混合型腎盂尿路上皮細胞癌伴鱗狀上皮癌3例報道

潘東亮 饒小松 那彥群

北京大學首鋼醫(yī)院泌尿外科，*病理科，北京100144

混合型腎盂尿路上皮細胞癌伴鱗狀上皮癌3例報道

潘東亮 饒小松*那彥群

北京大學首鋼醫(yī)院泌尿外科，*病理科，北京100144

腎盂； 癌； 尿路上皮； 鱗狀

在腎盂輸尿管腫瘤中，尿路上皮細胞癌占90%以上，鱗狀上皮癌占0.7%～7%［1］。曾有結(jié)核腎中腎盂鱗狀上皮癌與腎細胞癌并發(fā)的個例［2］，但同時具有尿路上皮細胞癌和鱗狀上皮癌兩種成分的混合型腎盂癌則迄今未見報道，其發(fā)病原因不明確。本研究介紹3例混合型腎盂尿路上皮細胞癌伴鱗狀上皮癌患者的診治過程，并分析其臨床特點。

1 資料和結(jié)果

1.1 臨床資料 患者均為男性，2例來自北京、1例來自遼寧，分別于2009、2004和2007年因左側(cè)腰痛血尿寒熱、排尿費力和無痛性全程血尿就診，均通過患腎切除后由我院病理科確診。術(shù)后通過電話預(yù)約檢查和治療。

1.2 病例1 男性，56歲。因左側(cè)腰痛3 d、血尿伴寒戰(zhàn)高熱2 h入院。患者于就診前3 d前出現(xiàn)左側(cè)腰部持續(xù)性鈍痛，不伴尿急尿頻尿痛，未處理。2 h前突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱，自測體溫39.2 ℃，隨后出現(xiàn)無痛性全程血尿，伴小血塊，有排尿費力和尿痛、尿頻癥狀。既往30年前行闌尾炎手術(shù)；糖尿病史10余年，應(yīng)用胰島素治療；半年前因腦梗死在我院神經(jīng)內(nèi)科治療后痊愈，現(xiàn)在服用硝苯地平、腸溶阿司匹林等藥物。其岳母和兒子曾患肺結(jié)核。查體：體溫37.8 ℃。左側(cè)腎區(qū)叩擊痛陽性。肛診前列腺Ⅱ大，質(zhì)韌、平滑，無觸痛。入院后急診胸片未發(fā)現(xiàn)異常；尿常規(guī)顯示白細胞3/HPF、紅細胞滿視野；血常規(guī)顯示白細胞13.3×109/L，中性粒細胞89%。給予環(huán)丙沙星靜滴，心電圖、感染項目、大便常規(guī)正常，C-反應(yīng)蛋白、CA199、CA242升高。尿抗酸桿菌和細胞學檢查陰性。彩超顯示左腎中極實質(zhì)回聲欠均勻，似見中等偏強回聲區(qū)，范圍約2.8 cm×2.5 cm，CDFI未見明確血流信號，左側(cè)集合系統(tǒng)分離1.3 cm；右腎及輸尿管無異常；膀胱右后壁見多發(fā)微小突起，CDFI未見明確血流信號。CT平掃顯示左腎體積稍增大，左腎后唇邊緣可見線性高密度影；增強掃描動脈期見中上極造影劑充盈明顯延遲，平衡期中上極可見多個斑片狀低強化區(qū)，邊緣模糊，分泌期呈明顯低密度影；左腎盂內(nèi)見一軟組織密度結(jié)節(jié)影，平掃CT值28 Hu，最大徑約16 mm，增強掃描輕度強化；左側(cè)腎盂及輸尿管起始部管壁增厚，管腔狹窄，增強掃描呈中重度強化（圖1A）；右腎及輸尿管、膀胱、前列腺、精囊無異常，印象為左側(cè)腎盂軟組織結(jié)節(jié)并腎實質(zhì)異常灌注區(qū)：疑黃色肉芽腫性腎盂腎炎。腎動態(tài)顯示左腎中部一個放射性減淡區(qū)，左腎GFR：21.01 mL/min，右腎GFR：35.13 mL/min。靜脈腎盂造影：左腎盂輸尿管未顯影。膀胱鏡檢見膀胱右側(cè)、前、后壁多發(fā)苔蘚樣隆起，表面呈灰色；膀胱腫物活檢及膀胱壁隨機活檢；左側(cè)輸尿管內(nèi)插入F4導(dǎo)管26 cm，無尿液引出，注入12.5%泛影葡胺后顯示左腎下盞正常、中盞和上盞及部分腎盂未顯影。膀胱活檢組織病理為黏膜慢性炎癥伴部分移行上皮輕度不典型增生。輸尿管鏡檢未發(fā)現(xiàn)左側(cè)輸尿管異常，腎盂輸尿管連接部狹窄致輸尿管鏡未能進入腎盂?？苾?nèi)討論初步診斷左側(cè)黃色肉芽腫性腎盂腎炎，給予抗炎治療2周后復(fù)查尿常規(guī)正常，CT平掃顯示左腎體積增大，腎周筋膜增厚，腎周脂肪密度增高，腎實質(zhì)局部密度不均，腎盂內(nèi)見一類圓形軟組織密度影；增強后腎盂結(jié)節(jié)及腎實質(zhì)低強化；與前CT片比較病變范圍擴大（圖1B）；考慮腎盂癌侵犯腎實質(zhì)及輸尿管可能性大。行根治性左腎輸尿管全長切除術(shù)，術(shù)中見左腎及腎周脂肪質(zhì)硬，與周圍組織粘連，分離易出血；腎門淋巴結(jié)未見腫大；術(shù)后剖開腎臟見暗紅色腫物填塞腎盂（圖1C）；標本病理報告腎盂結(jié)節(jié)型浸潤性移行上皮癌伴鱗狀上皮癌（圖1D）及大量壞死，癌侵及腎盂全層，穿透腎被膜達腎脂肪囊，侵至腎竇內(nèi)脂肪組織，癌旁腎組織呈重度慢性炎改變，免疫組織化學染色：34βE12(+)、Ki-67(20%+)。術(shù)后第21天突發(fā)胸悶行胸片檢查發(fā)現(xiàn)廣泛肺轉(zhuǎn)移，腹部CT顯示廣泛手術(shù)區(qū)及腹腔轉(zhuǎn)移；第26天出現(xiàn)持續(xù)高熱，第35天衰竭死亡。

