局部注射甲氨喋呤配合中藥治療植入性胎盤(pán)

山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院（250021） 李克勤 蔡平平

在過(guò)去的50年，胎盤(pán)植入的發(fā)生率增加了10倍，大約每1000次分娩中有1例發(fā)生[1]。美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)2002年報(bào)道為1/ 2～1/500[2]。近年來(lái)，由于流產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)率的上升，發(fā)病率逐漸升高。為保留生育功能，改善患者的生存質(zhì)量，臨床嘗試在嚴(yán)密監(jiān)控下運(yùn)用各種保守治療方法進(jìn)行處理，2002年開(kāi)始，筆者所在醫(yī)院嘗試在超聲引導(dǎo)下向植入的胎盤(pán)組織內(nèi)注射甲氨喋呤（MTX），并配以中藥治療，臨床療效顯著，報(bào)告如下：

1 病例介紹

病例1，患者28歲，因“停經(jīng)32周，胎動(dòng)消失5天，B超示胎死宮內(nèi)2天”，于2010年4月19日入院。藥流2次。4月18日B超：中期妊娠，妊娠約24周，死胎，臀位，胎盤(pán)后壁，胎盤(pán)成熟度Ⅰ級(jí)。入院后行引產(chǎn)術(shù)，于2010年4月21日18：00娩出死嬰，30min后胎盤(pán)未娩出，靜脈滴注縮宮素20IU，胎盤(pán)仍未娩出。患者產(chǎn)后第二天出現(xiàn)陰道流血，量不多，行B超檢查示：子宮11.1cm×13.8cm×7.6cm，肌層回聲不均質(zhì)，子宮內(nèi)膜厚1.0cm，子宮后壁探及胎盤(pán)回聲，約8.4cm×9.8cm×5.4cm，后壁肌層菲薄，胎盤(pán)距漿膜層約0.9cm。CDFI：胎盤(pán)與后壁肌層之間探及豐富血流信號(hào)。血β-HCG為2849mlIU/L。4月23日，在B超引導(dǎo)下，于恥骨聯(lián)合上以23GPTC針經(jīng)腹壁刺入子宮內(nèi)胎盤(pán)組織中，分3～4點(diǎn)均勻注入MTX溶液20ml（75mg），注射后每日服用逐盤(pán)湯（當(dāng)歸、益母草、桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)、生蒲黃、五靈脂、青蒿、鱉甲等）治療，同時(shí)予抗生素治療。用藥6d后復(fù)查B超：子宮9.2cm×8.7cm×7.0cm，子宮肌層增厚，殘留面積為4.2cm×2.8cm，邊界模糊。CDFI：未探及明顯血流信號(hào)。宮腔內(nèi)少量液性暗區(qū)，內(nèi)徑約0.9cm。血β-HCG下降為8.61mlIU/L，患者仍有陰道少量流血，出院后門(mén)診繼續(xù)服用中藥。用藥20d后患者陰道流血增多，伴陣發(fā)性腹痛，并隨流血排出暗紫色質(zhì)韌組織物，約6cm×5cm×5cm，經(jīng)病理檢查，該組織為胎盤(pán)組織、絨毛組織。23d后陰道流血停止，復(fù)查B超示子宮肌層回聲均質(zhì)，內(nèi)膜厚0.5cm，痊愈。

病例2，患者36歲，孕4產(chǎn)1，8年前足月分娩，胎盤(pán)無(wú)異常。人流2次。為植入性胎盤(pán)局部MTX注射配合中藥治療痊愈后1個(gè)月，意外妊娠40d。門(mén)診行藥物流產(chǎn)，未見(jiàn)妊娠囊排出，陰道少量流血，B超：早期絨毛植入。于2010年4月入院，次日B超引導(dǎo)下，行胎盤(pán)局部注射MTX75mg后服用逐盤(pán)湯治療，10d后排出組織物，痊愈。

2 討論

植入性胎盤(pán)的好發(fā)因素為子宮內(nèi)膜損傷、胎盤(pán)附著部位異常、生育過(guò)多、子宮發(fā)育不良。

MTX是一種葉酸頡頏劑，對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞高度敏感。其作用機(jī)理：通過(guò)與細(xì)胞內(nèi)二氫葉酸還原酶的結(jié)合，阻斷二氫葉酸轉(zhuǎn)化為具有生物活性的四氫葉酸，抑制嘌呤和嘧啶的合成，從而干擾DNA、RNA及蛋白質(zhì)和胎盤(pán)滋養(yǎng)細(xì)胞分裂，抑制細(xì)胞繁殖，引起滋養(yǎng)細(xì)胞變性、壞死及脫落。

MTX治療后，滯留胎盤(pán)的排出時(shí)間差異很大，國(guó)外報(bào)道最長(zhǎng)可達(dá)6個(gè)月[3]。并且全身應(yīng)用MTX的副作用比較大。采用胎盤(pán)局部注射，可在局部形成較高的藥物濃度，藥效得以充分發(fā)揮，因此見(jiàn)效快，提高了有效率的同時(shí)，減少了出血和感染的機(jī)會(huì)，且用藥少，全身毒副反應(yīng)小。

逐盤(pán)湯是李克勤教授經(jīng)驗(yàn)方，具有化瘀軟堅(jiān)、滋陰清熱的作用。實(shí)驗(yàn)研究表明，逐盤(pán)湯能夠促進(jìn)離體子宮平滑肌收縮[4]，有助于植入的胎盤(pán)組織從子宮壁剝脫排出，促進(jìn)子宮復(fù)舊。臨床觀察[5]表明，化瘀軟堅(jiān)、滋陰清熱中藥配合局部MTX治療植入性胎盤(pán)，能夠縮短HCG降至正常的時(shí)間，減少M(fèi)TX注射次數(shù)，降低清宮率，促進(jìn)植入的胎盤(pán)組織排出，有利于子宮復(fù)舊。