城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度改革引發(fā)的理論思考

王祿生 苗艷青

衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟研究所 北京 100191

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度銜接(以下簡稱“兩制”銜接)為解決我國現(xiàn)階段城鄉(xiāng)非正式就業(yè)居民由于身份變化及居住地變動所帶來醫(yī)療保險轉移和接續(xù)問題提供了新思路。本文首先闡述了“兩制”銜接的必要性、可行性及現(xiàn)階段“兩制”并軌模式構想；其次分析了從醫(yī)療保險向健康保險過渡的理念及制度內(nèi)核；最后討論了健康保險管理模式的選擇。

1 “兩制”銜接的必要性和可行性分析

1.1 必要性

在應對我國城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展和人口結構轉變帶來的參保人員身份和就業(yè)狀況不斷轉變的過程中，獨立運行的三大基本醫(yī)療保險制度已經(jīng)難以滿足這一需求，制度的條塊分割管理使得醫(yī)療保險關系跨城鄉(xiāng)、跨地區(qū)轉移與接續(xù)困難重重，成為制約經(jīng)濟發(fā)展和勞動力流動的瓶頸。為了解決上述問題，2010年1月，人力資源和社會保障部、衛(wèi)生部和財政部就城鄉(xiāng)流動農(nóng)民工的醫(yī)療保險關系轉移和接續(xù)問題出臺了《關于印發(fā)流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關系轉移接續(xù)暫行辦法的通知》(人社部發(fā)[2009]191號)，做出如下規(guī)定：第一，關于新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的銜接辦法是：居民自愿選擇參保類型，按年度繳費并享受相應待遇；第二，關于新農(nóng)合與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的銜接辦法是：農(nóng)民工可以申請退出新農(nóng)合，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)居民醫(yī)保；農(nóng)民工返回農(nóng)村可以先退出城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，然后申請參加當年的新農(nóng)合，并全額補交保費。

以上辦法在解決城鄉(xiāng)流動農(nóng)民工醫(yī)療保險轉移和接續(xù)上發(fā)揮了重要作用，但并不是解決問題的最優(yōu)制度安排。理由如下：(1)自愿選擇醫(yī)療保險制度原則使得城鄉(xiāng)居民傾向于選擇籌資標準低但補償水平高的新農(nóng)合，將會削弱城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的抗風險能力，不利于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展。(2)雖然上述辦法打通了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合在轉移和接續(xù)上的通道，但仍未解決醫(yī)療保險制度條塊分割的低效率和高管理成本，以及制度間不公平的問題。(3)對于失地農(nóng)民和“農(nóng)轉非”人口醫(yī)療保險的轉移和接續(xù)問題，并未給出相應的制度安排。[1]

可見，當前的制度安排不是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障制度發(fā)展的長久之計，也不是未來城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障體系發(fā)展的方向。[2]未來城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障體系發(fā)展的方向從理論上講，就是消除城鄉(xiāng)在醫(yī)療保障制度上的二元結構，消除正式就業(yè)人員和非正式就業(yè)人員之間的補償差距和隔閡，實現(xiàn)真正的“全民醫(yī)?！?。但實現(xiàn)“全民醫(yī)?！辈⒉荒芤货矶停鶕?jù)各地的經(jīng)濟發(fā)展階段和城鄉(xiāng)差異，分階段分區(qū)域整合這些多樣化的制度，進而設計出適合不同經(jīng)濟發(fā)展階段和區(qū)域發(fā)展模式的、覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障制度，從而使分散的“碎片化”醫(yī)療保障制度安排最終走向統(tǒng)一。由于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度的籌資機制與補償水平與新農(nóng)合制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度差異較大，目前實現(xiàn)三種基本醫(yī)保制度整合的時機還未成熟，但是，整合新農(nóng)合制度與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度的社會經(jīng)濟條件已經(jīng)存在，可從下述分析中看出。

