221例甲型H1N1流行性感冒確診病例臨床特征

代文霞，譚志紅

（北京海淀醫(yī)院 兒科，北京 100080）

自從2009年5月第1例新型甲型H1N1流行性感冒（流感）在我國被報道后，疫情迅速蔓延各個城市，并部分出現(xiàn)危重癥死亡病例。根據(jù)衛(wèi)生部要求，中國內(nèi)地的全部確診病例均住院隔離治療。北京海淀醫(yī)院被定為北京市海淀區(qū)定點醫(yī)院，2009年8月 8日～11月2日期間共收治甲型H1N1流感確診患者221例，現(xiàn)將臨床特征及治療效果總結(jié)如下。

1 對象與方法

1．1 臨床資料

221例確診病例均符合《甲型HlNl流感診療方案（第三版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)及出院標(biāo)準(zhǔn)[1]。其中男131例（59.3%）、女 90例（40.7%）；年齡 6歲～67歲。中位數(shù)年齡18.8歲。其中6～14歲113例，15～30歲 87例，31～50歲 14例，51～65歲 4例，＞65歲3例。死亡2例，年齡分別為27歲、60歲。

1．2 方法

1．2．1 鼻咽拭子甲型（H1N1）流感病毒核酸陽性判定方法

患者鼻咽拭子標(biāo)本送北京市疾控中心進行檢測，并在24h內(nèi)出具檢測報告，結(jié)果判定為陽性或陰性。

1．2．2 臨床特征觀察

所有住院病例個案資料輸入Excel表格，包括發(fā)熱、咳嗽、咳痰、流涕、咽痛、肌肉酸痛、頭暈、頭痛、嘔吐、腹瀉、肺部體征、流行病學(xué)接觸史、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、肝功能、腎功能、心肌酶、電解質(zhì)、胸部X光片。

1．2．3 治療方法

53例患者口服奧司他韋行抗病毒治療，其余病例使用中成藥物進行治療。合并肺炎患者同時給予靜脈點滴阿奇霉素或頭孢類抗生素抗感染治療；同時對癥處理。

1．3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 11.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，數(shù)值變量采用中位數(shù)描述，分類變量采用百分比（%）描述。

2 結(jié)果

2．1 流行病學(xué)特征

統(tǒng)計結(jié)果表明，221例患者均為北京市海淀區(qū)居民，181例為在校學(xué)生，上班族22名，散居7名，11例為輸入性病例。發(fā)生暴發(fā)流行的11所學(xué)校包括：中關(guān)村三小12名、知春里小學(xué)10名、萬泉河小學(xué)10名、學(xué)府院小學(xué)8名，中關(guān)村中學(xué)20名、北京20中學(xué)11名、北京師達中學(xué)9名、人大附中5名，清華大學(xué)8名、北京大學(xué)7名、北京郵電大學(xué)4名，其他77名學(xué)生分別來自海淀區(qū)其它25所學(xué)校。輸入性病例分別來自英國5例、美國3例、加拿大2例、日本1例。

2．2 臨床特征

如圖1所示，221例患者中排在前5位的癥狀為發(fā)熱97.7%、咳嗽 81.0%、咳痰46.6%、咽痛47.5%、流涕24.4%，肺部羅音占4.1%。發(fā)熱患者的熱程 1～12d，平均 4.0d。 體溫＜37.5°C 5 例，37.5°C～38.0°C 31 例，38.1°C～39.0°C 91 例，＞39°C 94例。

2．3 實驗室及影像學(xué)檢查

血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、肝功能、腎功能、心肌酶譜及影像學(xué)檢查結(jié)果見表1。

圖1 221例成人與兒童臨床特征比較

白細(xì)胞總數(shù)為（2.4～20.0）×109/L，中位數(shù) 4.4×109/L?？倲?shù)＞10×109/L的病例僅2例，其中1例重癥，1例死亡。血紅蛋白范圍68～192g/L，中位數(shù)135g/L。97.7%病例血小板正常。肝酶升高者均為重癥或危重癥，診斷標(biāo)準(zhǔn)同上[1]。2例死亡者ALT分別為 22 U/L、164 U/L，AST 分別為 123 U/L、501 U/L。10.8%患者心肌酶升高、5.2%患者血尿酸升高。電解質(zhì)基本正常。在167例患者胸片檢測結(jié)果中，發(fā)現(xiàn)19例顯示支氣管炎改變，其中兒童14例；同時發(fā)現(xiàn)23例顯示肺炎改變，其中兒童7例；上述影像學(xué)改變在病程第3～5d出現(xiàn)，病程第7～14d復(fù)查基本恢復(fù)正常。

