宮頸病變錐切術(shù)后病理切緣陽性患者的處理

楊艷琪 付小萌 王志欣 岳琦

1.哈爾濱市第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，黑龍江 哈爾濱 150010；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，黑龍江 哈爾濱 150001

宮頸病變錐切術(shù)后病理切緣陽性患者的處理

楊艷琪1付小萌1王志欣1岳琦2

1.哈爾濱市第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，黑龍江 哈爾濱 150010；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，黑龍江 哈爾濱 150001

背景與目的：宮頸錐切術(shù)（包括LEEP刀）已廣泛應(yīng)用于宮頸疾病的診治中，對(duì)錐切術(shù)后切緣陽性者如何處理是困擾臨床醫(yī)師的一個(gè)難題。本研究就宮頸錐切術(shù)后病理切緣陽性患者的處理方式進(jìn)行探討。方法：分析1998年—2008年528例宮頸錐切患者中，54例術(shù)后病理切緣陽性患者再治療的臨床資料。結(jié)果：將54例患者分成隨診組及治療組，隨診組17例，治療組37例。隨診組總的病變復(fù)發(fā)/持續(xù)/進(jìn)展率為17.6%（3/17），治療組為2.7%（1/37）。其中切緣CINⅠ-Ⅱ陽性者治療組和隨診組均無復(fù)發(fā)；病理為CINⅢ的隨診組14例患者，1例病變持續(xù)存在，1例進(jìn)展為宮頸鱗癌，治療組20例均無復(fù)發(fā)；微小浸潤(rùn)癌切緣陽性治療組10例中1例術(shù)后進(jìn)展為鱗癌，其余9例術(shù)后隨診26個(gè)月無復(fù)發(fā)病例；浸潤(rùn)癌組隨診的患者中有1例復(fù)發(fā)為浸潤(rùn)性鱗癌，治療組6例均無復(fù)發(fā)。結(jié)論：錐切病理為CINⅢ且切緣CINⅢ陽性患者應(yīng)采取個(gè)體化治療；錐切病理為微小浸潤(rùn)癌，切緣CINⅢ陽性可選擇再次錐切或全子宮切除術(shù)；切緣微小浸潤(rùn)病灶陽性則應(yīng)再次錐切或直接按照ⅠB1期處理；錐切病理為浸潤(rùn)癌患者應(yīng)按浸潤(rùn)癌規(guī)范化治療。

宮頸錐切； 切緣陽性； 個(gè)體化治療

近年來，由于人們保健意識(shí)的增強(qiáng)以及檢查手段的不斷更新，宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）和早期宮頸癌患者的檢出率不斷增加，并且年輕化趨勢(shì)明顯。宮頸錐切術(shù)（包括冷刀錐切和LEEP）診治宮頸病變已有許多報(bào)道。隨著宮頸錐切術(shù)的廣泛應(yīng)用，對(duì)錐切術(shù)后切緣陽性者，是否要進(jìn)一步處理以及如何處理是困擾臨床醫(yī)師的一個(gè)難題。目前，國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道甚少，本研究旨在探討錐切術(shù)后切緣陽性患者的處理方式。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取1998—2008年在我院和哈醫(yī)大四院行宮頸錐切的528例患者（其中冷刀錐切146例、LEEP刀治療382例）中切緣陽性者54例。切緣陽性指病理報(bào)告描述為累及切緣、切緣可見病變或病變剛及切緣者。切緣陽性者根據(jù)患者的病變情況及患者意愿分為兩組：隨診組17例，治療組37例。隨診組患者年齡21～51歲，平均（36.8±5.2）歲；治療組28～67歲，平均（41.5±9.1）歲，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。孕次：隨診組0～4次，治療組1～6次，平均孕次分別是（2.2±1.3）次和（2.9±1.4）次，治療組高于隨診組（P<0.05）。產(chǎn)次分別為隨診組0～2次，平均（0.7±0.6）次，治療組1～3次，平均（1.3±1.2）次，前者低于后者（P<0.002）。

