保持頸前肌群完整性的甲狀腺切除術(shù)

馮學(xué)寬 馮宇 匡萃文 蕭曉洪 劉榮華 康飚 黃重云 賴華棟

（江西省泰和縣人民醫(yī)院 泰和 343700）

自2003年11月始，我院對甲狀腺切除手術(shù)方法進(jìn)行了改良，術(shù)中不切斷頸前肌群，至2008年10月共完成172例手術(shù)，效果滿意。現(xiàn)報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組172例，男性20例，女性152例；年齡16～60歲；甲狀腺瘤55例，甲狀腺瘤囊性變73例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫38例，原發(fā)性甲亢6例；其中單側(cè)149例，雙側(cè)23例。手術(shù)前均作彩超檢查，單側(cè)甲狀腺體積最大8.0cm×3.3cm×2.2cm。

1.2 手術(shù)方法 患者入院后采用平臥位，肩部墊高，頭后仰訓(xùn)練1～2d。本組病例均采用頸叢麻醉，平臥位，肩部墊高，頭后仰。在腫塊下緣沿皮紋作一橫弧形切口，切開皮膚、皮下組織，用電刀分離肌皮辨，上至喉結(jié)，下至胸骨上緣。縱行切開頸前正中線（如果是單側(cè)，以腫塊中點縱行切開），上至喉結(jié)，下至胸骨上緣。以一側(cè)葉切除為例，具體操作步驟如下[1]，顯露甲狀腺峽部錐體葉或腫塊，用組織鉗夾頸前肌群向外牽引，再甲狀腺外科包膜的深面分離，逐步顯露甲狀腺外側(cè)緣的甲狀腺中靜脈并游離結(jié)扎。甲狀腺下動靜脈緊靠甲狀腺體，切斷上述血管的分支，近心端雙重結(jié)扎。在甲狀腺葉中上部縫一根“4”號線牽引，將腺體向下外牽引，顯露甲狀腺懸韌帶并緊貼腺體切斷，注意保護(hù)喉返神經(jīng)[2]，處理來自甲狀腺上動脈的峽支血管，然后將甲狀腺向下牽引，顯露甲狀腺上極的動靜脈前支，近心端雙重結(jié)扎。此時，甲狀腺上極尖部可被牽引線輕輕向前下方翻起，清晰顯露甲狀腺上動靜脈后支，緊貼腺體分離，切斷后近心端雙重結(jié)扎。甲狀腺上極、外側(cè)及下極的分離基本完成。用電刀貼緊氣管逐漸切除峽部。同法完成對側(cè)腺體分離后，按常規(guī)方法進(jìn)行峽部分離并從正中切開峽部腺體，顯露出氣管的前面。按病例要求分別切除雙側(cè)甲狀腺大部分，保留部分分別縫扎止血，放置引流后原位縫合切口層。

1.3 結(jié)果 本組172例術(shù)后切口全部甲級愈合，手術(shù)后做吞咽動作時自覺頸前部疼痛時間為2～5d，平均3.5d，出院時復(fù)查頸前區(qū)吞咽時疼痛均消失，手術(shù)切口的瘢痕處未觸及粘連結(jié)節(jié)，所有患者均未出現(xiàn)切口感染、出血、甲狀腺危象、永久性神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。148例獲隨訪3個月～6年，無病情復(fù)發(fā)，1例甲亢病人術(shù)后1周有甲狀腺功能低下癥象，經(jīng)服藥物治療半月后，癥狀消失。手術(shù)時間30～135s，術(shù)后住院時間3～6d。

2 討論

保持頸前肌群完整性的甲狀腺切除術(shù)與傳統(tǒng)經(jīng)典手術(shù)相比有以下優(yōu)點：（1）簡化了手術(shù)操作，縮短了手術(shù)時間，減少了手術(shù)損傷，術(shù)中術(shù)后出血減少，術(shù)后疼痛相對減輕，病人術(shù)后恢復(fù)快。（2）切口小，疤痕小，進(jìn)一步滿足美容要求，提高了病人的生活質(zhì)量。（3）由于避開了甲狀腺上動靜脈主干，降低了手術(shù)操作的相對難度，動靜脈前后支的管徑也相對較小，即使較高的上極分離也變得更容易。臨床實踐中，有部分病例使用電凝處理上極血管效果也很滿意，即使撕開部分上極的固有被膜，形成被膜下甲狀腺上極帽狀剝離也不會造成甲狀腺的出血，手術(shù)野非常干凈。（4）降低高度的上極分離減少了喉上神經(jīng)的損傷機(jī)會。喉上神經(jīng)的運動支與甲狀腺上動脈平行且十分靠近，如在距上極較遠(yuǎn)處大塊結(jié)扎甲狀腺上血管時，就可能將其誤傷或切斷，而在腺體上極頂點下0.5～1.0cm處分別處理甲狀腺上血管的前后支及峽支，離喉上神經(jīng)內(nèi)外支均較遠(yuǎn)，從而減少了損傷喉上神經(jīng)的風(fēng)險。（5）喉返神經(jīng)位于甲狀腺懸韌帶的深面，甲狀腺外科包膜外，在甲狀腺下極，神經(jīng)與腺體相距只有（0.25±0.1）cm，同時下位甲狀腺的位置也極不固定。采用囊內(nèi)結(jié)扎法處理甲狀腺下血管，一方面避免了喉返神經(jīng)的損傷，另一方面也保護(hù)了下位甲狀旁腺，減少了手術(shù)副損傷的發(fā)生。

[1]蔡秀軍,邵雁.甲狀腺術(shù)后低血鈣的預(yù)防和治療[J].臨床外科雜志,2004,12（10）：391-392

[2]王懷經(jīng).局部解剖學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2001.50-55