螺旋CT輔助定位微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石

蔣立城，王學(xué)廷，程玉峰，丁吉陽(yáng)，張英晨，王洪同

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）是近年來(lái)得到迅猛發(fā)展和廣泛應(yīng)用的治療上尿路結(jié)石的有效的首選方法，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1，2]。經(jīng)皮腎鏡取石通道的建立是能否成功實(shí)施MPCNL的關(guān)鍵，目前主要依靠X線和超聲定位兩種方法[3，4]?，F(xiàn)將筆者2006-03~2008-12采用螺旋CT輔助定位行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡雙脈寬鈥激光碎石治療腎及輸尿管上段結(jié)石298例326側(cè)臨床資料總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組298例共326側(cè)；男161例，女137例；年齡12~86歲，平均48.4歲。其中腎鑄型結(jié)石78側(cè)，左46、右32，結(jié)石長(zhǎng)徑4~10 cm；多發(fā)腎結(jié)石 84側(cè)，左45、右 39，結(jié)石長(zhǎng)徑 3~5 cm；單發(fā)腎結(jié)石 83側(cè)，左 51，右 32，結(jié)石長(zhǎng)徑 1.8~3.5 cm；輸尿管上段結(jié)石81側(cè)，左49、右32，結(jié)石長(zhǎng)徑 0.9~2.7 cm。所有患者均經(jīng)超聲及靜脈腎盂造影等檢查，除17例完全腎鑄型結(jié)石外，余者均有不同程度的腎積水改變。

1.2 定位方法 術(shù)前1 d常規(guī)行CT定位掃描，患者取俯臥位，胸腹部分別墊胸墊和軟枕，根據(jù)腹部平片確定腋后線與肩胛線之間區(qū)域第10、11肋間或12肋下部位的大致穿刺點(diǎn)并以泛影葡胺膠粒作標(biāo)記，同時(shí)經(jīng)此點(diǎn)水平劃線，囑患者于吸氣末屏氣下螺旋CT掃描，然后根據(jù)CT掃描結(jié)果選擇已標(biāo)記穿刺點(diǎn)的層面，利用螺旋CT的測(cè)量功能在斷層圖像上測(cè)量穿刺點(diǎn)距離腎盂的距離以及此距離線與背部平面（冠狀面）的角度（圖1、2），并做好體表標(biāo)記。對(duì)于部分患者的腸管、肝臟、脾臟在所標(biāo)記穿刺點(diǎn)穿刺徑路上的，則重新確定穿刺點(diǎn)。對(duì)多發(fā)或鑄型等復(fù)雜腎結(jié)石者則同時(shí)進(jìn)行圖像的二維多平面重建（MPR）和三維重建。

1.3 穿刺及手術(shù)方法 硬膜外麻醉或硬膜外加腰麻或氣管插管全身麻醉。首先置患者于截石位，患側(cè)逆行插入輸尿管導(dǎo)管保留備用，然后改俯臥位，胸腹部分別墊胸墊和軟枕。根據(jù)所測(cè)量的角度、深度及定位點(diǎn)于吸氣末屏氣下進(jìn)行盲穿或C臂X線透視下穿刺，預(yù)計(jì)穿刺針抵達(dá)腎集合系統(tǒng)時(shí)由助手通過(guò)預(yù)先放置的輸尿管導(dǎo)管注水制造 “人工腎積水”或維持原存積水狀態(tài)。穿刺成功后置入斑馬導(dǎo)絲，對(duì)積水不明顯者則常規(guī)行C臂X線點(diǎn)透以了解導(dǎo)絲位置及盤(pán)曲等情況，然后順次擴(kuò)張至F16并留置peel-away鞘作為操作通道，沿此通道置入輸尿管腎鏡，找到結(jié)石后即導(dǎo)入激光光纖對(duì)結(jié)石進(jìn)行粉碎，遇有出血或輸尿管上段結(jié)石則改寬頻進(jìn)行止血或汽化切除。多發(fā)或鑄型結(jié)石的盞內(nèi)結(jié)石則根據(jù)MPR和三維重建圖像并結(jié)合C臂X線的提示進(jìn)行定向搜尋、粉碎，碎石畢再常規(guī)行C臂X線透視。

所用碎石設(shè)備系合肥科瑞達(dá)醫(yī)用鈥激光設(shè)備有限公司生產(chǎn)的雙脈寬鈥激光治療機(jī)，輸尿管結(jié)石碎石功率一般為（1.5~2.0） J×10 Hz，腎結(jié)石通常采用（2.4~3.0） J×10 Hz。