1.2 錐切病理分組及處理 CINⅢ陽性組隨診的14例中2例切緣CINⅠ，1例切緣CINⅡ，11例切緣CINⅢ；治療的20例中2例切緣CINⅡ，18例切緣CINⅢ；隨診患者和進(jìn)一步治療患者年齡、孕產(chǎn)次差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。微小浸潤(rùn)癌切緣陽性組中1例隨診，10例進(jìn)一步治療，其中切緣CINⅢ陽性5例，微小浸潤(rùn)癌5例。浸潤(rùn)癌組共7例，6例切緣有浸潤(rùn)癌灶，行根治性手術(shù)，1例切緣為CINⅢ，單點(diǎn)癌灶剛及切緣，堅(jiān)決要求隨診保留生育功能，故隨診治療。具體分組情況見表1。

表 1 錐切病理分組及處理Tab. 1 Conization pathology and treatment group(n)

1.3 方法 隨診期間患者每3個(gè)月做1次宮頸細(xì)胞學(xué)及HPV檢測(cè)。若2次陰性可改為每半年1次。隨診中細(xì)胞學(xué)陽性時(shí)加用陰道鏡及多點(diǎn)活檢，隨診時(shí)間為6～46個(gè)月；治療方法：CINⅢ陽性組1例行再次錐切，其余19例行全子宮切除術(shù)；微小浸潤(rùn)癌切緣陽性組治療方法見表2。浸潤(rùn)癌組6例行根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)處理 定量資料采用表示，均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

表 2 微小浸潤(rùn)癌錐切術(shù)后病理結(jié)果及治療方法Tab. 2 Pathologic results of microinvasive carcinoma after conization and treatment(n)

錐切病理為CINⅢ者隨診組隨診過程中，1例內(nèi)切緣CINⅢ陽性，病變持續(xù)存在；1例內(nèi)外切緣均CINⅢ陽性，錐切術(shù)后32個(gè)月進(jìn)展為宮頸乳頭狀鱗癌ⅠB1期，病變持續(xù)/進(jìn)展率14.2%（2/14），切緣CINⅠ-Ⅱ陽性者無復(fù)發(fā)。治療組切除子宮中有3例（3/20，15.0%）術(shù)后病理診斷為CINⅢ，而無更高級(jí)別病變。微小浸潤(rùn)癌切緣陽性中1例隨診，切緣為CINⅡ，有生育要求，隨診66個(gè)月無復(fù)發(fā)。治療組中1例CINⅢ因多點(diǎn)累及內(nèi)口或內(nèi)外口，切緣有脈管瘤栓、同時(shí)伴有陰道上皮重度不典型增生，故行根治性子宮切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)；5例行單純?nèi)訉m切除術(shù)，切緣為微小浸潤(rùn)癌者行根治性子宮切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)3例，保留生育功能1例，行根治性宮頸切除，術(shù)后平均隨診26個(gè)月無復(fù)發(fā)病例。浸潤(rùn)癌組1例單點(diǎn)癌灶剛及切緣，堅(jiān)決要求保留生育功能，拒絕行宮頸錐切術(shù)，間斷隨診觀察，34個(gè)月后復(fù)發(fā)為浸潤(rùn)性鱗癌ⅠB2期，治療組無一例復(fù)發(fā)。隨診組總的病變復(fù)發(fā)/持續(xù)/進(jìn)展率為17.6%（3/17）；治療組總的病變復(fù)發(fā)/持續(xù)/進(jìn)展率為2.7%（1/37）。

微小浸潤(rùn)癌切緣陽性組患者再次手術(shù)，觀察子宮上殘留病灶情況：切緣CINⅢ陽性的有1例子宮殘留CINⅡ-CINⅢ（20%），切緣微小癌灶陽性的有2例（40%）子宮殘留有CINⅢ和癌細(xì)胞。

