取各種各樣費(fèi)用分擔(dān)的辦法來(lái)取代全額償付,避免醫(yī)療資源過(guò)度使用,主要有以下幾種辦法:起付線、封頂線、按比例分擔(dān)和混合支付。

(2)我國(guó)需方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制現(xiàn)狀。我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度將社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合,形成了具有中國(guó)特色的醫(yī)療保險(xiǎn)模式。統(tǒng)籌賬戶主要是用來(lái)支付治療大病及特殊疾病的費(fèi)用;個(gè)人賬戶主要用于支付一般門(mén)診費(fèi)用或自購(gòu)藥品費(fèi)用。同時(shí)按照當(dāng)?shù)芈毠さ钠骄べY水平規(guī)定了起付標(biāo)準(zhǔn)和最高限額。我國(guó)的保險(xiǎn)模式在保障國(guó)民健康方面發(fā)揮重大作用,但是由于統(tǒng)籌制度本身具有的缺陷以及其他方面的原因,在現(xiàn)實(shí)執(zhí)行中仍然存在一些問(wèn)題及難點(diǎn)。

我國(guó)目前醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制存在的問(wèn)題

1.我國(guó)供方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制難點(diǎn)

(1)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的特殊性問(wèn)題。難點(diǎn)之一是醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的特殊性問(wèn)題,即醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)屬于不完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng),醫(yī)療服務(wù)缺乏需求彈性,具有壟斷性和價(jià)格剛性。較高的專業(yè)性使醫(yī)療服務(wù)具有法律性壟斷地位,且讓醫(yī)院具有衛(wèi)生服務(wù)供給的排異特權(quán)①齊紅明.我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制研究.遼寧工程技術(shù)大學(xué),2009,這就使得供方處于明顯優(yōu)勢(shì)的地位;而對(duì)患者來(lái)講,由于疾病的不確定性和隨機(jī)性,加上患者專業(yè)知識(shí)的缺乏,使其對(duì)醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)不能準(zhǔn)確判斷其是否合適自己,對(duì)醫(yī)院提供的價(jià)格也沒(méi)有討價(jià)還價(jià)的能力,完全處于被動(dòng)的地位。

難點(diǎn)之二是供方的道德風(fēng)險(xiǎn),過(guò)度誘導(dǎo)需求。現(xiàn)有的以藥養(yǎng)醫(yī)的醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制體制,使供方的道德風(fēng)險(xiǎn)有了制度依托②張潤(rùn)輝.中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用約束機(jī)制研究.武漢大學(xué),2004。醫(yī)生既是醫(yī)療服務(wù)的提供者同時(shí)也是受益者,這一矛盾的身份也為醫(yī)生過(guò)度引導(dǎo)患者醫(yī)療需求提供了可能。由于現(xiàn)階段我國(guó)對(duì)醫(yī)生的信譽(yù)評(píng)定和評(píng)級(jí)機(jī)制還不完善,醫(yī)生的權(quán)利和責(zé)任不對(duì)稱,導(dǎo)致其可以冒著聲譽(yù)受損的風(fēng)險(xiǎn)來(lái)開(kāi)大處方,以提高自身的利益。

(2)我國(guó)基層醫(yī)療資源匱乏,醫(yī)療資源分布結(jié)構(gòu)性不合理。我國(guó)基層醫(yī)療資源匱乏,醫(yī)療資源分布結(jié)構(gòu)性不合理。目前我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),包括城鎮(zhèn)社區(qū)和廣大農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本處于癱瘓或虧損狀態(tài),設(shè)備落后、人員素質(zhì)較低,服務(wù)態(tài)度差。而大醫(yī)院不管是在人力、物力還是財(cái)力上都處于絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)地位,人們不管大病小病大多直接選擇去大醫(yī)院,導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)療資源主要集中在大城市、大醫(yī)院,醫(yī)療費(fèi)用居高不下。

(3)藥品費(fèi)用的實(shí)際控制問(wèn)題。在信息不對(duì)稱條件下,政府部門(mén)制定的最高限價(jià)遠(yuǎn)遠(yuǎn)比市場(chǎng)成交價(jià)要高;藥品生產(chǎn)企業(yè)鉆新藥審批的漏洞,通過(guò)換包裝、改劑型等手段使降價(jià)藥變成高價(jià)新藥;部分降價(jià)藥由于利潤(rùn)太低,醫(yī)生又不開(kāi)降價(jià)藥等現(xiàn)實(shí)情況導(dǎo)致企業(yè)虧損嚴(yán)重而被迫停產(chǎn),藥品被淘汰出市場(chǎng),老百姓并沒(méi)有得到降價(jià)的好處。這些情況使得政府的藥品費(fèi)用控制政策的實(shí)施效果大打折扣。

