超聲及超聲造影與增強 CT對小腎癌診斷的對照研究

任俊紅, 郭發(fā)金, 王向陽, 蔣文莉, 馬 娜, 王川予 (北京醫(yī)院超聲科, 北京 00730; 北京醫(yī)院放射科; 通訊作者,E-mail:guofajinbh@yahoo.com.cn)

臨床上將直徑≤4 cm的腎癌稱為小腎癌[1],小腎癌約占腎癌發(fā)病率的 8.7%-25.4%[2],小腎癌早期癥狀不典型,多為偶然發(fā)現(xiàn),一旦出現(xiàn)臨床癥狀即屬中晚期,預后較差,因此小腎癌的早期確診尤為重要。作者回顧性分析了 2005-07～2009-12間北京醫(yī)院收治的 55例直徑≤4 cm腎占位患者的臨床資料及所有患者 B超、增強 CT結(jié)果,并收集其中 20例術(shù)前高度懷疑小腎癌患者的超聲造影檢查結(jié)果,結(jié)合病理資料進行對比,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本組腎占位患者 55例,男 39例,女 16例。年齡 26-79歲,平均年齡 53.3歲。常規(guī)超聲檢查測得腫瘤直徑 1.2-4.0 cm,平均(2.9±1.2)cm,所有病灶均經(jīng)手術(shù)病理證實,腎透明細胞癌 44例,腎嫌色細胞型腎細胞癌 3例,乳頭狀腎細胞癌有 5例。45例(86.5%)有假包膜。有 7例腎包膜受累及但未穿透腎包膜。55例中接受超聲造影的患者 20例,男 16例,女 4例。年齡 20-76歲,平均年齡 55.3歲。腫瘤直徑 1.4-3.9 cm,平均(2.8±1.3)cm,經(jīng)手術(shù)病理證實:腎透明細胞癌 15例,腎嫌色細胞型腎細胞癌 1例,乳頭狀腎細胞癌有1例,3例錯構(gòu)瘤。

1.2 儀器與方法 超聲檢查:采用 GE LOGIQ-9型和 SIEMENS SEQUIA-512型彩色多普勒超聲診斷儀,3-5MHz變頻探頭,在腎區(qū)進行各種切面掃描,記錄病灶部位、大小、形態(tài)及回聲特征,檢測病灶內(nèi)血流狀態(tài)及頻譜分析。

超聲造影:在超聲基礎(chǔ)上應(yīng)用反向脈沖諧波成像模式(power pulse inversion,PPI)和對比脈沖序列諧波成像模式(contrast pulse sequence,CPS),機械指數(shù)(MI)范圍為 0.08-0.1。Sono Vue(Bracco,Milan,Italy)超聲造影劑使用前注入生理鹽水 5 m l,充分震蕩至乳白色液體,抽出 0.4-1.2 ml,經(jīng)患者肘部淺靜脈團注。選擇合適切面固定探頭位置行超聲造影成像。團注照影劑同時啟動超聲儀器內(nèi)置計時器,整個造影過程觀察 3 min左右,存貯超聲造影的全過程。超聲造影依據(jù)造影劑進入和退出腫塊的快慢(與腎皮質(zhì)作對比)分為快進快退、快進慢退、慢進快退和慢進慢退型?？爝M是指照影劑進入腫瘤時間早于腎皮質(zhì),快退是指造影劑退出腫瘤時間早于腎皮質(zhì),反之亦然。

CT檢查:采用美國 GE公司 VCT64排螺旋 CT掃描機,掃描常規(guī)橫斷面 2.5/5mm層厚,2.5/5 mm層距,采用高壓注射器(選用離子型對比劑碘海醇80-100 ml)靜脈團注,三期動態(tài)掃描時間分別為25-30 s,45-50 s,2 min。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用 SPSS 11.0統(tǒng)計軟件,兩者比較采用 χ2檢驗及 Fisher確切概率法,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