2 結(jié)果

本組298例326側(cè)定位穿刺深度為3.4~8.9 cm，平均 6.2 cm，穿刺角度為 27~59°，平均 42.1°；7 例肝臟、5例脾臟、9例腸管在所定點(diǎn)的穿刺徑路上，遂重新確定穿刺點(diǎn)并測(cè)量標(biāo)記。本組共穿刺384側(cè)次，其中1次穿刺成功279側(cè)，1次穿刺成功率為85.6%（279/326），經(jīng)微調(diào)后2次穿刺成功48側(cè)，3次 11側(cè)，平均 1.18次/側(cè)（384/326）；術(shù)中應(yīng)用 C 型臂0~7次/側(cè)，共計(jì)873次，平均2.19次/側(cè)。326側(cè)中13例側(cè)因術(shù)中出血或不能耐受而需二期取石，余者均一期碎石取石成功，共有61側(cè)存在結(jié)石殘留，殘石率為18.7%（61/326），殘留結(jié)石直徑約0.5~1.2 cm，均經(jīng)藥物或結(jié)合ESWL治療于術(shù)后1~2個(gè)月排凈。298例中3例（0.92%）因術(shù)后反復(fù)出血行超選擇介入栓塞治療，輸血1例，所有患者術(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后住院4~7 d。

3 討論

泌尿系結(jié)石是一個(gè)全球性疾病，也是我國(guó)泌尿外科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，目前其治療以微創(chuàng)治療為首選，主要包括體外沖擊波碎石、逆行輸尿管鏡碎石以及經(jīng)皮腎鏡碎石（PCNL）等方法，對(duì)于體外沖擊波碎石和逆行輸尿管鏡碎石等方法無(wú)法解決的腎和輸尿管上段結(jié)石來(lái)講，PCNL是最佳選擇，主要包括標(biāo)準(zhǔn)通道、大通道和微通道三種方式，但無(wú)論哪種方式，經(jīng)皮腎通道的快速而成功建立是PCNL的關(guān)鍵所在[1-3]。經(jīng)皮腎通道建立大多在X線和超聲引導(dǎo)下進(jìn)行[1-4]，近年來(lái)隨著螺旋CT技術(shù)的日益成熟和三維重建軟件的逐步完善，CT引導(dǎo)下建立皮腎通道、指導(dǎo)手術(shù)取石引起越來(lái)越多的重視[5，6]。傳統(tǒng)的X線定位提供的是二維圖像，雖然泌尿外科醫(yī)師對(duì)于俯臥位下所顯示的腎盂形態(tài)和結(jié)構(gòu)并不陌生，但在穿刺深度、穿刺角度和方向上則不易掌握，需要依靠一定的經(jīng)驗(yàn)或術(shù)中反復(fù)探穿始能完成，無(wú)論在穿刺的角度上還是深度上均具有一定的盲目性，而且不能顯示腎臟周?chē)慕馄式Y(jié)構(gòu)和相互關(guān)系；而超聲定位雖然可提供進(jìn)針的深度和周?chē)K器情況，但由于其依靠灰階成像，圖像清晰度不佳，且其提供的二維截面圖像隨機(jī)變化性大，加上肋骨、腸腔氣體的影響或干擾以及泌尿外科醫(yī)師對(duì)超聲的相對(duì)不熟悉，使其應(yīng)用受到一定的制約。同傳統(tǒng)的X線和超聲定位相比，螺旋CT掃描因兼具上述二者的優(yōu)點(diǎn)而受到重視，其所提供的圖像質(zhì)量和所顯示的腎臟及其周?chē)M織解剖結(jié)構(gòu)清晰，通過(guò)三維重建可以清楚地顯示腎臟及其結(jié)石等的立體圖像和結(jié)石的方位[5]，缺點(diǎn)在于不能象C臂X線和超聲那樣在術(shù)中實(shí)時(shí)應(yīng)用。

研究表明，非同步螺旋CT輔助定位在MPCNL中可行性好，在模擬手術(shù)體位的定位中，其兩次定位所顯示的穿刺深度、角度或方向無(wú)顯著變化或差異[7]，這在臨床應(yīng)用中也得到了印證。本組298例326側(cè)的結(jié)果表明，其1次穿刺成功率為85.6%（279/326），平均穿刺次數(shù)為僅1.18次/側(cè)；而術(shù)中應(yīng)用C型臂平均約2次/側(cè)；殘石率也相對(duì)較低。雙脈寬鈥激光則利于術(shù)中黏膜止血和炎性肉芽的去除。

