糖尿病患者社區(qū)醫(yī)院規(guī)范化管理的療效觀察

劉虹麗 張帆 戴亞麗 盧東暉 藍薇 林中

近年，糖尿病在全球范圍內(nèi)發(fā)病率顯著升高，我國糖尿病的發(fā)展蔓延同樣十分嚴重。楊文英教授等最新完成的我國成年人中糖尿病患病率調(diào)查顯示，我國總糖尿病患病率和糖尿病前期患病率分別為9.7%和15.5%，據(jù)此推算，我國約有9240萬成年人患有糖尿病，1.482億成年人處于糖尿病前期［1］。這一最新數(shù)據(jù)的公布證實我國糖尿病患者人數(shù)已經(jīng)超過印度成為全球糖尿病患者人數(shù)第一大國。因此，積極、有效的控制糖尿病已成為醫(yī)學界面對的嚴峻課題。從國內(nèi)外經(jīng)驗來看，依托社區(qū)開展防治工作，是預防和控制慢性病的最有效選擇［2，3］。本研究納入的糖尿病患者在大型綜合性醫(yī)院接受檢查后，由專科醫(yī)生根據(jù)《中國糖尿病防治指南》制定規(guī)范化的治療方案，后患者到定點的社區(qū)醫(yī)院進行隨訪、治療3個月，觀察患者血糖、血脂等指標控制情況，探索適合我國國情的糖尿病管理模式。

1 資料及方法

1.1 一般資料 門診糖尿病患者共134例，其中男82例，占61%，女52例，占39%。入選標準為符合WHO(1999)糖尿病診斷標準，除外妊娠、急性心梗、腦梗、手術(shù)、外傷及有嚴重肝、腎功能障礙的患者?；颊吣挲g23～82歲，平均年齡(54.2±12.6)歲。病程平均年數(shù)3.00(1.33～6.00)年。

1.2 研究方法

1.2.1 試驗設(shè)計 對社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生進行糖尿病知識及管理模式的培訓，貫徹基于《中國糖尿病防治指南》的規(guī)范化診治方案。對患者進行糖尿病健康教育，指導患者飲食、運動、自我血糖監(jiān)測方法，指導患者記錄血糖檢測結(jié)果及患者記錄表［4］。

1.2.2 自我血糖監(jiān)測(SMBG)采用德國拜耳公司拜安易血糖儀及血糖試紙進行。生化指標檢測采用我院生化室全自動生化儀及相應檢驗試劑。

1.2.3 試驗流程 入組患者測空腹血糖(FBG)、正常用藥狀態(tài)下餐后2h血糖(P2BG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹C肽(C-P)、餐后2hC肽(P2C-P)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL);由內(nèi)分泌?？漆t(yī)師對入組患者進行病史及相關(guān)信息的調(diào)查，包括性別、年齡、身高、體重、血壓、脈搏。記錄患者病程、并發(fā)癥、合并癥等。確定綜合性規(guī)范化治療方案并與定點社區(qū)醫(yī)院隨訪醫(yī)生聯(lián)系?；颊叩缴鐓^(qū)醫(yī)院隨訪、治療。3個月后患者出組，復查各項化驗指標及體檢指標，回收患者記錄表，統(tǒng)計患者血糖監(jiān)測次數(shù)等指標。

2 結(jié)果

2.1 患者入組與出組血糖控制指標及胰島功能比較 患者出組時FBG、P2BG及HbA1c均較入組時明顯下降，其中FBG下降13%，P2BG下降18%，HbA1c下降14%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，提示降糖治療有效見表1?；颊呖崭笴肽及餐后2hC肽均無明顯變化(P＞0.05)，提示短期治療對改善患者胰島功能無顯著效果。

表1 患者血糖控制水平比較()

表1 患者血糖控制水平比較()

入組 出組 P值FBG 7.92±1.80 6.91±0.70 0.000 P2BG 12.71±3.39 10.45±2.21 0.000 HbA1c 8.18±1.79 7.03±0.88 0.000

2.2 患者入組與出組血脂水平比較 入組時患者有混合型高脂血癥，經(jīng)3個月治療后患者TC、TG及LDL水平較入組時明顯下降，有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，HDL變化不明顯(P＞0.05)，提示積極治療使患者血脂下降見表2。

表2 患者血脂水平變化()

表2 患者血脂水平變化()

入組 出組 P值TC 5.02±0.88 4.75±0.40 0.000 TG 2.02±0.76 1.71±0.30 0.000 HDL 1.26±0.26 1.25±0.20 0.600 LDL 3.19±0.76 2.98±0.35 0.000

2.3 患者入組與出組FBG、P2BG和HbA1c達標率比較:根據(jù)《中國糖尿病防治指南》制定的血糖控制目標，確定血糖達標標準:FBG≤6.1mmol/l，P2BG≤8.0mmol/l，HbA1c≤6.5%?；颊呷虢M與出組各項指標達標率比較均無顯著性差異(P＞0.05)。