B超檢查主要根據(jù)腫瘤形態(tài)、內(nèi)部血流分布、有無假包膜等特征進行診斷(見圖 1),其中假包膜對B超診斷意義較大。55例腎占位患者中高度懷疑腎癌者 43例,誤診為腎囊腫者 3例(5.4%),錯構(gòu)瘤 9例(16.4%)。

圖1 B超示小腎癌邊界光滑有假包膜Fig 1 B-mode u ltrasound shows the smooth border of the small renal cancer and pseudo-capsule

20例超聲造影患者中,16例(腫瘤直徑 1.2-3.7 cm)表現(xiàn)為造影劑快進慢退(見圖 2),1例(腫瘤直徑在 3.5-4 cm)表現(xiàn)為快進快退,3例(腫瘤直徑 3.5-3.8 cm)表現(xiàn)為無明顯強化。該 20例患者最后經(jīng)病理檢查證實有 17例為腎癌,3例為錯構(gòu)瘤。

圖2 超聲造影示增強回聲包繞在瘤體周邊Fig 2 Ultrasonic contrast shows the tumor is circulated by enhanced echo

55例患者增強 CT表現(xiàn):51例表現(xiàn)為皮髓質(zhì)期腫塊明顯強化,于實質(zhì)期強化減低的“快進快退”表現(xiàn)(見圖 3),有 4例表現(xiàn)不典型,考慮腎癌和錯構(gòu)瘤均有可能。20例超聲造影患者增強 CT表現(xiàn)為:16例“快進快退”,2例“快進慢退”,2例無明顯強化。

圖3 增強 CT示腫瘤強化期Fig 3 The contrast enhanced CT shows enrichment of the tumor

本研究所涉及的影像學檢查手段診斷小腎癌的準確率分別為:B超 78.18%,增強 CT為 92.73%。超聲造影診斷小腎癌與術(shù)后病理診斷對比,其靈敏度 94.12%(19/20),特異度 66.67%(2/3),陽性預測值 94.12%(19/20),陰性預測值 66.67%(2/3),診斷準確率 90.00%。螺旋 CT診斷小腎癌與術(shù)后病理診斷對比,其靈敏度 96.23%(51/53),特異度50.00%(1/2),陽性預測值 98.08%(51/52),陰性預測值 33.33%(1/3),診斷準確率 94.55%。超聲造影、螺旋增強 CT對小腎癌的診斷準確率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05,見表1,2)。

表1 超聲造影診斷小腎癌與術(shù)后病理診斷對比 (例)Tab 1 Com parison of diagnosis accuracy between u ltrasonic contrast features and patho logic findings(cases)

表2 螺旋CT診斷小腎癌與術(shù)后病理診斷對比 (例)Tab 2 Com parison o f diagnosis accuracy betw een enhanced contrast CT features and pathologic findings (cases)

3 討論

B超是簡便無創(chuàng)傷的檢查方法,通過灰階超聲與彩色多普勒檢查,腎臟內(nèi)超過 1 cm腫塊即可被超聲掃描發(fā)現(xiàn)。本組資料中 78.18%的小腎癌是通過體檢 B超發(fā)現(xiàn)的,小腎癌的 B超特點:病灶處腎結(jié)構(gòu)不清,邊界較清晰,有假包膜,內(nèi)部常呈較高回聲區(qū),如腫塊內(nèi)部出血、壞死、液化,可呈不均勻回聲,部分其內(nèi)可見彩色血流。B超簡便、價廉、可重復、對腎腫瘤敏感性高,可作為篩選小腎癌的首選方法,但小腎癌的 B超聲像圖無特異性,對聲像圖表現(xiàn)不典型者或腫瘤直徑 ＜2 cm的病例,診斷有一定困難。

