冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后早期心房顫動(dòng)的相關(guān)因素分析

周長(zhǎng)偉 張偉峰

心房顫動(dòng)(AF)是冠狀動(dòng)脈旁路移植(CABG)術(shù)后最常見(jiàn)的心律失常，其發(fā)生率約為25% ～40%［1，2］。雖然部分AF為陣發(fā)性，但可反復(fù)發(fā)作。AF對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有一定的影響，尤其對(duì)左心室功能差、有腦卒中高危因素的患者更為不利。我們回顧性總結(jié)101例行CABG手術(shù)治療的冠心病患者的臨床資料，分析術(shù)后早期AF發(fā)生的相關(guān)因素，探討其相應(yīng)的防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2003年3月至2006年08月期間住院手術(shù)治療的CABG病例103例，去除其中CABG+瓣膜手術(shù)2例，將101例單純CABG的病例列為研究對(duì)象，全組病例均有術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)測(cè)3d或3d以上，有心電圖描記記錄。按術(shù)后是否有持續(xù)5min或以上的AF發(fā)生將患者分為AF組和非AF組。

1.2 方法 每組獲取可能與CABG術(shù)后AF發(fā)生有關(guān)的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的臨床資料。術(shù)前因素包括:性別、年齡、有無(wú)AF、心肌梗死、高血壓病、糖尿病、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、以及右冠狀動(dòng)脈(RCA)近-中段狹窄(＞50%)的病例;術(shù)中因素包括:體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間和手術(shù)方式(是否為非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)OPCAB);術(shù)后因素包括:機(jī)械輔助通氣時(shí)間、術(shù)后3日胸腔引流總量、以及術(shù)后用藥的影響(β受體阻滯劑、Ca2+拮抗劑、腎上腺素能受體激動(dòng)劑及洋地黃類藥物)。

2 結(jié)果

22例術(shù)后發(fā)生AF，發(fā)生率為21.8%(22/101)，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致［3］。AF發(fā)生的時(shí)間分別為:術(shù)后3d內(nèi)發(fā)生19例(77.3%)，其中術(shù)后當(dāng)天2例，第1天6例，第2天7例，第3天4例;術(shù)后4d以上發(fā)生3例(23%)，其中4～7d2例、7d以后1例。術(shù)后AF的發(fā)生率隨著年齡的增加而增加，年齡＞65歲者術(shù)后AF的發(fā)生率顯著增加。

術(shù)前LVEF為33.6% ～75.8%，平均(56.1±10.2)%;體外循環(huán)時(shí)間45～167min，平均(122.5±36.1)min;主動(dòng)脈阻斷時(shí)間29～130min，平均(111.2±29.4)min;每例移植血管橋1～5支，平均(2.8±1.0)支;術(shù)后呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間0～63.5h，平均(13.7±7.5)h;術(shù)后胸腔引流總量175～2020 ml，平均(577.8±208.6)ml。兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后AF組和非AF組資料對(duì)比

非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(OPCAB)23例，3例術(shù)后發(fā)生AF(13.0%)，體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)78例，19例術(shù)后發(fā)生 AF(24.4%)，兩組有顯著性差異。RCA近-中段狹窄＞50%的患者共11例，其中9例術(shù)后發(fā)生AF，發(fā)生率高達(dá)為81.8%。3例術(shù)前存在AF，術(shù)后該3例繼續(xù)存在AF，為100%。

表2 AF組和非AF組臨床資料比較

兩組比較，術(shù)后早期未能應(yīng)用β受體阻滯劑有顯著性差異(P＜0.05);而性別、心梗史、高血壓病史、糖尿病史、洋地黃類藥物應(yīng)用、LVEF(%)大小在兩組間無(wú)明顯差異(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

3 討論

AF是CABG術(shù)后最常見(jiàn)的心律失常，本組發(fā)生率為21.8%，且77.3%發(fā)生在術(shù)后3d內(nèi)，說(shuō)明手術(shù)過(guò)程中某些因素可能是導(dǎo)致AF發(fā)生的原因。郭巖等［4］報(bào)道，體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)短的差異對(duì)術(shù)后AF的發(fā)生有顯著性意義，作者的結(jié)果與之相似。體外循環(huán)本身為一種非生理的循環(huán)過(guò)程，轉(zhuǎn)機(jī)過(guò)程中較多紅細(xì)胞受損或破壞，全身組織(尤其是腎臟)灌注不足，必然造成水電解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂;另外，體外循環(huán)激活補(bǔ)體系統(tǒng)，中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞釋放氧自由基和細(xì)胞毒素，導(dǎo)致全身多器官的炎性反應(yīng)，加重心肌水腫，心肌細(xì)胞攝氧功能下降，肺間質(zhì)水腫，同時(shí)微栓可造成腎、腦、胃腸及肝臟的損害，引起全身代謝的紊亂。體外循環(huán)時(shí)間越長(zhǎng)，上述兩種情況就越重。因此，縮短體外循環(huán)時(shí)間，減少其造成的損傷，需要手術(shù)相關(guān)人員的密切配合，尤其是手術(shù)醫(yī)師技術(shù)的提高。特別是序貫式搭橋的臨床應(yīng)用，可進(jìn)一步縮短體外循環(huán)和手術(shù)時(shí)間，有利于預(yù)防術(shù)后AF。另外，我們認(rèn)為，對(duì)于體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)的患者，適當(dāng)應(yīng)用烏司他丁和腎上腺皮質(zhì)激素如甲基強(qiáng)的松龍可減少全身性炎性反應(yīng)及其對(duì)各器官(尤其是心臟和腎臟)的損傷，有利于減少術(shù)后心律失常(包括AF)的發(fā)生率。本組資料同時(shí)顯示采用OPCAB手術(shù)方式的患者術(shù)后AF的發(fā)生率顯著低于CCABG，說(shuō)明OPCAB可避免心臟缺氧性停跳及缺血-再灌注損傷。Birdi等［5］證明心肌損傷的特異性蛋白-肌鈣蛋白I的釋放在OPCAB患者中明顯降低;Bouchard等［6］檢測(cè)了OPCAB患者術(shù)后乳酸、肌酸激酶同工酶(CKMB)的含量，均明顯低于CCABG患者;說(shuō)明在手術(shù)過(guò)程中如果能夠避免使用體外循環(huán)等因素，可減少對(duì)心肌的損傷、降低CABG術(shù)后AF的發(fā)生率。