1.3 病例2 男性，70歲。因反復(fù)排尿費力50余年入院。患者13歲時被狗咬傷陰莖后出現(xiàn)排尿費力，先后行2次尿道內(nèi)切開術(shù)和多次尿道擴張后效果不穩(wěn)定，現(xiàn)無尿痛尿急和發(fā)熱癥狀。入院后排泄性尿路造影顯示右側(cè)腎盂充盈缺損，大小約3 cm×4 cm；雙側(cè)輸尿管和左側(cè)腎盂、膀胱無異常；尿道外口及距尿道外口13 cm處尿道狹窄。腹部CT平掃顯示雙腎體積和外形無異常，右側(cè)腎盂內(nèi)見一軟組織密度結(jié)節(jié)影，平掃CT值32 Hu，最大徑約35 mm，增強掃描輕度強化；腎周和腹主動脈、下腔靜脈旁無腫大淋巴結(jié)；左腎輸尿管膀胱無異常；前列腺體積增大，密度較均勻；精囊無異常。腎動態(tài)顯示左腎GFR：26.32 mL/min，右腎GFR：20.11 mL/min。尿常規(guī)、尿細菌培養(yǎng)和尿細胞學檢查陰性；血常規(guī)、血生化、胸片無異常。全麻下截石位行尿道外口擴張至F24后，再行經(jīng)尿道內(nèi)尿道狹窄部冷刀切開術(shù)，留置F24號尿管；改為左側(cè)臥位，行右側(cè)腎輸尿管全長切除；術(shù)后剖開患腎，見腎盂內(nèi)暗紅色腫物，表面顆粒狀突起。病理報告為右側(cè)腎盂混合型鱗狀上皮癌及移行上皮癌。術(shù)后1個月開始行術(shù)區(qū)放療，術(shù)后2個月拔除尿管。術(shù)后9個月胸片顯示雙側(cè)肺轉(zhuǎn)移，術(shù)后15個月去世。

1.4 病例3 男性，59歲。因無痛性全程肉眼血尿5 d入院。尿中無血塊，無尿急尿頻尿痛和發(fā)熱。入院后查體無陽性體征，尿常規(guī)顯示紅細胞滿視野、白細胞2-3/HPF，尿細胞學檢查陰性。彩超顯示雙腎形態(tài)無異常；左腎盂內(nèi)低等偏中回聲區(qū)，范圍約4.3 cm×3.5 cm，CDFI見少許血流信號，局部與腎實質(zhì)分界欠清；左側(cè)腎上中盞擴張；右腎、雙側(cè)輸尿管膀胱無異常；前列腺回聲欠均勻，2.8 cm×3.6 cm×4.1 cm；印象：左腎盂占位。靜脈腎盂造影顯示左側(cè)腎盂充盈缺損，邊緣毛糙，大小約3.5 cm×4.0 cm；左腎上中盞杯口消失，顯影延遲；左腎下盞、雙側(cè)輸尿管和右側(cè)腎盂、膀胱顯影良好、無異常。腹部CT平掃顯示雙腎形態(tài)無異常，雙腎周間隙清楚；左側(cè)腎盂內(nèi)見一軟組織低密度結(jié)節(jié)影，平掃CT值21Hu，最大徑約42 mm，增強掃描后邊緣輕度強化；結(jié)節(jié)中部向外似侵及腎實質(zhì)；三維重建后顯示左腎上中盞擴張積水；腹主動脈、下腔靜脈旁無腫大淋巴結(jié)；右側(cè)腎、雙側(cè)輸尿管和膀胱無異常；前列腺體積增大，密度較均勻；精囊無異常。腎動態(tài)顯示左腎GFR：33.15 mL/min，右腎GFR：40.08 mL/min。血常規(guī)、血生化、胸片無異常。全麻下行左側(cè)輸尿管腎盂鏡檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎盂內(nèi)暗灰色腫物、部分表面潰爛和血痂；退出輸尿管鏡后即行左側(cè)腎盂輸尿管全長切除，術(shù)中見左側(cè)腎竇部粘連，未發(fā)現(xiàn)局部淋巴結(jié)腫大。標本病理為腎盂移行細胞癌伴鱗狀細胞癌，癌細胞侵及腎中部實質(zhì)，腎被膜、腎周脂肪和腎竇部無癌細胞浸潤。術(shù)后第8周行左側(cè)術(shù)區(qū)放療，總量50 Gy；患者因懼怕化療不良反應(yīng)而拒絕全身化療，接受膀胱內(nèi)灌注鹽酸吡柔比星30 mg/（次·周）×8次；每3個月復(fù)查1次。術(shù)后半年膀胱鏡檢發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)單發(fā)細蒂腫物，經(jīng)尿道腫物電切后標本病理為高級別移行細胞癌，再次行膀胱內(nèi)灌注鹽酸吡柔比星一個療程。繼續(xù)復(fù)查至1年時，發(fā)現(xiàn)肺部廣泛轉(zhuǎn)移灶，隨即應(yīng)用MVAC方案全身化療，化療中每周復(fù)查胸片未見轉(zhuǎn)移灶改善，于首次術(shù)后第14個月死亡。