1.2 可行性

對于制度并軌或制度整合，大多研究都會探討各種制度之間是否具備同質性，即制度間是否具備了并軌和整合的可能。針對醫(yī)療保險制度而言，醫(yī)療保險制度安排、籌資機制及保障水平的設計要考慮的最重要因素有兩個，一是制度覆蓋群體的可支付能力，二是當?shù)氐尼t(yī)療服務可及性。如果兩種醫(yī)療保險制度的上述兩個因素存在同質性，則兩種制度就有并軌或整合為一種制度的可能。根據(jù)以上兩個因素，具體分析如下：

第一，從城鄉(xiāng)經(jīng)濟發(fā)展水平上看，在“兩制”統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)，非正式就業(yè)城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的收入水平差異較小，為“兩制”并軌奠定了經(jīng)濟基礎。如在試點地區(qū)嘉興海寧市于2005年底對全市非正式就業(yè)的城鎮(zhèn)居民收入狀況進行了摸底調查。調查結果顯示，城鎮(zhèn)居民的家庭人均收入為13 263.67元，同期農(nóng)村家庭人均純收入為10 200.32元。可見，城鄉(xiāng)居民的收入能力差異較小，為“兩制”并軌提供了必備的經(jīng)濟條件。[3]

第二，從城鄉(xiāng)醫(yī)療服務體系建設水平上看，“兩制”統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)，隨著農(nóng)村三級衛(wèi)生服務網(wǎng)建設水平不斷提高，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務可及性差異不斷縮小，無論是經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，還是經(jīng)濟較落后地區(qū)，就縣域或區(qū)域的范圍來說，城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療服務可及性差異較小，這就為“兩制”并軌提供了第一個社會條件。

第三，從覆蓋人群的人口結構和職業(yè)特點看，“兩制”統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)，“兩制”覆蓋人群都是以無固定單位、無固定工資報酬和無雇主的“三無”人群為主，因此城鄉(xiāng)居民的人口構成結構幾乎一致；另外，“兩制”覆蓋人群都是以個體經(jīng)營者、非正式就業(yè)者為主，因此城鄉(xiāng)居民的職業(yè)特點也幾乎一致?？梢?，城鄉(xiāng)居民差異較小的人口結構和職業(yè)特點為“兩制”并軌提供了第二個社會條件。

第四，從制度的籌資機制上看，兩種醫(yī)療保險制度的籌資機制都采取定額籌資，無論參保者的收入水平是否存在差異，所繳納的保費都是相同的?？梢?，相同的籌資機制為“兩制”并軌提供了第三個社會條件。

“1個經(jīng)濟條件+3個社會條件”的具備最終為“兩制”并軌為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度提供了可能和可行性。

2 現(xiàn)階段“兩制”并軌模式構想：城鄉(xiāng)“2+2”制度板塊

任何一種制度的建立都有其特定的社會背景和客觀需要。在建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度的過程中，要充分考慮地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平、社會結構、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務需求的變化、各種制度板塊的運行完善程度和管理能力等。由于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的人口結構、職業(yè)特點以及收入水平差距較大，因此現(xiàn)階段和今后相當長一段時間內(nèi)“三板塊”并軌為統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度還不具備社會經(jīng)濟條件。但是，如前所述，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合并軌時機已經(jīng)成熟，也具備了可行條件，但并軌模式并不是唯一的。

基于試點地區(qū)“兩制”銜接進展情況，并根據(jù)我國城鄉(xiāng)經(jīng)濟發(fā)展水平和發(fā)展階段，綜合考慮當?shù)氐娜丝诮Y構、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的發(fā)展趨勢等因素，本文提出現(xiàn)階段我國基本醫(yī)療保障制度應該實行“2+2”的制度并軌模式。具體而言，在城市化發(fā)展水平較高或發(fā)展速度較快的經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，如省會和大中城市的行政區(qū)，城鎮(zhèn)居民占絕大多數(shù)，農(nóng)村居民比重較低，從參保人數(shù)上看，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是“大板塊”，新農(nóng)合是“小板塊”，比如北京市的海淀區(qū)，全區(qū)戶籍人口209.9萬，城鎮(zhèn)居民為200.3萬，農(nóng)民只有9.6萬。[4]在這樣的地區(qū)，可以將新農(nóng)合并入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，實行“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保+城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！眱蓚€板塊模式的基本醫(yī)療保障體系(圖1A)；在以農(nóng)業(yè)生產(chǎn)為主和農(nóng)業(yè)人口占比重大的地區(qū)，如縣和縣級市，農(nóng)業(yè)人口占絕大多數(shù)，城鎮(zhèn)居民比重較低，從參保人數(shù)上看，新農(nóng)合是“大板塊”，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是“小板塊”，比如青海的互助縣，全縣戶籍人口37.8萬，農(nóng)業(yè)人口34.85萬，城鎮(zhèn)居民2.95萬，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的對象人口僅有1.04萬。[5]在這樣的地區(qū)，可以將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并入新農(nóng)合，實行“新農(nóng)合+城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！眱蓚€板塊模式的基本醫(yī)療保障體系(圖1B)。

