介入再通術(shù)結(jié)合中醫(yī)治療輸卵管阻塞不孕癥的臨床研究

鄧兆旭 黃芳蘭 劉凱婭 王志強 李濤

介入再通術(shù)治療輸卵管阻塞性不孕癥已在臨床普遍開展，國內(nèi)外學(xué)者不斷在操作方法、手術(shù)器材上努力，使其療效進(jìn)一步提高[1-4]。筆者采用介入再通術(shù)結(jié)合中醫(yī)治療輸卵管阻塞取得了很好的療效?，F(xiàn)報道如下。

1 材料和方法

1.1 臨床資料 2007年12月～2009年8月經(jīng)子宮輸卵管造影術(shù)診斷為輸卵管阻塞146例，年齡23～46歲，平均30歲，其中原發(fā)性不孕9例,繼發(fā)性不孕137例。隨機分為兩組，觀察組76例中雙側(cè)輸卵管阻塞者72例，單側(cè)輸卵管阻塞者2例，2例因?qū)m外孕手術(shù)切除輸卵管1支，共計148條輸卵管。對照組70例中雙側(cè)輸卵管阻塞者68例，單側(cè)輸卵管阻塞者1例，1例因?qū)m外孕手術(shù)切除輸卵管1支，共計138支輸卵管。兩組病例年齡及病程經(jīng)t檢驗，差別無顯著性統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 單純再通術(shù) 患者仰臥于造影臺上，取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道，鋪無菌巾。送入子宮杯固定于子宮頸部，抽成負(fù)壓以封閉子宮頸，在DSA監(jiān)視下,經(jīng)子宮杯向子宮腔內(nèi)送入5F導(dǎo)管，注入碘海醇12ml做子宮輸卵管造影，證實輸卵管阻塞部位以及了解雙側(cè)子宮角位置,然后將導(dǎo)管送至患側(cè)子宮角輸卵管開口處，用0.035in黑泥鰍導(dǎo)絲插入導(dǎo)管內(nèi)，手法輕柔推送至阻塞部位，輕輕往返推拉幾次，直至阻力消失，導(dǎo)絲通過阻塞段進(jìn)入遠(yuǎn)端。必要時換用0.015in鉑金導(dǎo)絲反復(fù)推拉，直至導(dǎo)絲通過阻塞段到達(dá)輸卵管壺腹部，將3F微導(dǎo)管送至輸卵管峽部，撤出微導(dǎo)絲，注入碘海醇6ml根據(jù)輸卵管顯影的走行及遠(yuǎn)端彌散情況作出判斷，若見造影劑自傘端流出彌散在盆腔內(nèi)，則輸卵管已復(fù)通。拔管前，通過導(dǎo)管向輸卵管內(nèi)注入慶大霉素(批號：09071611)8萬U、地塞米松(批號：09101511)5mg、糜蛋白酶(批號：090704)4000U，預(yù)防輸卵管再粘連及感染的發(fā)生。

1.2.2 聯(lián)合中藥治療 介入再通術(shù)后采用口服中藥以及中藥保留灌腸，10天為1個療程，經(jīng)期停用，連用5個療程。

口服中藥自擬處方：山甲片10g、天仙藤15g、蘇木9g、炒當(dāng)歸12g、赤芍12g、白芍12g、路路通6g、絲瓜絡(luò)6g、雞血藤15g、川續(xù)10g、炒柴胡6g,水煎100ml，口服每日2次,直至經(jīng)期停藥,下次月經(jīng)后重復(fù)使用。

灌腸用中藥自擬處方：紅藤30g、敗醬草30g、丹參20g、赤芍20g、白芍20g、五靈脂15g、延胡索15g、蒲公英35g、土茯苓20g 山楂15g，水煎100ml灌腸,每日一劑,直至經(jīng)期停藥,下次月經(jīng)后重復(fù)使用。

1.3 療效判斷 治療6個月后觀察。有效：宮內(nèi)妊娠或未懷孕但造影證實輸卵管通暢良好者；無效：未懷孕，且輸卵管造影證實輸卵管黏連者。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料使用x2檢驗,檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 輸卵管再通率 所有146例患者286支輸卵管阻塞，近段阻塞233支，遠(yuǎn)段阻塞53支。經(jīng)介入手術(shù)后，共有263支輸卵管再通成功(圖2～4)，再通率91.96%,其中有261支一次性再通成功，12支經(jīng)2次再通成功。

2.2 臨床療效比較 再通成功者6個月后復(fù)查。觀察組妊娠39例，宮內(nèi)妊娠37例，妊娠率為48.68%，宮外妊娠2例，輸卵管術(shù)后再粘連23支，再粘連率為16.79%(23/137)；對照組妊娠23例，宮內(nèi)妊娠20例，妊娠率為28.57%，宮外妊娠3例，輸卵管術(shù)后再粘連37支，再粘連率為29.37%(37/126)。妊娠率比較，兩組有顯著差異(x2=6.19， P＜0.05)；術(shù)后再粘連率兩組比較，差異亦具統(tǒng)計學(xué)意義(x2=5.90，P＜0.05)(詳見表1)。

2.3 并發(fā)癥 所有病例中在術(shù)中感不同程度腹部輕中度疼痛，陰道少量流血，無需特殊處理。未發(fā)生碘過敏、出血、輸卵管穿孔及靜脈、淋巴回流等現(xiàn)象。