隨著年齡的增長(zhǎng)，心臟的組織結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，表現(xiàn)為心肌纖維化增加，心肌細(xì)胞間脂肪組織沉積，心房擴(kuò)大，影響心房?jī)?nèi)的傳導(dǎo)系統(tǒng)，這是老年人AF的發(fā)生率較高的病理基礎(chǔ)。

竇房結(jié)動(dòng)脈和房室結(jié)動(dòng)脈均自右冠狀動(dòng)脈近-中段發(fā)出，這段動(dòng)脈的狹窄會(huì)影響到竇房結(jié)和房室結(jié)的血供，進(jìn)而影響其功能以及其間的傳導(dǎo)系統(tǒng)，導(dǎo)致AF的發(fā)生。中國(guó)人的冠狀動(dòng)脈多為右優(yōu)勢(shì)型［7］，因而右冠狀動(dòng)脈近-中段狹窄在AF發(fā)生中的作用更加突出。

本組中AF組術(shù)后胸腔引流總量高于非AF組，這可能是因?yàn)樾厍灰饕褐饕煞纸咏獫{，包含各種電解質(zhì)以及血管活性成分。不同人群的血漿有形成分和電解質(zhì)、酸堿度雖然接近，但是血管活性成分會(huì)相差較大，胸引量過(guò)多容易造成水電解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂，即使是大量地補(bǔ)充血漿，也會(huì)造成血管活性成分的改變，導(dǎo)致心臟血管激素水平的改變，血流動(dòng)力學(xué)異常，從而增加了AF的發(fā)生。因此，CABG結(jié)束時(shí)徹底止血，尤其是乳內(nèi)動(dòng)脈蒂和乳內(nèi)動(dòng)脈床的止血;對(duì)于體外循環(huán)時(shí)間較長(zhǎng)、血小板破壞較多，凝血功能受影響者，應(yīng)適量補(bǔ)充血小板，改善凝血功能，以減少術(shù)后引流量，也是不可忽視的因素之一。

近年來(lái)，血清Mg2+濃度對(duì)于AF的影響和預(yù)防作用受到人們?cè)絹?lái)越多的關(guān)注。Jensen等［8］研究發(fā)現(xiàn)CABG術(shù)后發(fā)生AF的患者右心房組織內(nèi)的K+和血清Mg2+濃度明顯低于術(shù)后未發(fā)生AF的患者。心臟手術(shù)前后人們往往更注重血清K+而忽視補(bǔ)充 Mg2+，因此低 Mg2+的機(jī)會(huì)更大。Nurozler等［9］報(bào)道術(shù)后早期補(bǔ)充MgSO4可有效預(yù)防AF的發(fā)生。

呼吸機(jī)輔助時(shí)間過(guò)長(zhǎng)對(duì)AF發(fā)生的影響，可能是由于呼吸功能受損影響心臟的氧供，也可能是和氣管插管本身刺激導(dǎo)致不適、帶氣管插管影響患者的進(jìn)食和不能服用β受體阻滯劑有關(guān)。因此，在條件許可的情況下，強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期拔除氣管插管，盡早恢復(fù)進(jìn)食和服用β受體阻滯劑類藥物，也有利于預(yù)防術(shù)后AF的發(fā)生。Nystrom等［10］認(rèn)為術(shù)前應(yīng)用β受體阻滯劑可以減少術(shù)后AF的發(fā)生，在圍手術(shù)期停用β受體阻滯劑可使術(shù)后房性心律失常的發(fā)生率增加，而術(shù)后應(yīng)用β受體阻滯劑可減少房性心律失常的發(fā)生［11］。近年來(lái)β受體阻滯劑對(duì)心功能的作用有了新的認(rèn)識(shí)，即使是慢性心力衰竭的冠心病患者，應(yīng)用β受體阻滯劑可以通過(guò)減慢心率、減低心肌收縮力，而減少心肌氧耗、改善心功能，降低死亡率［12］。因此，對(duì)于心率＞80次/min的患者，術(shù)前可不停用β受體阻滯劑、術(shù)后盡早繼續(xù)服用 β受體阻滯劑，可預(yù)防術(shù)后AF的發(fā)生。

術(shù)后充分的鎮(zhèn)痛亦非常重要，Baron等［13］通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后硬膜外腔或靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛均能明顯降低心肌缺血的發(fā)生，這是由于術(shù)后充分鎮(zhèn)痛可抑制交感神經(jīng)反射，降低過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)。開(kāi)胸手術(shù)后傷口疼痛一方面影響患者的呼吸幅度，減少潮氣量，并影響痰液的咳出，從而產(chǎn)生缺氧;另一方面疼痛可使患者產(chǎn)生煩躁及恐懼情緒，體內(nèi)兒荼酚胺和血管緊張素水平增高，極易誘發(fā)各種心律失常，其中AF最為常見(jiàn)。

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