從基本藥物目錄再談臨床不合理用藥

北京朝陽(yáng)醫(yī)院西院（100043）谷清

《國(guó)家基本藥物目錄》主要用于指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理選擇用藥品種，按照防治必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、中西藥并重的原則，通過(guò)引導(dǎo)藥品生產(chǎn)企業(yè)的生產(chǎn)方向，保證基本藥物的市場(chǎng)供應(yīng)。我國(guó)醫(yī)院的不合理用藥情況十分嚴(yán)重，不合理用藥占用藥者的12%～32%。我國(guó)每年藥物不良反應(yīng)致死人數(shù)達(dá)50余萬(wàn)人。筆者結(jié)合臨床不合理用藥的現(xiàn)象，就基本藥物目錄指導(dǎo)下對(duì)臨床用藥的影響和干預(yù)進(jìn)行了分析。

1 醫(yī)院常見不合理用藥現(xiàn)象

1.1 外科圍手術(shù)期抗菌藥物使用 表現(xiàn)在不執(zhí)行《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》，沒有指征隨意使用抗菌素作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。

1.2 靜脈藥物不合理醫(yī)囑分類 不合理醫(yī)囑經(jīng)歸納總結(jié)，常見不合理用藥主要集中在以下幾個(gè)方面：藥物在用法、用量、療程上的問(wèn)題；治療藥品與載體溶媒搭配不合理；藥物相互作用。

1.3 常見給藥頻次不當(dāng)情況 為了使藥物應(yīng)用后很好地發(fā)揮藥物的作用，減少不良反應(yīng)和耐藥性的發(fā)生，需要根據(jù)藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)、藥物代謝動(dòng)力學(xué)，決定每日用藥劑量及次數(shù)。在給藥劑量、頻次出現(xiàn)問(wèn)題最多的是β－內(nèi)酰胺類抗生素，如青霉素、頭孢哌酮鈉&舒巴坦鈉等，β－內(nèi)酰胺類抗生素屬于時(shí)間依賴型抗生素，其殺菌作用和臨床療效與其血藥濃度超過(guò)其MIC持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。所以，至少應(yīng)bid使用。靜脈滴注時(shí)，宜將一次劑量的藥物溶于約100ml輸液中，快速進(jìn)入體內(nèi)，在短時(shí)間內(nèi)形成高血藥濃度，以發(fā)揮殺菌作用，這樣，一則可在較短時(shí)間內(nèi)達(dá)到較高的血藥濃度，二則可減少藥物分解所產(chǎn)生的致敏物質(zhì)。

1.4 溶媒選擇不當(dāng)、溶媒用量不當(dāng)情況 選擇好了適用的藥物品種、給藥途徑、給藥劑量及給藥間隔后，選擇合適的載體溶媒、藥物稀釋濃度也非常重要，只有選擇了合適的載體溶媒，才能保證藥物的穩(wěn)定性，避免混濁、沉淀、變色、降解等情況的發(fā)生，也只有把藥物稀釋到合適的濃度，才能保證藥物的療效。某些藥物過(guò)度稀釋后會(huì)降低療效，影響體液平衡，給藥濃度過(guò)高又會(huì)引起局部刺激和組織損傷。

1.5 常見藥物配伍禁忌統(tǒng)計(jì)情況 配伍禁忌是指發(fā)生外觀可見或可測(cè)定的理化現(xiàn)象，分物理配伍禁忌、化學(xué)配伍禁忌及藥理配伍禁忌，配伍藥物時(shí)要認(rèn)真考慮藥物理化性質(zhì)及藥理作用。

1.6 其他不合理用藥情況 其他的不合理用藥情況如中藥注射劑的應(yīng)用方面。近年來(lái)，中藥注射劑越來(lái)越廣泛的應(yīng)用于臨床，藥物間的配伍變化越來(lái)越復(fù)雜。中藥注射液由于制劑工藝等多方面原因，所含成分復(fù)雜，致敏原較多，因此提倡嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書選擇溶媒，且不主張與其他藥物配伍應(yīng)用。

2 對(duì)不合理用藥的影響和干預(yù)

2.1 通過(guò)基本藥物制度建立藥品品種遴選原則、制度，制定基本用藥目錄，對(duì)新申請(qǐng)品種進(jìn)行安全性評(píng)估。保證了一些臨床必需、價(jià)廉的藥品的生產(chǎn)和供應(yīng)，更好地滿足廣大人民群眾基本的防病、治病的需要。基本藥物的制訂與推行對(duì)保證廣大人民群眾用藥安全、有效，減少藥品浪費(fèi)，具有重要作用。

2.2 基本藥物概念運(yùn)用在醫(yī)藥衛(wèi)生人員的教育和培訓(xùn)中，將有助于提高他們的藥物治療水平。普通的醫(yī)藥工作者要掌握上萬(wàn)種藥物，并從中正確地選擇使用，并非易事。由于專業(yè)、精力和其他原因，多數(shù)醫(yī)生、藥師只能選擇應(yīng)用為數(shù)有限的藥物，對(duì)醫(yī)藥工作者選擇最常用、最有價(jià)值的基本藥物進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)于提高他們的用藥水平將起到積極作用。