(4)為了簡(jiǎn)單化管理而采取的定額支付方式的科學(xué)性問(wèn)題。為了簡(jiǎn)單化管理而采取的定額支付方式的科學(xué)性問(wèn)題等也是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的難點(diǎn)。由于我國(guó)已積累起來(lái)的病種費(fèi)用數(shù)據(jù)的有限性,現(xiàn)階段制定按單病種付費(fèi)的科學(xué)而有效的技術(shù)性支付標(biāo)準(zhǔn)比較困難①趙志軍.醫(yī)療保險(xiǎn)供需雙方費(fèi)用控制機(jī)制研究.山東師范大學(xué),2009。目前我國(guó)普遍采用了管理比較簡(jiǎn)單的總量控制下的定額結(jié)算的結(jié)算方式。但該結(jié)算方式存在較多的問(wèn)題,例如可能會(huì)出現(xiàn)效率高、業(yè)績(jī)好的醫(yī)院得到的收入反而比業(yè)績(jī)差的醫(yī)院要少的情況,從而使得醫(yī)院缺乏激勵(lì)來(lái)控制成本。

2.我國(guó)需方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制難點(diǎn)

(1)我國(guó)個(gè)人賬戶對(duì)需方的約束作用不足。由于個(gè)人賬戶用完后符合條件的就可以開(kāi)始使用統(tǒng)籌基金,統(tǒng)賬之間的自付段較短,使得需方希望盡快用完個(gè)人賬戶,進(jìn)入消費(fèi)統(tǒng)籌基金的范圍。個(gè)人賬戶的過(guò)度積累有可能反過(guò)來(lái)刺激醫(yī)療消費(fèi),例如健康的年輕職工可能會(huì)為了花掉過(guò)多的個(gè)人賬戶資金而增加了不必要的醫(yī)療消費(fèi)。個(gè)人賬戶的管理混亂,醫(yī)?？ㄗ兂少?gòu)物卡、冒名看病等現(xiàn)象不時(shí)發(fā)生。醫(yī)保機(jī)構(gòu)卻缺乏相應(yīng)的監(jiān)督、審核機(jī)制。

(2)起付線、封頂線的設(shè)定的合理性問(wèn)題。限額設(shè)定不合理。我國(guó)起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右,由于我國(guó)個(gè)人收入差距大,導(dǎo)致起付線對(duì)于不同的收入階層意義不同。對(duì)于收入較高的階層,起付線的設(shè)置太低,不足以起到控制醫(yī)療費(fèi)用的作用;對(duì)于收入較低的階層,可能超過(guò)其承受能力,難以發(fā)揮正常醫(yī)治小病的作用,導(dǎo)致小病變大病,最終增加了醫(yī)療費(fèi)用。受經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平限制,我國(guó)設(shè)計(jì)的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)的封頂線也不高。

(3)需方就醫(yī)行為缺乏約束、自付比例的設(shè)計(jì)不科學(xué)。需方就醫(yī)行為缺乏約束、自付比例不合理。在我國(guó)不少地方,患者在三級(jí)甲等醫(yī)院與在低級(jí)別的醫(yī)院就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)的比例相差不大,導(dǎo)致患者無(wú)論是感冒發(fā)燒還是疑難雜癥都往大醫(yī)院跑,造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)用的上漲。此外,我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品自費(fèi)比率低,導(dǎo)致有些“需方”用醫(yī)?？ㄋ⒊鏊?然后轉(zhuǎn)手賣(mài)掉。

國(guó)際經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制的啟示

1.國(guó)際經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國(guó)供方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制的啟示