超聲造影對腎良惡性腫瘤的鑒別診斷具有重要的臨床價值[3,4],近來許多動物實驗研究證明,大鼠或狗的腎臟內(nèi)各級血管乃至微小血管在超聲造影檢查時能夠很好顯示,和其他影像學檢查方法比較,超聲造影能夠增強腎臟和腫瘤微血管血流灌注顯示[5,6]。在歐洲的多中心研究發(fā)現(xiàn):大多數(shù)病人的多普勒信號在造影后得到明顯增強(75%-100%,認為達到最佳增強)[7]。Filippone等[8]報道 30例腎占位性病變,造影前常規(guī)彩色多普勒超聲僅有43%見瘤內(nèi)或瘤周血流。在應(yīng)用造影劑增強造影后86%血流信號顯著增強。本研究 20例小腎癌中超聲灌注特點 16例表現(xiàn)為造影劑早充填、高增強、慢消退(80%)。相對于腎皮質(zhì),超聲造影時造影劑在病灶中的“快進慢退”這一特征性表現(xiàn),對腎癌的診斷有較大應(yīng)用價值。另有 1例表現(xiàn)為快進快退,考慮和腫瘤的動脈血流速度、瘤體內(nèi)血管的迂曲程度及超聲造影劑的穩(wěn)定性等因素有關(guān)。在良性病變中,腎囊腫表現(xiàn)為無造影劑進入腫塊,錯構(gòu)瘤表現(xiàn)為造影劑周邊強化明顯,逐漸向中心充填的“緩進緩出”的現(xiàn)象。超聲造影能彌補常規(guī)彩超對腫瘤內(nèi)低速血流或部位較深或較小腫瘤內(nèi)血流顯示不充分的缺點,增強血流顯示,更完整描繪腫瘤血供狀況。本組 1例腎細胞癌,二維超聲為典型均質(zhì)強回聲,邊界清楚,與錯構(gòu)瘤相似,CT掃描也提示腎錯構(gòu)瘤。基礎(chǔ)彩超僅見少量點狀血流,超聲造影后瘤內(nèi)見豐富的分布紊亂的動靜脈血流,符合腎癌特點,據(jù)此診斷為腎癌并經(jīng)手術(shù)證實。

增強 CT對小腎癌的診斷準確率高,可以顯示直徑 0.5-1 cm的腫瘤,可發(fā)現(xiàn)未引起腎盂、腎盞改變和無癥狀的腫瘤。本組增強 CT顯示 52例小腎癌多血供的占大多數(shù),均表現(xiàn)不同程度強化,其中86.3%(38/44)腎透明細胞癌的增強方式以“快進快退”為主,這與 Kim等[9]的研究結(jié)果相近,位于髓質(zhì)中心的少血供小腎癌,在皮質(zhì)期 CT增強強化不明顯,在實質(zhì)期強化稍明顯,此時的圖像就存在被誤診的可能。故本組 4例誤診為良性腫瘤。腎皮期、實質(zhì)期和腎盂期的多期增強掃描,小腎癌“快進快退”的強化形成有助于小腎癌的定性診斷。

本研究結(jié)果提示,B超由于檢查方便、快捷、無創(chuàng)傷、檢出率較高,因而適宜大量健康人群腎癌篩查。進一步明確良惡性需要結(jié)合超聲造影和增強CT,兩者在鑒別診斷腎臟腫瘤(病灶直徑 ＜4 cm)的良惡性方面差異無統(tǒng)計學意義。超聲造影在臨床診斷小腎癌時并不能完全取代增強 CT。但是,由于惡性腫瘤絕大多數(shù)在腫瘤外周和內(nèi)部有大量侵襲性毛細血管形成,從周圍組織彌散和滲透氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)來維持其增生、進展、轉(zhuǎn)移[10]。超聲造影恰恰能夠增強對腫瘤微循環(huán)的血管顯示,結(jié)合各種腎臟腫瘤血管分布及豐富程度反映在超聲造影圖像上的差別,以及造影劑出現(xiàn)和消退時間的不同,與增強 CT相比較,超聲造影提高了小腎癌臨床診斷的準確性和敏感性。且造影劑的成分為不含碘的微泡氣體,具有無創(chuàng)、無過敏的特點,是一種較好的診斷方法,但仍需大樣本研究、統(tǒng)計學分析后才能明確其在多大程度上具有優(yōu)勢。隨著超聲造影劑不斷更新和造影技術(shù)的進一步完善,超聲造影在腎癌尤其是小腎癌的診斷中將發(fā)揮越來越重要的作用。

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