上述“兩制”并軌模式構想得益于試點地區(qū)“兩制”并軌銜接的啟示。需要進一步指出的是，在一個縣域內(nèi)，雖然農(nóng)村居民的收入水平較低，但是非正式就業(yè)城鎮(zhèn)居民收入水平也不高，城鄉(xiāng)居民收入差距較小，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并入新農(nóng)合存在適宜性；而在大中城市的市轄區(qū)內(nèi)，雖然非正式就業(yè)城鎮(zhèn)居民的收入水平較高，但是城郊農(nóng)村居民的收入水平也相對較高，城鄉(xiāng)居民的收入差距也較小，將新農(nóng)合并入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保也存在適宜性。

圖1 “兩制”并軌模式構想：城鄉(xiāng)“2+2”制度板塊

3 從醫(yī)療保險到健康保險：設計理念、國際經(jīng)驗、制度內(nèi)核

3.1 設計理念

傳統(tǒng)的醫(yī)療保險是為了建立一種疾病經(jīng)濟風險共擔機制，集中所有參保者的預防性醫(yī)療支出為一些不幸的患病者支出部分醫(yī)療費用，從而減輕患病者的疾病經(jīng)濟負擔。因此，其設計理念是減少患病者的醫(yī)療費用支出，降低疾病經(jīng)濟負擔，而不是降低人群發(fā)病率，提高健康水平，因此被稱為“治標型”的醫(yī)療保險制度安排。但隨著經(jīng)濟發(fā)展水平的不斷提高和人民生活質量的不斷改善，健康在經(jīng)濟發(fā)展中和人民生活中的作用越來越凸顯。健康作為人力資本，能促進經(jīng)濟發(fā)展，是阿瑪?shù)賮啞ど岢龅娜说目尚心芰Φ囊环N?？梢?，健康既是發(fā)展的手段，又是發(fā)展的目標。從這個意義上講，未來的醫(yī)療保險制度安排與模式設計，理應以健康為導向、圍繞健康而進行。因此，醫(yī)療保障制度設計理念應該是健康導向、預防優(yōu)先、質量至上；保障范圍應該由單純的醫(yī)療服務向集醫(yī)療、預防和康復服務等綜合的醫(yī)療衛(wèi)生服務過渡。[6]

3.2 國際經(jīng)驗

從醫(yī)療保險到健康保險過渡是國際發(fā)展趨勢，美國的健康維護組織(Health Maintenance Orgnization, HMO)、德國的社會醫(yī)療保險制度、英國的國家健康服務(National Health Service, NHS)等都是健康導向下的預防為主的健康保險制度。

3.2.1 美國的HMO：強調對參加者采取全程健康管理維護健康

雖然美國的醫(yī)療保險計劃大多是商業(yè)保險，但卻以維護健康為主，以便降低參保人發(fā)病率，進而減少基金支出。1973年，美國國會制定了聯(lián)邦健康維護組織法，鼓勵建立健康維護組織。與傳統(tǒng)的醫(yī)療保險和醫(yī)療服務相分離的狀況不同，這個組織不僅經(jīng)營保險業(yè)務，而且有自己穩(wěn)定的醫(yī)療資源，是保險公司和醫(yī)療機構緊密結合型的健康保險組織。在HMO里，每個參加者都有自己的基層衛(wèi)生保健醫(yī)生。常見的小病首先由基層保健醫(yī)生診療，重大疑難疾病才根據(jù)需要轉診到專科醫(yī)生那里。由于HMO采用按人頭付費制和按疾病種類付費制，將參加者的醫(yī)療費用一次性支付給醫(yī)療機構，出于降低醫(yī)療費用的動機，醫(yī)療機構除了控制現(xiàn)有患者的治療成本外，非常重視參加者的預防保健。HMO對參加者采取全程健康管理，通過開展預防保健、健康教育、體檢等服務提高參加者健康水平。[7]