螺旋CT輔助定位的微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡雙脈寬鈥激光碎石術(shù)用于上尿路結(jié)石治療，筆者認(rèn)為具有以下優(yōu)點(diǎn)：①俯臥位螺旋CT掃描定位有助于確定正確的穿刺點(diǎn)或部位、穿刺的方向或角度以及穿刺的深度，從而增加了經(jīng)皮腎穿刺的準(zhǔn)確性，降低了盲目性；②螺旋CT掃描還可以了解腎臟周?chē)徟K器的位置關(guān)系，通過(guò)調(diào)整穿刺點(diǎn)和/或穿刺角度來(lái)避免誤穿腹內(nèi)臟器等并發(fā)癥，尤其在既往同側(cè)腎臟有手術(shù)史者，可有效避免因手術(shù)等原因所致腎臟位置及周?chē)P(guān)系變化而可能造成的不必要損傷；③對(duì)于復(fù)雜腎結(jié)石來(lái)講，螺旋CT的MPR和三維重建以及動(dòng)態(tài)旋轉(zhuǎn)、多角度、多方位可視功能可以幫助術(shù)者整體了解結(jié)石大小、形態(tài)、部位、結(jié)石分支的方向以及與腎盂腎盞的位置關(guān)系、積水的部位和程度等，有助于穿刺腎盞部位的確定以及術(shù)中結(jié)石尋找的方向確定；④屏氣下定位和穿刺，消除了X線和超聲定位時(shí)呼吸動(dòng)度對(duì)腎臟位置的影響，使臟器穿刺由動(dòng)態(tài)變靜態(tài)，增加了穿刺準(zhǔn)確性；⑤螺旋CT掃描定位的準(zhǔn)確性、復(fù)雜腎結(jié)石整體形態(tài)及組成結(jié)石方位的全面掌握，使術(shù)中C型臂X線機(jī)的使用次數(shù)明顯減少，有效降低了X線的輻射；⑥螺旋CT輔助定位聯(lián)合C型臂X線行MPCNL治療上尿路結(jié)石優(yōu)于單純C型臂X線下MPCNL和超聲定位，無(wú)C臂X線定位不易確定穿刺方向和深度的不足以及超聲定位需要有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師協(xié)助和不易掌握的缺點(diǎn)；⑦雙脈寬鈥激光使得治療過(guò)程中可有效進(jìn)行碎石、汽化切割的切換，從而有效地去除息肉、肉芽以及狹窄等病變，使得結(jié)石得以顯露而利于粉碎，并具有良好的止血效果；⑧對(duì)于單發(fā)及輸尿管上段結(jié)石而言，雖然CT掃描會(huì)增加費(fèi)用及X線的暴露，但有助于對(duì)腎臟形態(tài)結(jié)構(gòu)、結(jié)石位置及毗鄰關(guān)系的整體了解，較之超聲顯像清晰而直觀，對(duì)新開(kāi)展此項(xiàng)業(yè)務(wù)的醫(yī)師來(lái)講，能夠增強(qiáng)自信，在一定程度上縮短學(xué)習(xí)曲線，有助于此項(xiàng)業(yè)務(wù)的開(kāi)展；⑨非同步螺旋CT輔助定位避免了手術(shù)時(shí)CT實(shí)時(shí)引導(dǎo)的缺點(diǎn)和不足，臨床應(yīng)用切實(shí)可行。

臨床應(yīng)用中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前定位和手術(shù)中俯臥位時(shí)，患者背部盡可能處于水平位，以降低體位傾斜對(duì)穿刺角度準(zhǔn)確性的影響；②CT檢查床上應(yīng)預(yù)先放置平板使與手術(shù)床面相符，術(shù)前定位和手術(shù)中應(yīng)使用同一腹墊，而腹墊則應(yīng)盡可能置于同一部位；③掃描和穿刺時(shí)均應(yīng)讓患者屏氣，以減少呼吸動(dòng)度所造成的影響，吸氣末穿刺則有助于降低胸膜損傷；④穿刺角度系穿刺線路與背部平面（人體冠狀面）的角度而非與床面或水平面的角度；

⑤定位時(shí)間盡可能靠近手術(shù)時(shí)間，以避免時(shí)間差所可能造成的影響。

[1]李 遜，曾國(guó)華，吳開(kāi)俊，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療上尿路結(jié)石[J]. 臨床泌尿外科雜志，2003，18（9）：516-518.

[2]葛金山，孟憲濤，陳文彬，等.超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺造瘺鈥激光治療復(fù)雜腎結(jié)石（附38例報(bào)告）[J].中華泌尿外科雜志，2004，25（12）：858.

[3]Fernstrom I,Johansson B.Percutaneous pyelolithotomy.A new extraction technique[J].Scand J Urol Nephrol,1976,10(3):257-259.

[4]Khader E,Karmouni T,Ghorfi MN,et al.Our results with percutanenus nephrolithotomy:Report of 61 cases[J].Ann Urol,2000,34:398-401.

[5]Thiruchelvam N,Mostafid H,Ubhayakar G.Planning percutaneous nephrolithotomy using multidetector computed tomography urography,multiplanar reconstruction and three-dimensional reformatting[J].BJU Int,2005,95(9):1280-1284.

[6]李 遜，孟祥軍，曾國(guó)華，等.CT三維重建在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 中華泌尿外科雜志，2007，28（6）：379-381.

[7]蔣立城，王學(xué)廷，丁吉陽(yáng)，等.非同步俯臥位螺旋CT輔助定位行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石的可行性研究[J].臨床泌尿外科雜志，2009，24（5）：368-369.