表1 2組病例6個月治療結(jié)果情況

3 討論

3.1 介入再通術(shù)治療輸卵管阻塞的機制 輸卵管阻塞多由炎癥引起，大量炎性分泌物滲出長期刺激輸卵管內(nèi)膜，使內(nèi)膜成纖維細(xì)胞增生，導(dǎo)致輸卵管管腔粘連而阻塞不通。介入再通術(shù)具有診斷和治療雙重作用[5]，一方面選擇性輸卵管造影定位準(zhǔn)確，清晰準(zhǔn)確顯示阻塞細(xì)節(jié)(阻塞部位和阻塞程度以及輸卵管走行是否自然等情況)，為后續(xù)治療以及療效評價提供指導(dǎo)；其次更為有效的治療作用是能夠借助導(dǎo)絲擴張、疏通，分離輸卵管內(nèi)粘連，直接將造影劑注入輸卵管內(nèi)，從而增加輸卵管內(nèi)流體靜壓力，起到擴張支撐輸卵管的作用，進(jìn)一步提高輸卵管再通率；第三，介入再通術(shù)可直接將藥液注入輸卵管內(nèi)，不僅能沖刷輸卵管內(nèi)組織碎屑、黏液栓、壞死物質(zhì)等，而且能提高局部藥物濃度，增強抗炎效果。

3.2 中醫(yī)治療輸卵管阻塞性不孕癥機理 中醫(yī)[6]認(rèn)為輸卵管炎癥性不孕癥，主要在于脈絡(luò)阻塞，因而活血化瘀，疏通輸卵管之阻塞，非常必要，故本方藥中用山甲片、天仙藤活血通絡(luò)為主，佐以蘇木、路路通、絲瓜絡(luò)化瘀通絡(luò)，且路路通、絲瓜絡(luò)擅長于通絡(luò)，是通絡(luò)的妙品；當(dāng)歸、赤白芍、蘇木是活血化瘀的要藥，雞血藤也是活血化瘀的要藥。據(jù)報道，雞血藤的活血化瘀作用，并不亞于桃仁、紅花，川續(xù)斷既有補腎的作用，又有幫助化瘀通絡(luò)作用，柴胡有疏肝解郁的作用，且柴胡是肝膽厥少經(jīng)的藥物，附件主要指輸卵管，位于少腹部，系厥少經(jīng)絡(luò)所在地，因此柴胡一藥還有引諸活血通絡(luò)藥物入于附件部位，達(dá)到疏通的作用。

我們采用中藥水煎保留灌腸,方中紅藤又名大血藤，具有明顯的活血通絡(luò)的作用，同時亦有一定的清利作用；敗醬草清利濕熱，敗膿祛毒，兩者結(jié)合常用于治療急慢性盆腔炎，附件炎。因輸卵管不通的濕熱瘀毒極為明顯，常伴有發(fā)熱，故應(yīng)加入蒲公英、土茯苓等以助清解，同時加入丹參、赤芍、延胡、五靈脂化瘀止痛[7]。方中加入三棱10g，莪術(shù)10g，地鱉蟲10g，還可用于盆腔炎性包塊、輸卵管積水、盆腔粘連。

3.3 聯(lián)合中藥介入治療的療效評價 介入性輸卵管再通術(shù)治療輸卵管阻塞性不孕的療效雖得到了臨床的肯定，但術(shù)后粘連復(fù)發(fā)也不能忽視。這是因為輸卵管阻塞是其本身病變與周圍病變并存所致，如果對原發(fā)病不進(jìn)行有效治療，再粘連的發(fā)生得不到有效控制。本研究中，觀察組76例病例中，宮內(nèi)妊娠37例，妊娠率為48.68%，對照組為28.57%，與觀察組比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組再粘連率為16.79%，對照組為29.37%, 兩組差異亦具統(tǒng)計學(xué)意義。證實觀察組介入治療術(shù)后的應(yīng)用內(nèi)服和灌腸的方式輔以中醫(yī)治療，通過局部與整體治療相結(jié)合，能有效改善輸卵管和盆腔組織的血液循環(huán)，促進(jìn)輸卵管的炎性病灶吸收，疏通管腔，降低再粘連率，提高妊娠率。

綜上所述，介入再通術(shù)聯(lián)合中醫(yī)治療輸卵管阻塞性不孕癥效果較好，值得臨床推廣。但本研究時間不長，不少問題有待臨床長期觀察，如中醫(yī)治療的方劑以及療程使用等有待進(jìn)一步研究。

[1]李廣琪, 李敬邦, 賀洪德, 等. 選擇性輸卵管造影及輸卵管阻塞的介入治療不孕癥290例分析[J]. 第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報. 2007; 28(24): 2272-2274，

[2]朱月華, 史躍, 陳惠萍, 等. 液體加壓沖擊法聯(lián)合導(dǎo)絲技術(shù)介入治療輸卵管阻塞性不孕癥的臨床研究(附36例報告)[J]. 放射學(xué)實踐. 2007;22(2): 190-192，

[3]劉偉波, 李啟錫, 何曉峰. 醫(yī)用臭氧在介入治療輸卵管阻塞性不孕癥中的臨床應(yīng)用[J]. 中國介入影像與治療學(xué)，2008；5(3)：206-208

[4]Hayashpim, HoshimotoK, Ohkara T. Successful conception following fallopian tabe recanalization in interfile patientswith a unilateral proximally occluded tube andw contra lateralpatent tube[J]. Hum Reprot, 2003, 18(1):96-99，

[5]黃湘榮, 李維金, 何慶, 等. 介入性輸卵管再通術(shù)及碘化油應(yīng)用初步研究[J]. 實用放射學(xué)雜志，2004；20(7)：623-625，

[6]夏桂成. 婦科方藥臨證心得15講[M]. 北京，人民衛(wèi)生出版社，2006：257-258，

[7]鄭瑞芹, 劉曉芹. 介入加中藥灌腸理療治療輸卵管阻塞療效分析[J]，中國婦產(chǎn)科臨床雜志, 2007：8(1)：63-64.