前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血相關因素分析

吳麗杰，王玉萍，陳慶云

（中日友好醫(yī)院 婦產(chǎn)科，北京 100029）

前置胎盤即孕28周后胎盤附著于子宮下段，其下緣甚至達到或覆蓋宮頸內口，位置低于胎先露部，是妊娠晚期出血最常見的原因，也是引起圍產(chǎn)兒死亡及孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一[1]。由于超聲影像學的發(fā)展，目前對前置胎盤的診斷比較容易，臨床處理也較明確，即在出血多或胎兒成熟時行剖宮產(chǎn)終止妊娠，少數(shù)部分型或邊緣型前置胎盤患者亦可在嚴密監(jiān)護下陰道分娩。本文回顧性分析2005年1月～2008年12月在我院行剖宮產(chǎn)的前置胎盤產(chǎn)婦80例，旨在討論前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的高危因素，以加強防范措施，減少出血，保障母嬰安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料

80例產(chǎn)婦年齡為23～44歲，≥35歲者15例，＜35歲者65例，平均年齡31.4歲；出血量≥500ml者 14例，最多2600ml；出血量＜500ml者66例，最少150ml。初產(chǎn)婦68例，經(jīng)產(chǎn)婦12例；流產(chǎn)史：流產(chǎn)≥2次者25例，流產(chǎn)＜2次者55例；妊娠合并癥或并發(fā)癥：妊娠期高血壓疾病4例；胎盤致密粘連或植入11例，其中子宮切除2例；妊娠合并子宮肌瘤11例；妊娠期糖尿病7例；巨大兒3例；心臟病2例；胎盤早剝1例；輕度貧血1例。

1.2 研究方法

分別根據(jù)前置胎盤種類、胎盤附著部位、有無剖宮產(chǎn)史、年齡、流產(chǎn)次數(shù)以及有無合并癥對80例患者進行分組，分析產(chǎn)后出血量與相關因素的關系。出血量估計根據(jù)直接測量法加面積法（出血量10ml=血液浸透4層10cm×10cm紗布墊）。

1.3 統(tǒng)計學分析

應用SPSS13.0軟件，進行獨立樣本的單因素方差分析（ANOVA），計量資料采用秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結果

表1 各種前置胎盤類型的出血量比較

2.1 前置胎盤類型與產(chǎn)后出血量的關系

表1示，中央型前置胎盤者出血量顯著多于部分型和邊緣型前置胎盤者（P＜0.01）。部分型和邊緣型前置胎盤者比較，出血量無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。本組資料顯示，前置胎盤的產(chǎn)后出血（≥500ml）發(fā)生率達 17.5% （14/80），其中中央型前置胎盤9例（50%），部分型前置胎盤和邊緣型前置胎盤共5例（8.06%），前者產(chǎn)后出血發(fā)生率顯著高于后者（P＜0.01）。

2.2 剖宮產(chǎn)史與產(chǎn)后出血量的關系

有剖宮產(chǎn)史者6例，出血量為150～2600ml，中位數(shù)為450ml；無剖宮產(chǎn)史者74例，出血量為150～2300ml，中位數(shù)為 200ml。有剖宮產(chǎn)史者出血量顯著多于無剖宮產(chǎn)史者（P＜0.01）。

2.3 產(chǎn)婦年齡、流產(chǎn)次數(shù)和胎盤附著部位與出血量的關系

表2示，產(chǎn)婦年齡以35歲為分組標準，年齡與出血量無關 （P＞0.05）。 流產(chǎn)次數(shù)、胎盤附著部位均與出血量無關（P＞0.05）。

表2 年齡、流產(chǎn)次數(shù)、胎盤附著部位與產(chǎn)后出血量的關系

表3 胎盤植入、子宮肌瘤與出血量的關系

2.4 各種合并癥、并發(fā)癥與產(chǎn)后出血量的關系

表3示，前置胎盤并發(fā)胎盤植入或粘連及前置胎盤妊娠合并子宮肌瘤時，出血量有增多趨勢，但無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。前置胎盤并發(fā)糖尿病7例，平均出血量為356.71±405.12ml；妊娠期高血壓疾病4例，平均出血量為372.50±289.30ml；巨大兒3例，平均出血量 358.31±398.37ml；無并發(fā)癥 時 出 血 量 分 別 為 307.14±224.11ml、351.32±398.01ml、200ml。妊娠合并心臟病2例，出血量分別為150ml，200ml；胎盤早剝 1例，出血量為400ml；輕度貧血1例，出血量為600ml。前置胎盤并發(fā)糖尿病、妊娠期高血壓疾病、巨大兒、妊娠合并心臟病、胎盤早剝及輕度貧血者因病例數(shù)少未能進行統(tǒng)計學分析。

3 討論

3.1 前置胎盤產(chǎn)后出血的相關因素

產(chǎn)后出血指產(chǎn)后24h內出血量＞500ml者，其發(fā)生率占分娩總數(shù)的2%～3%[1]。產(chǎn)后出血的原因為子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能障礙，前置胎盤是產(chǎn)后出血的重要因素之一。前置胎盤易發(fā)生產(chǎn)后出血，國內報道為22.06%～42.09%[2]。本組資料顯示前置胎盤的產(chǎn)后出血發(fā)生率達17.5% （14/80），中央型前置胎盤的產(chǎn)后出血發(fā)生率達50% （9/18），明顯高于部分型和邊緣型。有文獻報道，中央型前置胎盤產(chǎn)后出血與孕產(chǎn)次、刮宮史、剖宮產(chǎn)史、胎盤附著部位有關[3，4]。 中央型前置胎盤者胎盤完全覆蓋子宮下段及宮頸內口，由于子宮下段菲薄，胎盤部位血管豐富，導致子宮收縮力差，胎盤剝離面的血竇無法緊縮閉合，易發(fā)生產(chǎn)后大出血；若羊水通過創(chuàng)面進入子宮血竇，發(fā)生急性彌散性血管內凝血，造成血液凝血障礙性大出血。本組資料亦提示有剖宮產(chǎn)史者其產(chǎn)后出血量明顯增多。由此可見，中央型前置胎盤和剖宮產(chǎn)史是影響前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的高危因素。

