急診 PCI時應用替羅非班的臨床觀察

李 波, 張利華, 楊欣國, 任引剛, 王子寬, 張錄興 (第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院心血管內科, 西安710038)

急性心肌梗死對人類健康威脅較大,其病理生理學基礎為冠狀動脈粥樣斑塊破裂,血栓形成,冠狀動脈血管完全閉塞,出現(xiàn)心肌梗死。經皮穿刺冠狀動脈介入治療(PCI)盡早開通閉塞血管,并有效防止術中、術后急性及亞急性血栓形成,以往并無有效方法解決。近年來,研究發(fā)現(xiàn)血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑是治療急性及亞急性血栓形成的快速有效藥物。血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體是血小板聚集、血栓形成的最終共同途徑[1]。國產替羅非班(欣維寧)是一種 GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。我們觀察急性心肌梗死行 PCI時,應用國產替羅非班能否減少無復流現(xiàn)象,及對 TIMI血流分級的改善情況,并檢測患者的血小板活化功能的變化情況,旨在評價在應用低分子肝素、氯吡格雷及阿司匹林的基礎上,使用國產替羅非班治療急性心肌梗死的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取急性 ST段抬高性心肌梗死58例患者。入選標準:年齡 35-75歲,胸悶、胸痛等癥狀發(fā)作 12 h內,伴有典型 ST弓背抬高改變、肌鈣蛋白 T陽性或血清酶學升高者,急診行冠狀動脈造影術證實冠脈閉塞,并同時行冠脈成形術。其中排除以下情況:存在抗凝禁忌證、血小板減少癥、半年內曾經有外傷、出血史、腦卒中、24 h內接受溶栓治療、造影劑過敏者、不同意介入治療的患者。本研究按在急診室是否應用替羅非班分為:常規(guī)用藥組(未用替羅非班,n=23)和替羅非班組(應用替羅非班,n=35)。所有患者均接受阿司匹林、氯吡格雷和低分子肝素治療。替羅非班組中男 25例,女 10例,年齡 35-75歲,平均(54.5±2.5)歲;常規(guī)用藥組中男 17例,女 6例 ,年齡 40-75歲 ,平均 (53.8±2.6)歲。所有患者均為第一次心肌梗死,心功能Ⅲ-Ⅳ(Killip分級)。兩組患者在年齡、性別、冠心病危險因素方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具可比性。

1.2 給藥方法 ①替羅非班組:首先靜推替羅非班10μg/kg,3min推完 ,以 0.15 μg/(kg? min)維持至 PCI術后,并以 0.075μg/(kg? min)維持 36-72 h。②常規(guī)用藥組:常規(guī)用藥,不應用替羅非班。兩組均應用低分子肝素 5 000U皮下注射,1次/12 h,療程 5-7 d;阿司匹林腸溶片 300mg/d,3 d后改為100 mg/d,硫酸氯吡格雷 75 mg/d,35例無禁忌則應用,23例未應用。

1.3 觀察指標 對比觀察 PCI時前向血流 TIMI分級情況,無血流或慢血流[2,3]定義為術后冠脈造影血流 TIMI≤2級,并排除管壁撕裂、急性血栓形成、夾層、大冠脈痙攣或高度殘余狹窄,冠脈造影前向血流 TIMI 3級為正常血流;用藥前及停藥后抽靜脈血,應用 EPICSXL檢測血小板活化度 (CD63、CD62p),采用全血法熒光單標記檢測活化血小板的染色方法進行檢測。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用 SPSS 12.0軟件,計量資料以±s表示,組間比較采用 t檢驗,計數(shù)資料以 χ2檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 血流分級 替羅非班組梗死相關血管 TIMI血流分級顯著提高,Ⅰ級以上者達 34例(95%),常規(guī)用藥組則只有 18例(76%),兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組治療后前向TIMI血流分級提高情況 例(%)

2.2 血小板 治療后替羅非班組的 CD63、CD62p值明顯降低(P＜0.05),治療后與常規(guī)用藥組比較有統(tǒng)計學差異(P＜0.05,見表2)。

表2 各組治療前后血小板活化度比較 (±s,%)

表2 各組治療前后血小板活化度比較 (±s,%)

同組與治療前比較,△P＜0.05;治療后與常規(guī)用藥組比較,*P＜0.05

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2.3 不良反應 常規(guī)用藥組和替羅班組分別有 2例和 3例皮膚黏膜下小量出血,無大出血和需輸血等病例,未引起紅細胞及血紅蛋白下降,病程中未發(fā)現(xiàn)血小板減少病例。

3 討論

替羅非班為一非肽類 GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑,可競爭性抑制纖維蛋白原和血小板 GPⅡb/Ⅲa受體結合,在急性心肌梗死急診 PCI常規(guī)抗血小板治療的基礎上加用替羅非班可以更加徹底地抑制血小板聚集,防止血小板血栓的形成,對紅、白血栓均有拮抗作用,所以從理論上能取得較好療效。當發(fā)生無復流和慢血流[2]時全身循環(huán)血流速度減慢,經靜脈給藥難以使冠狀動脈內達到有效治療濃度,經冠狀動脈直接注入可使冠狀動脈內藥物迅速達有效治療濃度,從而抑制冠狀動脈病變遠端新一輪的血栓形成,有效治療無復流和慢血流現(xiàn)象。本研究結果提示替羅非班可有效抗血栓形成,促進微血管灌注,而且能明顯提高急性心肌梗死患者 PCI術后無復流和慢血流 TIMI血流分級,對改善預后作用顯著。

近年研究認為血小板胞質內 α2顆粒上的膜糖蛋白(CD62p)及溶酶體膜糖蛋白(CD63)均為活化血小板膜糖蛋白[4,5],成為血小板活化的標志。血小板活化程度增高將增加冠脈血管梗死疾病的發(fā)生,并加重發(fā)展。GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑(鹽酸替羅非班)則作用于血小板聚集的最終共同通路[6],通過精氨酸 -甘氨酸 -門氨酸(RGD)序列占據(jù)血小板 GPⅡb/Ⅲa交連位,競爭性抑制血管假血友病相關因子(vWF)或纖維蛋白原介導的血小板聚集,故加用鹽酸替羅非班抗血小板治療能更有效抑制血小板活化,防止血栓形成,從而減少血管主要終點事件的發(fā)生率,使用 GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑可使急性心肌梗死患者急診介入治療時從中受益。

[1] 沈杰,沈衛(wèi)峰.替羅非班在急性冠脈綜合征介入治療中的應用[J].國際心血管病雜志,2006,33(3):156-159.

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