膽道支架術(shù)結(jié)合前列地爾治療惡性梗阻性黃疸的療效觀察

蔣霆輝，沈旭波，陳 越，王乾瑤，張慶荃，張微微

（上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 腫瘤科，上海 200437）

惡性梗阻性黃疸是惡性腫瘤常見并發(fā)癥之一，多為腫瘤侵犯或壓迫膽管所致。經(jīng)皮肝穿刺膽道造影及引流術(shù) （percutaneous transhepatic cholangiography and drainage，PTCD） 可迅速解除膽道梗阻情況，為下一步治療贏得了時間及機會。惡性梗阻性黃疸患者通常在發(fā)現(xiàn)時已為晚期而不能做外科根治術(shù)，而采用PTCD以及在此基礎上發(fā)展起來的經(jīng)皮穿肝膽道支架置人術(shù)（pereutaneous transhepatic insertion of biliary，PTIBS）已成為惡性梗阻性黃疸的有效姑息性治療手段[1]。我們在行PTCD的同時給予靜脈滴注前列地爾并觀察其療效。從2005年1月～2009年10月，我們對60例惡性梗阻性黃疸患者分組采取經(jīng)皮穿肝膽道支架置入，其中30例采用結(jié)合靜滴前列地爾的治療方法，取得了較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象與分組

全部病例均經(jīng)病理或影像學檢查，確診為惡性腫瘤，共60例，隨機設觀察組30例，對照組30例。觀察組中男18例、女12例；年齡39～75歲，平均54.6歲。其中膽管癌10例、胰腺癌13例、原發(fā)性肝癌5例、胃癌肝轉(zhuǎn)移2例。對照組男19例、女11例；年齡35～78歲，平均53.4歲。其中膽管癌13例、胰腺癌15例、原發(fā)性肝癌6例、胃癌肝轉(zhuǎn)移2例。2組在性別、年齡、腫瘤病種等方面具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

觀察組與對照組均經(jīng)數(shù)字減影下PTCD，然后放置膽道支架術(shù)的治療方法。觀察組另配合使用前列地爾注射液，每次10μg，放入生理鹽水250ml中靜滴，1次/d，10d為1個療程。其中6例患者系左右肝管起始段梗阻，于右肝管-膽總管和左肝管-膽總管各放置l枚支架；5例患者因膽道梗阻段較長，l枚支架不能完全覆蓋梗阻段，于右肝管-膽總管連續(xù)放置2枚支架；其余患者于右肝管-膽總管或左肝管-膽總管放置1枚支架；共計放置65枚。使用的支架種類有：Smart和國產(chǎn)鎳鈦記憶合金支架等。

1.3 觀察指標

以治療1個療程后的近期療效為準，于治療前及治療后2周、6周分別測定肝功能 （總膽紅素、結(jié)合膽紅素和ALT）、C反應蛋白等指標。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0進行數(shù)據(jù)分析。組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用方差分析。

2 結(jié)果

2組在總膽紅素、直接膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、C反應蛋白等方面的近期療效比較見表1。

表1 2組在總膽紅素、直接膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氯酶、C反應蛋白等方面的療效比較（n=30）（±s）

表1 2組在總膽紅素、直接膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氯酶、C反應蛋白等方面的療效比較（n=30）（±s）

注：與對照組比較：*P＜0.05，**P＜0.01。

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3 討論

目前，在治療惡性梗阻性黃疸方面，仍多以PTCD術(shù)減黃作為較常用的姑息治療手段，通過此法能使患者黃疸較快緩解，為下一步抗腫瘤治療創(chuàng)造條件。我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，使用前列地爾靜滴能在一定程度上改善患者受損的肝功能，并降低黃疸指數(shù)。從本研究的結(jié)果看，使用前列地爾組在術(shù)后2周和術(shù)后6周膽紅素及谷同伴轉(zhuǎn)氨酶方面均較單純PTCD組有明顯改善（P＜0.01）。