(1)美、德在解決醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)特殊性問(wèn)題方面給我國(guó)的借鑒。美、德針對(duì)供方的壟斷地位的費(fèi)用控制機(jī)制做得比較成功。美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)從一開(kāi)始就引入市場(chǎng)機(jī)制,加強(qiáng)各個(gè)醫(yī)療主體之間的競(jìng)爭(zhēng),工作效率高和成本低的醫(yī)療服務(wù)提供者,將會(huì)被保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)優(yōu)先選擇,加強(qiáng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)機(jī)制。美國(guó)還有一套對(duì)供方的監(jiān)督機(jī)制,那就是在醫(yī)療服務(wù)提供前對(duì)醫(yī)藥服務(wù)的必須性和恰當(dāng)性進(jìn)行審核;建立了整套衡量醫(yī)療資源是否合理使用的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn);設(shè)立了具有法律地位的醫(yī)生同行評(píng)議機(jī)構(gòu)PROs和監(jiān)控部門(mén)UR,一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有誘導(dǎo)患者需求或者提供過(guò)度醫(yī)療服務(wù),醫(yī)保機(jī)構(gòu)有權(quán)不向醫(yī)療服務(wù)的供方提供病人的醫(yī)療費(fèi)用。

在德國(guó),市場(chǎng)和政府責(zé)任清晰,政府在協(xié)調(diào)各方利益和控制醫(yī)療費(fèi)用方面起到了積極的作用。在公共管制方面,德國(guó)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督,實(shí)行門(mén)診和住院雙軌制,醫(yī)院僅提供住院,不開(kāi)展門(mén)診業(yè)務(wù),門(mén)診醫(yī)生僅提供醫(yī)療服務(wù),不從事藥品經(jīng)營(yíng)。醫(yī)生的薪酬由合同醫(yī)生聯(lián)合會(huì)按支付標(biāo)準(zhǔn)支付給醫(yī)生,主要是來(lái)自保險(xiǎn)費(fèi)。

借鑒美、德的經(jīng)驗(yàn),結(jié)合我國(guó)的國(guó)情,我們可以積極引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng),通過(guò)讓醫(yī)生或醫(yī)生團(tuán)體展開(kāi)自由競(jìng)爭(zhēng)的方式,使患者獲得性價(jià)比較高的醫(yī)療服務(wù)①?gòu)堉倌?國(guó)外醫(yī)療費(fèi)用控制經(jīng)驗(yàn)之借鑒.中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志,2008,25(2):75;還應(yīng)盡快建立一整套對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)和制度,并運(yùn)用法律的手段強(qiáng)制實(shí)施;同時(shí)通過(guò)發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)的作用,使醫(yī)生的薪酬與醫(yī)療費(fèi)用制約機(jī)制掛鉤,以提高醫(yī)生的節(jié)約意識(shí)。

(2)英國(guó)在合理利用基層醫(yī)療服務(wù)方面給我國(guó)的啟示。英國(guó)建立的全科醫(yī)生制度在合理利用基層醫(yī)療資源方面做得比較成功。通過(guò)合同管理的方式,英國(guó)將全科醫(yī)生融入國(guó)民醫(yī)療服務(wù)體系之中,并被納入所在地區(qū)的初級(jí)醫(yī)保團(tuán)。全科醫(yī)生決定患者能否去更高一級(jí)的醫(yī)院去就診,充當(dāng)著醫(yī)療服務(wù)“守門(mén)人”的作用。英國(guó)還進(jìn)一步加大對(duì)基層醫(yī)療的投資力度。初級(jí)保健小組得到國(guó)家的直接撥款,并直接支配國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)預(yù)算的75%。為了獲得更好的成本效益,抑制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng),英國(guó)將衛(wèi)生服務(wù)重心從臨床醫(yī)療轉(zhuǎn)向成預(yù)防保健項(xiàng)目①褚亮.當(dāng)代四大醫(yī)療保障模式改革之比較及對(duì)我國(guó)醫(yī)改的啟示.世界經(jīng)濟(jì)情況,2009(6):50。

英國(guó)在社區(qū)建設(shè)方面起到很好的示范作用,包括全科醫(yī)生的首診制度、加大社區(qū)投資力度等。我國(guó)應(yīng)加強(qiáng)衛(wèi)生初級(jí)保健服務(wù),結(jié)合我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平還不是很高的現(xiàn)狀,設(shè)計(jì)合理的國(guó)民健康計(jì)劃,包括公共衛(wèi)生、健康知識(shí)的普及教育等,預(yù)防或遏制疾病的發(fā)生,達(dá)到加強(qiáng)國(guó)民身體素質(zhì)、控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。