3.2.2 德國的社會健康保險制度：突出預防性衛(wèi)生服務在保險中的地位

德國的健康保險從20世紀80年代開始就致力于為居民提供完善而高標準的醫(yī)療保障。[8]除了支付疾病保障外，重視預防保健和健康促進等預防性服務的提供，并對預防保健和健康促進等服務制定了相關法律。2004年通過的《法定醫(yī)療保險現(xiàn)代化法》對預防性醫(yī)療服務項目進行了強制規(guī)定，所有參保人在18歲以上可以進行牙齒預防性檢查；女性35歲以上可定期進行乳腺癌篩查；男性45歲以上可以進行前列腺預防性檢查；所有參保人55歲以上可以進行結腸和直腸癌腸鏡檢查。德國的社會醫(yī)療保險制度雖然在名義上還是以疾病保險為主，但預防保健和健康促進等預防服務的地位在保險制度中的地位越來越高。

3.2.3 英國NHS：基層衛(wèi)生保健、全科醫(yī)生和部分醫(yī)療保險資金進行捆綁式運作

NHS呈現(xiàn)金字塔式的三級衛(wèi)生網(wǎng)絡，由基層衛(wèi)生保健、全科醫(yī)療和醫(yī)療專家服務構成?；鶎有l(wèi)生保健由全科醫(yī)生提供服務。NHS規(guī)定患者需通過基層衛(wèi)生保健才能向全科醫(yī)療服務轉診，然后才能向醫(yī)療專家服務轉診，這一任務由全科醫(yī)生執(zhí)行，這樣的規(guī)定賦予全科醫(yī)生守門人角色，使得大部分健康問題在基層衛(wèi)生保健和全科醫(yī)療層面得以識別和解決，并通過健康等預防手段得到控制。政府通過預付制付給全科醫(yī)生津貼，同時還將部分的醫(yī)療保險基金預付給全科醫(yī)生，讓全科醫(yī)生向更高層次購買醫(yī)療服務。這樣，全科醫(yī)生不僅為國民提供基層的衛(wèi)生保健和全科醫(yī)療，還成為掌握部分醫(yī)療保險基金的管理者。這種將基層衛(wèi)生保健服務、全科醫(yī)生和部分醫(yī)療保險基金進行捆綁式使用和管理，不僅降低了醫(yī)療費用支出，而且對維護國民健康發(fā)揮了很大作用。

以上三個國家的醫(yī)療保險制度都是以維護參保人的健康狀況為主，不是只管發(fā)病后參保人醫(yī)療費用負擔的減少，而是真正從源頭上保障參保人的健康，強化預防保健和健康教育，降低發(fā)病率，降低醫(yī)療費用，是一種真正的健康導向下的以預防保健為主的健康保險制度。并且，已有研究表明，強化的預防措施能夠有效消除絕大多數(shù)傳染性和非傳染性疾病[9]，進而降低疾病的經(jīng)濟成本。因此，從保“疾病治療”過渡到?！敖】稻S護”的健康保險制度不僅是一種國際趨勢，更符合我國當前“廣覆蓋、?；尽钡尼t(yī)療保險現(xiàn)狀。

3.3 制度內(nèi)核：基層醫(yī)療衛(wèi)生服務和健康保險制度捆綁式運作

在以維護健康、強化預防保健理念的指導下，健康保險制度的保障范圍不僅是傳統(tǒng)的醫(yī)療服務，而且應該包括預防保健和康復等醫(yī)療衛(wèi)生服務項目。這種制度安排的健康保險制度有兩個目標：一是降低發(fā)病率，維護健康；二是控制醫(yī)療費用的上漲，減少醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費。為實現(xiàn)上述目標，城鄉(xiāng)居民基本健康保險制度的內(nèi)核應該是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務和健康保險制度進行捆綁式運作(圖2)。理由如下：