3 討 論

目前認(rèn)為，對(duì)宮頸病變的診斷應(yīng)遵循“三階梯診斷”原則，依次進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡檢查和組織學(xué)檢查［1-3］。隨著陰道鏡的推廣，曾一度認(rèn)為陰道鏡下多點(diǎn)活檢與宮頸錐切結(jié)果無明顯差異，可以取代錐切，但近年認(rèn)為兩者有不同之處［4］。宮頸錐切在最后環(huán)節(jié)中起著決定性的作用。本研究就是根據(jù)錐切術(shù)后的病理結(jié)果，切緣陽性指病理報(bào)告為累及切緣、切緣可見病變或病變剛及切緣者。Salani等［5］對(duì)1 278例錐切患者的結(jié)果進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，CIN切緣陰性復(fù)發(fā)率2.6%，陽性患者復(fù)發(fā)率19.4%（P<0. 001）；浸潤(rùn)癌切緣陽性的復(fù)發(fā)率為5.2%，陰性者為0.1%。Ghaem-maghami等［6］收集了英國(guó)1960年1月1日到2007年1月31日發(fā)布的病歷進(jìn)行研究。3 335例切緣陽性術(shù)后復(fù)發(fā)或殘留為597例（19%），而12 493例切緣陰性病例318例復(fù)發(fā)（3%）。Alonso等［7］對(duì)CINⅡ-Ⅲ的患者行宮頸錐切治療隨訪發(fā)現(xiàn)，36.4%的邊緣陽性的病灶殘留或復(fù)發(fā)，而切緣陰性的對(duì)應(yīng)值為11.9%（P<0.001）。從上述文獻(xiàn)中可以看出，宮頸錐切后切緣狀態(tài)是判定預(yù)后的一個(gè)重要的因素，同時(shí)也是再行處理的指征。本研究1996—2008年528例宮頸錐切患者中，切緣陽性54例，切緣的陽性率為10.2%，切緣陽性的病變殘存率為20%～40%，和大部分文獻(xiàn)相近，可見對(duì)于錐切切緣陽性患者給予相應(yīng)治療是有必要的。

Reich等［8］對(duì)390例CINⅢ行冷刀錐切，病理切緣CINⅢ患者平均隨訪39年，22%的患者病灶持續(xù)存在/復(fù)發(fā)/進(jìn)展，宮頸切緣內(nèi)外口均受累的患者復(fù)發(fā)率高于其中之一受累者（52%vs17%、21%）。他認(rèn)為對(duì)冷刀宮頸錐切術(shù)后宮頸切緣陽性的患者可進(jìn)行隨診，但內(nèi)外口都受累者應(yīng)該采取積極的治療措施。本研究在14例切緣CINⅢ陽性者隨診中，1例內(nèi)切緣CINⅢ陽性者病變持續(xù)存在；1例內(nèi)外切緣均CINⅢ陽性者進(jìn)展為宮頸乳頭狀鱗癌ⅠB1期，切緣CINⅠ-Ⅱ陽性者無復(fù)發(fā)。切除子宮者有3例術(shù)后病理報(bào)告子宮上有CINⅢ，而無更高級(jí)別病變。美國(guó)陰道鏡和宮頸病理學(xué)會(huì)（ASCCP）制定的宮頸上皮內(nèi)瘤變的2001臨床處理指南指出：對(duì)CINⅢ而且切緣陽性者，應(yīng)告知觀察與進(jìn)一步治療的相對(duì)危險(xiǎn)，根據(jù)患者的生育要求、年齡、個(gè)人意愿以及其他因素，進(jìn)行個(gè)體化臨床處理；對(duì)于選擇進(jìn)一步治療的患者，重復(fù)切除時(shí)應(yīng)權(quán)衡手術(shù)并發(fā)癥的危險(xiǎn)與希望根治殘留病變的愿望，對(duì)于不易行再次宮頸切除術(shù)的病例，可采用子宮全切術(shù)。我們認(rèn)為錐切病理診斷CINⅢ切緣陽性的患者，應(yīng)按美國(guó)陰道鏡和宮頸病理學(xué)會(huì)2001年制定的指南進(jìn)行個(gè)體化處理。保留子宮隨診對(duì)有生育要求的患者有利。隨診中對(duì)內(nèi)切緣陽性者，液基薄層細(xì)胞檢測(cè)取標(biāo)本時(shí)一定注意宮頸管，必要時(shí)進(jìn)行宮頸管診刮。

Phongnarisorn等［9］總結(jié)了129例切緣陽性的微小浸潤(rùn)癌切除子宮后的病理結(jié)果，表明切緣CIN陽性，有12%子宮有殘存微小浸潤(rùn)癌灶，如切緣為微小浸潤(rùn)癌灶陽性，則有40%的子宮有微小浸潤(rùn)癌灶甚至浸潤(rùn)癌病灶，故建議切緣陽性的微小浸潤(rùn)癌應(yīng)行再錐切評(píng)估疾病嚴(yán)重程度來指導(dǎo)下一步治療。本研究結(jié)果表明微小浸潤(rùn)癌切緣陽性組切緣CINⅢ陽性的有1例子宮殘留CINⅡ-CINⅢ（20%），切緣微小浸潤(rùn)癌灶陽性的有2例（40%）子宮殘留有CINⅢ和癌細(xì)胞。2000年FIGO婦科腫瘤委員會(huì)婦科惡性腫瘤實(shí)踐指南指出：切緣陽性的宮頸微小浸潤(rùn)癌需再做一次錐切活檢或者按ⅠB1期處理，伴L(zhǎng)VSI者應(yīng)行淋巴結(jié)切除，伴陰道上皮內(nèi)瘤樣病變者應(yīng)切除部分陰道。