(3)德國(guó)和英國(guó)的藥品費(fèi)用控制機(jī)制給我國(guó)的啟示。德國(guó)通過(guò)建立嚴(yán)格的藥品參考定價(jià)制度控制藥品費(fèi)用。參考定價(jià)的依據(jù)是參考可替代藥品的價(jià)格,患者只有購(gòu)買(mǎi)低于參考定價(jià)的藥品才可以分?jǐn)偡ǘㄙM(fèi)用,否則超過(guò)的部分需完全自費(fèi),這就刺激企業(yè)為爭(zhēng)取法定醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)而展開(kāi)價(jià)格競(jìng)爭(zhēng),降低藥品價(jià)格,結(jié)果擠壓的藥品利潤(rùn)將讓渡給醫(yī)療保險(xiǎn)基金。德國(guó)政府還通過(guò)法律規(guī)定的手段,對(duì)所有處方藥和非處方藥按法定額度進(jìn)行折扣;實(shí)行支付限額制度,規(guī)范醫(yī)生的處方行為,加強(qiáng)醫(yī)生和醫(yī)生聯(lián)合會(huì)的參與費(fèi)用控制的責(zé)任。

英國(guó)采取了間接控制藥品價(jià)格的措施,即藥品利潤(rùn)控制。通過(guò)藥品價(jià)格管制計(jì)劃((Pharmaceutical Price Regulation Scheme,PPR),政府對(duì)制藥企業(yè)的利潤(rùn)嚴(yán)格控制,用資金回報(bào)率來(lái)衡量的利潤(rùn)水平的允許范圍是10%—21%。作為政府對(duì)企業(yè)的激勵(lì),允許公司通過(guò)藥物創(chuàng)新和提高運(yùn)營(yíng)效率獲得更高的利潤(rùn)。英國(guó)這樣做的結(jié)果是可以控制藥價(jià),同時(shí)鼓勵(lì)制藥企業(yè)研發(fā)新藥來(lái)獲取利潤(rùn),保證藥品行業(yè)的可持續(xù)發(fā)展②Okunade A A.The Pervasiveness of Pharmaceutical Expenditure Inertia in the OECD Countries.Social Science&Medieine,20(6)。

根據(jù)以上提到的政府規(guī)定的最高限價(jià)不符合實(shí)際的問(wèn)題,我們可以借鑒德國(guó),以可替代藥品的價(jià)格來(lái)作為定價(jià)的依據(jù),同時(shí)運(yùn)用醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制促進(jìn)企業(yè)價(jià)格競(jìng)爭(zhēng);通過(guò)法律手段建立合理有效的機(jī)制來(lái)制約醫(yī)生的處方行為。學(xué)習(xí)英國(guó)通過(guò)對(duì)制藥企業(yè)的利潤(rùn)控制來(lái)控制藥價(jià),并鼓勵(lì)研發(fā)以引導(dǎo)制藥企業(yè)的良性發(fā)展。

(4)借鑒美、德的做法,改善我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度下支付方式簡(jiǎn)單化問(wèn)題。相比我國(guó)而言,國(guó)外的支付方式相對(duì)成熟。美國(guó)的支付方式主要包括:一是薪金制。主要依據(jù)是按照醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、水平以及各方面的綜合評(píng)估來(lái)決定醫(yī)師的薪酬水平。二是按人頭付費(fèi)(固定費(fèi)用)。每個(gè)醫(yī)生按照服務(wù)個(gè)體的多少給與固定的保費(fèi)。三是按病種預(yù)付制(DRG),由于補(bǔ)償率是一定的,醫(yī)院如果服務(wù)效率低下,費(fèi)用超過(guò)預(yù)定的補(bǔ)償率,醫(yī)院或醫(yī)生就要承擔(dān)多余的費(fèi)用。四是按照實(shí)際服務(wù)收費(fèi)。實(shí)際服務(wù)費(fèi)包括協(xié)議服務(wù)費(fèi)和一攬子服務(wù)費(fèi),兩者都是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和供方在服務(wù)前協(xié)商確定的固定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),通常都低于正常的收費(fèi)。

德國(guó)通過(guò)兩次醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的改革,支付方式由原總額預(yù)算下的項(xiàng)目付費(fèi),改革為按平均床日付費(fèi),再到現(xiàn)行的按病種分類支付方式。此外,如上面提到的,德國(guó)積極實(shí)施支付限額制度,合同醫(yī)生的處方金額如果超過(guò)不同比例的限額,將要承擔(dān)不同的責(zé)任和賠償金額,使醫(yī)生大大減少了不必要的處方量。