圖2 基層醫(yī)療衛(wèi)生服務和健康保險制度捆綁式運作

第一，以維護健康為目標的健康保險制度設計理念由傳統(tǒng)的重視疾病治療向防治結合轉變，管理模式也應該由單純的疾病治療向健康管理轉變。而健康管理既是對疾病進行對癥診療，同時又注重對致病因素的干預。對致病因素的干預就是常說的預防保健和健康教育等衛(wèi)生服務。這些衛(wèi)生服務通常都是在基層衛(wèi)生機構進行，如社區(qū)衛(wèi)生服務中心/站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室。可見，健康保險制度應依托基層衛(wèi)生機構，形成基層醫(yī)療服務、預防保健、健康促進和健康保險為一體，防治結合為中心的健康管理模式。

第二，控制醫(yī)療費用上漲仍然是健康保險制度的重要任務之一，但控制醫(yī)療費用上漲的手段除了改革醫(yī)療費用支付方式外，更重要的是降低參保者發(fā)病率，最有效的方法就是開展預防保健、健康促進、常見病診療及康復服務，而這些衛(wèi)生服務項目的提供和實施都要寄希望于基層衛(wèi)生機構。目前，我國已經(jīng)設計了覆蓋全體國民的基本公共衛(wèi)生服務包，由社區(qū)衛(wèi)生服務中心/站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室等基層衛(wèi)生機構分別實施，政府按人頭支付給基層衛(wèi)生服務機構相應的津貼。[10]如果政府能將基層醫(yī)療衛(wèi)生服務提供和健康保險制度進行捆綁式運作，則將大大降低參保者的發(fā)病率，進而有效控制醫(yī)療費用的上漲。

總之，無論是以維護健康為中心，還是以控制醫(yī)療費用上漲為目標，健康保險制度都應該與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務提供進行捆綁式運作，實行一體化管理。

4 從“四位一體唇齒相依”談健康保險管理模式選擇

2009年4月的新醫(yī)改方案規(guī)定我國要建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務體系、醫(yī)療服務體系、醫(yī)療保障體系和藥品供應保障體系，形成“四位一體”的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。在2010年全國衛(wèi)生工作會議上，衛(wèi)生部部長陳竺提出“四大體系唇齒相依”，要以科學發(fā)展觀為指導，處理好四大體系之間的建設關系，并且四大體系要協(xié)作與融合，增加互動和支持?？梢?，四大體系的建設、完善和政策落實需要各部門之間緊密聯(lián)系、相互促進，并且應該由一個大部門統(tǒng)籌推進。這是建立覆蓋城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要基礎。而醫(yī)療保障制度作為整體中的個體，理應納入這個大部門實行統(tǒng)籌管理。[11]

如果上述命題成立，我們進一步考慮如何選擇適合我國國情的醫(yī)療保障管理模式。選擇醫(yī)療保障管理模式有兩個出發(fā)點：一是有利于新醫(yī)改提出的 “四位一體”相互促進、協(xié)調發(fā)展目標的實現(xiàn)，四個體系要實現(xiàn)統(tǒng)籌管理；二是符合我國目前國情，減少醫(yī)療衛(wèi)生體制改革成本。[12]目前，國際上的醫(yī)療保障管理體制大致分為三種模式：(1)政府調控下的醫(yī)療保險部門和衛(wèi)生部門分工合作模式。這種模式的主要特點是政府只制定法律框架，并通過主管部門進行宏觀調控。醫(yī)療保險部門和衛(wèi)生部門相互獨立，并且通過市場達成交易合同。這種模式一般出現(xiàn)在社會醫(yī)療保險實施之前私人醫(yī)療服務市場就已經(jīng)很發(fā)達的工業(yè)化國家。(2)社會保障部門主管模式。社會保障部門不僅負責籌集和管理基金，而且自己擁有部分醫(yī)務人員和醫(yī)療設施，可以直接為參保人提供醫(yī)療服務，但更多的是從社會上購買醫(yī)療服務，這種模式多出現(xiàn)在拉美等發(fā)展中國家。(3)衛(wèi)生部門主管模式。其特點是衛(wèi)生部門既管理醫(yī)療保險基金，又負責提供醫(yī)療服務，不僅有利于減少醫(yī)療資源的浪費，也有利于促成預防和治療相結合，由國家財政資助的醫(yī)療保險制度一般采用這種模式，如英國、加拿大、新西蘭等國家多數(shù)采用這種模式。[13]