2.4 血糖監(jiān)測次數(shù)與出組糖化血紅蛋白之間相關(guān)性研究:試驗期間患者平均血糖監(jiān)測次數(shù)為(17.6±5.9)次，平均用于血糖監(jiān)測的費用為(83.9±28.1)元。血糖監(jiān)測次數(shù)與出組糖化血紅蛋白之間為負相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r=0.465(P＜0.01)。

3 討論

糖尿病與高血壓、冠心病是我國發(fā)病率極高的慢性非傳染性疾病，目前這類疾病臨床控制現(xiàn)狀不容樂觀，普遍存在著“患病率高、知曉率低、控制率低”的情況。糖尿病慢性并發(fā)癥所導致的失明、截肢、腎衰竭和心血管疾病等，不僅危害患者的健康、降低生活質(zhì)量，而且加重家庭和社會的經(jīng)濟負擔。2002年調(diào)查顯示，中國城市治療2型糖尿病及其并發(fā)癥的直接醫(yī)療總成本為188億元，占衛(wèi)生總費用的3.95%。眾多臨床實驗已經(jīng)證明早期控制血糖、血脂、血壓等危險因素，可降低糖尿病患者并發(fā)癥的發(fā)生率，降低死亡率，改善患者生活質(zhì)量［5，6］。相對于各大綜合性醫(yī)院患者人滿為患、醫(yī)療費用較高、“看病難、看病貴”的現(xiàn)狀，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)具備就診方便、價格經(jīng)濟、環(huán)境溫馨等有利條件，可以對患者進行較為細致的健康教育和長期隨訪，給予糖尿病患者綜合治療。通過提升基層醫(yī)院的醫(yī)療水平，執(zhí)行規(guī)范化診療方案，進行合理的雙向轉(zhuǎn)診，可以最大程度上發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院的優(yōu)勢。

眾多研究結(jié)果提示，健康教育是社區(qū)綜合防控糖尿病的主要措施之一，通過提高糖尿病患者及其家庭的自我管理能力可有效地幫助糖尿病患者良好控制病情，并提高生活質(zhì)量［7］。因此，本研究建立在對醫(yī)生進行規(guī)范化診治方案培訓、對患者進行充分的糖尿病健康教育的基礎(chǔ)上，保證研究能順利進行。結(jié)果顯示，經(jīng)過社區(qū)醫(yī)院3個月規(guī)范化診治，患者空腹血糖、餐后血糖及糖化血紅蛋白均較入組時明顯下降，提示患者血糖控制明顯好轉(zhuǎn)。同時患者胰島功能無明顯變化，提示血糖控制好轉(zhuǎn)主要與嚴格飲食控制、積極運動及合理的藥物治療有關(guān)?；颊呷虢M與出組時血糖及糖化血紅蛋白的平均水平均高于《中國糖尿病防治指南》制定的血糖控制目標，且標達標率比較均無顯著性差異，這與我國目前糖尿病控制現(xiàn)狀一致［8］，提示短期治療難以使患者血糖達標，需要長期隨訪、堅持治療，如延長試驗觀察時間可能看到更好的治療效果。同時，近年來的一些大型臨床研究也提示，對于不同年齡以及合并不同并發(fā)癥的患者應制定個體化的血糖控制目標，因此不能簡單的以血糖或糖化血紅蛋白的達標率作為評價治療效果的唯一標準。糖尿病患者多合并血脂異常，其特點為TG增高、HDL降低、LDL輕、中度增高。本研究入組糖尿病患者TG、TC、LDL均未達到血脂控制的標準。在降糖治療的同時給予患者低脂飲食及相應降脂藥物治療，3個月后患者血脂水平較入組時明顯下降，提示飲食控制及藥物治療有效，同時血糖水平下降也有助于脂代謝改善。

新醫(yī)改強調(diào)加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的建設(shè)，社區(qū)醫(yī)院將成為慢性疾病長期隨訪的主要部門。上海市某試點社區(qū)對1000余例糖尿病患者進行為期一年的強化管理后，糖尿病慢性并發(fā)癥篩查率、平均血糖達標率、糖尿病知曉率均明顯提高。同時規(guī)范化管理還顯著降低了患者的醫(yī)藥費［9］。本研究強化了社區(qū)糖尿病患者自我血糖監(jiān)測的重要性，患者在3個月中平均監(jiān)測血糖的次數(shù)接近18次，平均每次監(jiān)測的費用僅為4.8元。從血糖監(jiān)測次數(shù)與出組糖化血紅蛋白之間相關(guān)性研究的結(jié)果可以看到，監(jiān)測血糖次數(shù)越多的患者其糖化血紅蛋白控制越好，這與患者了解自身血糖水平后更積極控制并配合治療有關(guān)，充分證明自我血糖監(jiān)測的重要性。

本研究立足基層，初步評價了社區(qū)醫(yī)院規(guī)范化管理糖尿病患者的療效，探索適合我國國情的糖尿病防治方案與模式，取得了較好的臨床療效，患者血糖、血脂明顯下降。進一步延長治療時間，根據(jù)病情及時進行雙向轉(zhuǎn)診，貫徹慢性病長期防控的措施，可能得到更好的臨床效果。

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