我國(guó)目前的支付方式還比較粗放,應(yīng)結(jié)合我國(guó)現(xiàn)實(shí)不斷改革和探索科學(xué)有效的按病種付費(fèi)的支付方式。同時(shí)向德國(guó)學(xué)習(xí),利用支付方式這個(gè)杠桿將醫(yī)生的薪酬制度與支付方式相掛鉤,加強(qiáng)供方在控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用方面的責(zé)任。

2.國(guó)際經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國(guó)需方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制的啟示

(1)新加坡在解決個(gè)人賬戶對(duì)需方的約束作用不足問(wèn)題方面給我國(guó)的啟示。作為亞洲新興的工業(yè)化國(guó)家新加坡,其醫(yī)療儲(chǔ)蓄制度很符合我國(guó)的國(guó)民習(xí)慣,并且在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制方面也取得了不錯(cuò)的績(jī)效,很有借鑒意義。在個(gè)人賬戶的約束機(jī)制方面,新加坡主要做法是明確個(gè)人責(zé)任,政府鼓勵(lì)公民對(duì)自己的健康負(fù)責(zé)。其個(gè)人儲(chǔ)蓄賬戶包括醫(yī)療、住房、養(yǎng)老和教育基金等。個(gè)人儲(chǔ)蓄的來(lái)源主要來(lái)自個(gè)人和雇主,需方在醫(yī)療消費(fèi)時(shí)主要是自己付費(fèi),如果個(gè)人在醫(yī)療費(fèi)用上花費(fèi)過(guò)多的資金,那么住房和教育方面的資金就少。

因此,我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)要進(jìn)一步的明確個(gè)人責(zé)任。政府設(shè)計(jì)合理的、綜合性的個(gè)人賬戶制度,使個(gè)人真正珍惜個(gè)人賬戶中的基金,例如可以加大個(gè)人籌資力度,統(tǒng)籌醫(yī)療、教育、住房、養(yǎng)老等個(gè)人基金。

(2)借鑒新加坡,設(shè)定相對(duì)合理的起付線、封頂線。新加坡的起付線和封頂線設(shè)定相對(duì)比較合理。在Medisave中規(guī)定,年收入超過(guò)6 000新元的員工需要將每月收入的6%—8%的比例儲(chǔ)存到個(gè)人賬戶中,用來(lái)支付戶主及家庭成員的住院費(fèi)用和門(mén)診費(fèi)用。對(duì)于沒(méi)有個(gè)人賬戶的低收入者,可以通過(guò)保健基金來(lái)解決,這在很大程度上解決了收入差距的問(wèn)題,杜絕了我國(guó)出現(xiàn)的類似于起付線的不合理問(wèn)題。對(duì)封頂線,新加坡對(duì)大病保險(xiǎn)制定可扣額和最高補(bǔ)償額。醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)一定基數(shù)才給予支付,同時(shí)對(duì)大病保險(xiǎn)制定比較科學(xué)的最高補(bǔ)償額,分別規(guī)定投保者一年和一生的最高補(bǔ)償額①?gòu)埵隽?程茂金,王紅等.國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度.國(guó)外醫(yī)學(xué)社會(huì)醫(yī)學(xué)分冊(cè).2005,22(1):4-5。

我國(guó)要設(shè)計(jì)合理的需方支付限額。對(duì)于起付線、封頂線要根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和需方的收入合理的設(shè)定。同時(shí)可以規(guī)定需方固定時(shí)間段內(nèi)或一生的最高補(bǔ)償額,這在總體控制醫(yī)療費(fèi)用方面將起到很好的作用。

(3)借鑒英、德、日,增加需方就醫(yī)行為約束,設(shè)計(jì)科學(xué)的自付比例。英國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行的是國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn),主要是按需分配。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的全科醫(yī)生提供需方的醫(yī)療服務(wù),并決定患者是否到更高一級(jí)的醫(yī)院去就診。同時(shí)提高需方藥品費(fèi)用自付比例。我國(guó)可以借鑒英國(guó)的成功經(jīng)驗(yàn),建立全科醫(yī)生的“守門(mén)人”制度,在法律規(guī)則上限制國(guó)民的就醫(yī)路徑,同時(shí)健全社區(qū)配套醫(yī)療設(shè)施建設(shè),來(lái)解決我國(guó)患者無(wú)論是大小病都往大醫(yī)院跑的問(wèn)題;同時(shí),我國(guó)應(yīng)適當(dāng)降低基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品報(bào)銷(xiāo)比率,來(lái)防止刷卡騙藥。