表1 實驗室及影像學(xué)檢查結(jié)果

2．4 療效及預(yù)后

221例患者中，190例輕癥及29例重癥均達到“流感樣癥狀消失后次日起連續(xù)2 d（1次/d）咽拭子甲型H1Nl流感病毒核酸檢測均為陰性”的出院標(biāo)準(zhǔn)，治愈出院。平均熱程4.0d；其病程（即病毒核酸連續(xù)2次轉(zhuǎn)陰距出現(xiàn)首發(fā)癥狀的時間）為4～14d，住院時間為 1～11d，平均住院日為 4.8d。 2例甲流危重癥患者因合并多臟器功能衰竭、搶救無效死亡。

3 討論

甲型H1N1流感大部分表現(xiàn)輕微，但隨著甲型HlNl流感在一般人群中發(fā)生大范圍的、持久的傳播，病例基數(shù)的逐步增加必將伴隨著死亡和重癥病例的發(fā)生。Komiya等[2]報道171例甲流患者，多數(shù)患兒均來自同一學(xué)校，本研究中，221例患者大部分為在校學(xué)生，由于傳播方式為空氣飛沫傳播，9月、10月的發(fā)病高峰與學(xué)生開學(xué)增加密切接觸有關(guān)。臨床癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱最多見，患者達到97.7%，與國外報道相似[2～4]，且發(fā)熱持續(xù)時間多較短，平均熱程僅4.0d。呼吸道感染癥狀以咳嗽、咳痰最多見，其次為咽痛、流涕、鼻塞。而如頭痛、畏寒、乏力、肌肉酸痛等全身中毒癥狀少見，比例均＜27%。在我們的臨床觀察中，兒童以發(fā)熱、咳嗽為主要臨床癥狀，而伴隨畏寒、胸痛、乏力、頭痛、肌肉酸痛等全身癥狀較成人更少見，僅不到4.0%。成人出現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀，而兒童中未見消化道癥狀，與歐洲報道[5，6]的3%～28%出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等消化道癥狀相比比例較低；但與北京朝陽醫(yī)院[7]報道的1.9%～2.8%及上海復(fù)旦大學(xué)謝新寶等[8]報道12例甲流兒童均無消化道癥狀表現(xiàn)相一致。221例患者中有98例出現(xiàn)白細(xì)胞一過性下降，占44.3%，最低者達2.4×109/L。且淋巴細(xì)胞＜30%的達63例，占28.5%，血紅蛋白、血小板基本正常，28.5%患者出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白不同程度的增高，這與國外研究及臺灣研究報道基本一致[5，6，9]，10.0%患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶的異常，極少數(shù)患者出現(xiàn)腎功能、心肌酶異常。美國及墨西哥報道[10，11]，約2%～5%的確診患者仍需要住院治療，而且在住院病例中約1/2～2/3的患者可出現(xiàn)支氣管炎、肺炎、哮喘、心肌炎、中耳炎、糖尿病及免疫功能失調(diào)等并發(fā)癥，并且可導(dǎo)致原有慢性基礎(chǔ)疾病加重，從而導(dǎo)致死亡，其病死率在0.4%左右。這與我們臨床研究結(jié)果基本一致。臺灣的研究[9]中，96例重癥甲流患者有22例出現(xiàn)呼吸衰竭，10例死亡，認(rèn)為在發(fā)病48h后使用奧司他韋與患者出現(xiàn)呼吸衰竭有明顯的聯(lián)系。本研究29例重癥患者，多于起病24～48h內(nèi)早期給予奧司他韋、對癥支持及抗感染治療，呼吸窘迫能夠迅速得到控制并治愈。2例成人死亡病例是在發(fā)病4～5d后才到醫(yī)院就診，確診為甲流危重癥，疾病發(fā)展迅速，合并多臟器功能衰竭治療無效而死亡。所有使用奧司他韋治療過程中未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，這與其他國內(nèi)外報道[2，4]一致。

我們的研究表明，H1N1甲流病毒對肝臟、腎臟、肌肉、心肌具有一定的損害作用，但絕大部分程度輕微，不足以引起致命的危險。但是對于重癥及危重癥患者，要早期給予抗病毒治療才能減少并發(fā)癥和避免死亡病例的發(fā)生。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部．甲型HlNl流感診療方案（2009年第三版）http://www.gov.cn/gzdt/2009-10/13/content_1437636.htm

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