多數(shù)學者認為，前置胎盤的發(fā)生與孕婦多產(chǎn)、多次刮宮和前次剖宮產(chǎn)有關[3～5]。Dashe等[6]認為，僅前次剖宮產(chǎn)史是獨立的相關危險因素，與產(chǎn)次無關。剖宮產(chǎn)損傷子宮內膜及肌層，使再次妊娠的子宮蛻膜血管生長不良，血液供給不足，為攝取足夠的營養(yǎng)供給胎兒發(fā)育的需要，胎盤面積擴大，伸展至子宮下段，子宮下段切口瘢痕可能妨礙胎盤在妊娠晚期時向上遷移，而留在原位為前置胎盤。Hendricks等[7]發(fā)現(xiàn)，既往有剖宮產(chǎn)史者發(fā)生前置胎盤的危險性較正常孕婦高6倍。胎盤種植取決于絨毛組織的侵蝕力與蛻膜組織反應間的平衡，由于蛻膜發(fā)育不良或蛻膜層損傷，絨毛就會顯著侵入子宮肌層，有剖宮產(chǎn)史者使子宮內膜的損傷嚴重，胎盤絨毛容易侵入子宮肌層，胎盤植入面積越大、深度越深，術中出血量越多。本研究中3例有剖宮產(chǎn)史的中央型前置胎盤孕婦全部發(fā)生術中大出血，2例發(fā)生胎盤植入，其中1例止血無效后行全子宮切除。剖宮產(chǎn)術后再次妊娠前置胎盤，胎盤植入發(fā)病風險高，因此我們更要提倡自然分娩，嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，減少前置胎盤發(fā)生產(chǎn)后大出血的可能。剖宮產(chǎn)時胎盤附著于子宮前壁者出血量多于后壁及側壁者，與胎盤附著于子宮前壁，切口須經(jīng)胎盤才能娩出胎兒有關。

妊娠合并癥及并發(fā)癥，如妊娠期高血壓疾病、貧血、子宮肌瘤、糖尿病、巨大兒等均可引起子宮收縮乏力，進而增加剖宮產(chǎn)出血量，同樣會使前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血量增多。本組資料顯示前置胎盤的產(chǎn)后出血量與胎盤附著部位無關，可能與樣本量相對較少及醫(yī)師手術技巧差異有關。各種并發(fā)癥及合并癥因樣本量少，未能進行統(tǒng)計學分析，需進一步增加樣本量再行分析。因此，中央型前置胎盤，尤其是有剖宮產(chǎn)史者應注意胎盤植入發(fā)生的可能，并作好充分的術前準備。

3.2 前置胎盤的剖宮產(chǎn)手術技巧

3.2.1 子宮切口選擇

對于前置胎盤尤其是中央型者應予以高度重視，配備有經(jīng)驗的高年資醫(yī)師，術者應在術前對手術的難易程度有充分的思想準備，并了解B超的胎盤定位，從而考慮可能的子宮切口。術中切口應根據(jù)子宮下段的長度和寬度、與胎兒先露之間是否有胎盤組織及血管的充盈分布情況來選擇。子宮切口盡量避開充盈的血管和胎盤，術中剝離部分胎盤破膜后娩出胎兒。如果子宮前壁下段血管充盈明顯，則可選擇古典式切口。在前置胎盤剖宮產(chǎn)術中，切開子宮后一旦發(fā)現(xiàn)切口下就是胎盤時宜迅速推開胎盤娩出胎兒，盡量保持胎盤的完整性，而不應切開胎盤取胎兒。劉正平等[8]提出的胎盤邊緣切口基本上是沿著胎盤的邊緣走行，所以能夠滿足不同類型中央型前置胎盤對手術切口的要求，可以完全、有效地避免切開胎盤，盡量避免切開胎盤所引起醫(yī)源性的胎盤早剝，也可以避免傷及副胎盤和臍帶。

3.2.2 胎盤剝離面廣泛滲血和胎盤粘連、植入的處理

前置胎盤剝離后由于局部平滑肌細胞收縮和縮復作用構成迅速止血的外壓力相對不足，以致短時間內血竇開放而造成大量出血，如伴有胎盤粘連、植入，則出血更兇猛[9]。通常的辦法是給予按摩子宮、縮宮素及欣母沛 （卡前列腺素三丁胺醇）肌層注射、宮腔填塞紗條、局部活躍性出血行“8”字縫扎、結扎子宮動脈或髂內動脈。如采取以上方法均不能達到止血，應立即行子宮切除術。對于胎盤植入者，不可強行剝離胎盤，根據(jù)植入面積的大小，給予創(chuàng)面連續(xù)縫合、紗條填塞宮腔等處理，必要時保留胎盤于宮內，于術后給予米非司酮口服或氨甲喋呤（MTX）治療[10，11]，可加速胎盤壞死脫落，有利于減少感染機會及切除子宮的可能性。期間應密切注意陰道出血情況及生命體征，病情發(fā)展則及時切除子宮。

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