德國(guó)在不斷改革中,對(duì)患者個(gè)人的自付比例有所增加,例如提高了每日住院費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等;對(duì)一年內(nèi)沒(méi)有就醫(yī)的參保人會(huì)返還一定數(shù)額的保險(xiǎn)費(fèi)作為需方激勵(lì)。同時(shí)還制定了國(guó)家級(jí)的健康促進(jìn)法,以加強(qiáng)國(guó)民身體素質(zhì);日本還特別針對(duì)老年人群體,提高了老年人醫(yī)療保險(xiǎn)中的部分自我負(fù)擔(dān)費(fèi)用②周綠林.我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制研究.江蘇大學(xué)工商管理學(xué)院,2008。

學(xué)習(xí)德國(guó)和日本,我們可以適當(dāng)提高自付比例。有科學(xué)表明自付比例達(dá)到30%可以有效避免個(gè)人道德風(fēng)險(xiǎn),我們可以結(jié)合現(xiàn)實(shí)情況逐步調(diào)整比例。對(duì)于固定期限內(nèi)沒(méi)就醫(yī)的參保者,可以給與一定的補(bǔ)償。同時(shí)制定國(guó)民健康促進(jìn)法,鼓勵(lì)國(guó)民參加健身活動(dòng)。由于在醫(yī)療保險(xiǎn)消費(fèi)中很大一部分是老年人消費(fèi)的,因此制定合理的老年費(fèi)用負(fù)擔(dān)比例對(duì)費(fèi)用控制也很重要。

結(jié) 論

醫(yī)療費(fèi)用控制是一個(gè)全世界的難題,各個(gè)國(guó)家都是在結(jié)合自己國(guó)情的基礎(chǔ)上不斷地改革和完善。結(jié)合國(guó)外經(jīng)驗(yàn)看,以供方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制為重點(diǎn),同時(shí)強(qiáng)調(diào)需方的責(zé)任,進(jìn)行全面系統(tǒng)的控制醫(yī)療成本是大勢(shì)所趨。從供方控制機(jī)制來(lái)看,美國(guó)和德國(guó)在針對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的特殊性以及防止供方道德風(fēng)險(xiǎn)方面的醫(yī)療費(fèi)用控制措施對(duì)我國(guó)比較有借鑒意義;學(xué)習(xí)英國(guó)的全科醫(yī)生的首診制度以及加大社區(qū)投資力度等措施,有利于改善我國(guó)目前醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)不合理情況,以及充分利用基層醫(yī)療服務(wù)資源,從而控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng);德國(guó)的藥品參考定價(jià)制度和英國(guó)的藥品利潤(rùn)控制制度是控制藥品費(fèi)用增長(zhǎng)的比較成功的經(jīng)驗(yàn);美國(guó)和德國(guó)復(fù)雜、多樣的支付方式,在有效地控制醫(yī)療費(fèi)用方面的作用明顯大于我國(guó)簡(jiǎn)單的定額支付方式,它們相對(duì)成熟的做法是我國(guó)今后的發(fā)展趨勢(shì)。從需方費(fèi)用控制機(jī)制角度來(lái)看,我們可以借鑒新加坡的做法,改善我國(guó)的個(gè)人賬戶約束機(jī)制不足以及起付線和封頂線的合理設(shè)計(jì)問(wèn)題;英國(guó)、德國(guó)、日本在自付比例方面各有所長(zhǎng),我們應(yīng)該集各家所長(zhǎng),結(jié)合自身特點(diǎn),使需方的自付比例更加科學(xué)合理。此外,要真正發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制還必須做到:共同發(fā)揮政府監(jiān)管和市場(chǎng)機(jī)制,強(qiáng)化政府的宏觀調(diào)控與管理;建立健全社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的法律體系,用法律的手段來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng);最后特別要注意的是,借鑒并不等于照搬,每個(gè)國(guó)家都是在結(jié)合本國(guó)國(guó)情的基礎(chǔ)上,才形成了各具特色的醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制,我們不能照搬硬套國(guó)外的經(jīng)驗(yàn),應(yīng)該取其精華、去其糟粕,真正做到融會(huì)貫通,揚(yáng)長(zhǎng)避短,走出一條符合中國(guó)國(guó)情的健康之路。