有文獻報道[2]，通過CT灌注成像研究，發(fā)現(xiàn)前列地爾能促進肝臟血流灌注，有利于肝功能的恢復和改善。前列地爾是一種很強的擴張血管和抑制血小板凝聚的活性物質(zhì)，可明顯阻止肝細胞壞死，并通過穩(wěn)定溶酶體，增強細胞膜的穩(wěn)定性，對重癥肝炎有較好的治療作用[3]。前列地爾被包裹在脂微球中，不易在肺內(nèi)失活，體內(nèi)持續(xù)時間長，而且脂微球極易積聚在炎癥病灶和病變血管處，有靶向作用，用原粉針劑前列地爾的1/5～1/10劑量即可取得相同的療效[4]。本研究發(fā)現(xiàn)前列地爾組肝功能恢復情況明顯好于單純膽道支架組，其機理可能是前列地爾改善了肝臟的局部血流情況，進而有利于肝功能的較快恢復。

全身炎癥反應綜合征是一種因感染或非感染病因引起的全身炎癥臨床綜合征，是機體修復和生存而出現(xiàn)過度應激反應的一種臨床過程。有資料表明[5]，惡性梗阻性黃疸發(fā)生全身炎癥反應綜合征的概率達到33.6%。而惡性梗阻性黃疸在經(jīng)過PTCD術(shù)治療后，不可避免地造成肝臟局部損傷和炎癥反應。

C反應蛋白（CRP）是由肝臟合成的一種急性時相反應蛋白，在健康人血清中的含量極低，但在急慢性感染 （如活動性炎性疾?。?、惡性腫瘤、心肌梗塞以及手術(shù)創(chuàng)傷等時，由于壞死產(chǎn)物的刺激，使肝臟大量合成和分泌這種蛋白，故C反應蛋白可成十、成百、成千倍的升高[6]。炎癥細胞浸潤并釋放內(nèi)源性遞質(zhì)，刺激肝細胞加速合成CRP。其變化與炎癥的發(fā)生、發(fā)展和預后密切相關(guān)，被認為是最敏感的炎癥指標之一[7]。我們觀察了2組患者治療過程中的CRP水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，前列地爾觀察組CRP下降較單純PTCD術(shù)組為快 （P＜0.05）。分析原因，可能與前列地爾具有減輕全身及肝臟局部炎癥反應，從而有利于肝細胞的修復有關(guān)。有實驗表明[8]，惡性梗阻性黃疸患者的脂多糖、內(nèi)皮素、白細胞介素-6、IL-8、腫瘤壞死因子-α術(shù)前術(shù)后明顯高于非梗阻性黃疸組 （P＜0.05），并且它們的變化與炎癥介質(zhì)相一致。故前列地爾是如何調(diào)節(jié)機體內(nèi)炎癥因子，達到減輕全身及局部炎癥反應，其機理有待深入研究。

[1]胡小波，曹建民，許健，等.PTCD及PTIBS姑息治療惡性梗阻性黃疸臨床療效[J].當代醫(yī)學，2009，8（23）：399-401.

[2]王海林，李家平，陳偉，等.CT灌注成像評價前列地爾脂微球?qū)ACE前后非癌肝組織血流灌注的影響[J].臨床放射學雜志，2008，27，（4）：496-499.

[3]陳彬，林志剛，邱賞賜，等.前列地爾脂微球載體治療重度黃疸型肝炎 68 例療效觀察[J].福建醫(yī)藥雜志，2008，2（1）：134-135.

[4]白麗娜，周曼，李月紅，等.前列地爾脂微球載體制劑的藥理作用機制的研究進展 [J].中日友好醫(yī)院學報，2008，22（1）：47-50.

[5]羅放，閆雄，王洪林，等.全身炎癥反應綜合征對梗阻性黃疸預后的影響[J].重慶醫(yī)科大學學報，2002，27（2）：190-192.

[6]劉寧.淺談C-反應蛋白的臨床意義 [J].中國醫(yī)療前沿，2009，10（19）：14.

[7]McWilliam S，Riordan A.How to use：C-reactive protein[J].Arch Dis Child Educ Pract Ed，2010，95（2）：55-58.

[8]彭兵，吳言濤，王向東，等.阻塞性黃疸患者術(shù)后炎癥介質(zhì)改變及其對腎臟功能的影響 [J].華西醫(yī)大學報，2001，32（1）：117-119.