微小浸潤(rùn)癌錐切切緣CINⅢ陽性患者，可考慮直接切除子宮以減少患者多次手術(shù)的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而本研究此類患者子宮標(biāo)本均未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞殘留，再次錐切的重要性也不容質(zhì)疑，尤其對(duì)有保留子宮要求的患者。微小浸潤(rùn)癌切緣CIN陽性患者再次錐切還是直接行單純?nèi)訉m切除，期待大規(guī)模的前瞻性研究。微小浸潤(rùn)癌切緣有微小浸潤(rùn)病灶者，應(yīng)再行錐切或直接按ⅠB1期處理。

本研究7例浸潤(rùn)癌中1例單點(diǎn)癌灶剛及切緣，堅(jiān)決要求隨診保留生育功能，拒絕行根治性宮頸切除術(shù)，故間斷隨診治療，因未及時(shí)隨診，34個(gè)月后復(fù)發(fā)為浸潤(rùn)性鱗癌ⅠB2期 ，治療組無一例復(fù)發(fā)。因此錐切發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)癌即應(yīng)行規(guī)范化處理。近年來根治性宮頸切除可用于迫切保留生育功能的患者。

由此可見，宮頸病變錐切術(shù)后切緣陽性患者的再治療原則應(yīng)根據(jù)具體的病理結(jié)果分別處理：錐切病理為CINⅢ且切緣CINⅢ陽性患者應(yīng)個(gè)體化治療。錐切病理為微小浸潤(rùn)癌，切緣CINⅢ陽性可選擇再次錐切或全子宮切除；切緣微小浸潤(rùn)病灶陽性則應(yīng)再次錐切或直接按照ⅠB1期處理。錐切病理為浸潤(rùn)癌患者應(yīng)按浸潤(rùn)癌規(guī)范化治療。

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Evaluation of the following treatment after cervical conization with positive margins for patients with cervical neoplasm

YANG Yan-qi, FU Xiao-meng, WANG Zhi-xin, YUE Qi(Department of Gynecology and Obstetrics, the First hospital of Harbin, Harbin Heilongjiang 150010,China)

YANG Yan-qi E-mail：wanghuaizhi@xinhua.org

Background and purpose：Cervical conization, including high frequency loop electrosurgical excision procedure (LEEP) has been widely used in the treatment of cervical diseases, but how to deal with the patients with pathological positive margin is a problem for clinicians. The purpose of this study was to discuss the option of adjuvant treatment after cervical conization with positive margins for patients with cervical neoplasm.Methods：The data of 528 patients who had cervical conization from 1998 to 2008 was reviewed, among which 54 patients with pathological positive margin was retreated and analyzed.Results：Fifty-four patients were divided into observation group and treatment group, 17 cases were in observation group and 37 cases in treatmeat proup. The recurrence /duration / progress rate was 17.6% (3/17), in treatment group it was 2.7% (1/37) in observation. CINⅠ-Ⅱ positive margins in both group had no recurrence; among 14 patients with CINⅢ, 1 lesion persisted, and 1 progressed to cervical squamous cell carcinoma, none in treatment group was recurrent ; For those 10 patients with micro-invasive margin-positive cases, 1 progressed to squamous cell carcinoma, the remaining 9 cases were followed up for 26 months without recurrence after operation. One case in invasive cancer group had recurrence.Conclusion：The patients with CINⅢ margin-positive patients after conization should receive individualized treatment. The patient with microinvasive carcinoma should be retreated with either re-conization or hysterectomy; if with margin-positive CINⅢafter conization, or re-conization or directly treated according to guideline addressing for ⅠB, if margin showed microinvasive carcinoma. The patients with margin-positive invasive carcinoma after conization should be treated according to guideline.

conization of cervix; positive margin; individualized treatment

R737.34

A

1007-3639(2010)04-0295-04

楊艷琪 E-mail:Wanghuaizhi@xinhua.org

2009-11-06

2010-01-15）