2 討 論

在組織學上，混合型腎盂尿路上皮細胞癌伴鱗狀上皮癌需與腎盂尿路上皮細胞癌伴鱗狀上皮分化鑒別，因為兩者預(yù)后完全不同。如果尿路上皮細胞癌中的鱗狀上皮是良性成分，則診斷為尿路上皮細胞癌伴鱗狀上皮分化，鱗狀上皮分化在尿路上皮細胞癌病例中較常見，可達50%［3］，但在預(yù)后上無特殊意義［4］。如果鱗狀上皮為惡性成分，診斷為尿路上皮細胞癌伴鱗狀上皮癌。混合型腎盂癌中鱗狀上皮癌成分的形態(tài)學和分化程度與單純腎盂鱗狀上皮癌無差異，均常為中或低分化，易侵潤臨近組織。

術(shù)前確診依賴輸尿管腎盂鏡下組織活檢。本組臨床資料顯示血尿仍是此類混合型腎盂癌的最常見癥狀和就診原因；與單純腎盂尿路上皮細胞癌相比，其影像學檢查亦主要顯示腎盂占位，但是此混合型腎盂癌與腎實質(zhì)、腎周組織分界不清，難以與腎細胞癌侵犯腎盂、黃色肉芽腫性腎盂腎炎區(qū)別；所以術(shù)前選擇輸尿管腎盂鏡活檢是必要的，操作時宜以軟性輸尿管腎盂鏡為主，因為此類腎盂癌易侵犯輸尿管起始部，造成輸尿管管壁變硬而使硬鏡無法通過，病例1即是如此。不宜使用經(jīng)皮細針穿刺活檢術(shù)，因為例1顯示術(shù)后同側(cè)廣泛腹膜后、皮下、切口種植，高度提示此類腎盂癌有隨侵襲性操作而種植轉(zhuǎn)移的傾向。

進展快、易微轉(zhuǎn)移、綜合治療效果不佳、預(yù)后差是其臨床特點。本組3例均于術(shù)前證實無轉(zhuǎn)移灶，但是術(shù)后12個月內(nèi)出現(xiàn)廣泛轉(zhuǎn)移，說明此類腎盂癌易出現(xiàn)微轉(zhuǎn)移。本病例1因故時隔2周復(fù)查CT比較，發(fā)現(xiàn)患腎體積及腎盂病變比前CT片病變范圍增大近1/3。另外3例患者均于術(shù)后短期內(nèi)發(fā)現(xiàn)廣泛轉(zhuǎn)移而衰竭死亡的現(xiàn)象，提示其進展快和預(yù)后差。對于此類混合型腎盂癌，由于發(fā)病罕見，尚無明確的治療方案可參考，暫且借鑒腎盂尿路上皮細胞癌和尿路鱗狀上皮癌的治療方法，即包括手術(shù)切除、放化療在內(nèi)的綜合治療，其中化療可采取MVAC方案或吉西他濱+順鉑方案。然而本組資料顯示除病例1未來得及放化療外，病例2和3均行術(shù)后放療，例3亦在發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移后隨即全身化療，但是均在術(shù)后不久死亡，提示上述綜合方案對此類混合型腎盂癌治療效果不佳。增加新輔助化療是否能改善預(yù)后，則需要病例積累和進一步觀察。

綜上所述，混合型腎盂尿路上皮細胞癌伴鱗狀上皮癌進展快、易微轉(zhuǎn)移、綜合治療效果不佳、預(yù)后差，術(shù)前確診依賴輸尿管腎盂鏡下組織活檢。

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R737.11

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1007-3639(2010)04-0316-03

那彥群 E-mail:nayanqun@cuan.cn

2010-01-06

2010-03-02）