對于第一種模式，雖然實現(xiàn)了醫(yī)療保險和醫(yī)療服務的分工管理，但是由于醫(yī)療交易市場上天然的信息不對稱導致了醫(yī)療保險部門和衛(wèi)生部門之間會存在過高的交易成本，在交易成本隨信息經(jīng)濟發(fā)展日益擴大的情況下必然對醫(yī)療保險和醫(yī)療服務交易行為造成不利影響；另外，醫(yī)療保險和醫(yī)療服務分工管理模式也不利于我國新醫(yī)改中“四位一體”協(xié)調發(fā)展目標的實現(xiàn)，不符合一個部門統(tǒng)籌管理的構想。[14]因此，政府調控下的醫(yī)療保險和衛(wèi)生部門分工管理模式不是理想之選。

對于第二種模式，從醫(yī)療服務專業(yè)技術和監(jiān)管能力角度看，社會保障部門識別誘導性需求帶來的醫(yī)療費用增長能力遠不如衛(wèi)生部門，因此，由社會保障部門集中管理醫(yī)療服務和醫(yī)療保險沒有顯著優(yōu)勢；從新醫(yī)改“四位一體”目標看，目前其他三種體系都由衛(wèi)生部門管理，如果進行整合歸屬社會保障部門管理，將大大增加我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的成本，同時也會減緩我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的步伐，不利于我國醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展。

對于第三種模式，由于衛(wèi)生部門不僅在專業(yè)技術上具備了監(jiān)管醫(yī)療機構的能力，而且其他三種體系也都由衛(wèi)生部門管理，因此，選擇由衛(wèi)生部門統(tǒng)籌管理我國四大體系的建設和完善，不僅有利于“四位一體”協(xié)調發(fā)展，而且也符合我國當前國情。另外，國際上對醫(yī)療服務和醫(yī)療保險大多都采取“一手托兩家”的管理體制，衛(wèi)生部新農(nóng)合研究中心2007年完成的一項研究結果顯示，全球有101個國家(地區(qū))建立了法定的醫(yī)療保障制度①這101個國家是指2006年人類發(fā)展報告中人類發(fā)展指數(shù)排在前101位的國家。，有66.34%的國家(地區(qū))將醫(yī)療保障制度與醫(yī)療衛(wèi)生服務交由大部門管理，其中，絕大部分是由衛(wèi)生部門管理。在經(jīng)合組織國家和七國集團中，這一比例更是高達86.7%和100%。[15]這表明，國際上多數(shù)國家都采取了醫(yī)療保障制度和醫(yī)療衛(wèi)生服務一體化管理，并且經(jīng)濟發(fā)展水平越高，社會保障制度管理越規(guī)范的國家，越傾向于采取這種管理模式。

5 總結

本文不僅回答了我國目前“兩制”并軌的必要性、可行性以及并軌模式選擇，而且還提出了在并軌基礎上建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度的設計理念、制度內(nèi)核以及管理模式選擇。從目前的研究進展和發(fā)展態(tài)勢看，眾多官員和學者都認為建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度是大勢所趨。但對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度的管理體制以及運行機制的研究還處在百家爭鳴階段，一些學者認為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度的管理工作應該交由社保部門，一些學者認為應該交由第三方機構獨立管理，更多的學者和官員認為醫(yī)療保險和醫(yī)療服務應由衛(wèi)生部門實現(xiàn)一體化管理。本文認為，無論最后選擇哪一種管理模式，都應該建立在四個有利于的基礎上，即有利于促進新醫(yī)改中“四位一體”的建設和發(fā)展，有利于我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革成本的減少，有利于醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展，有利于實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民利益最大化。

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