醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)的績效評(píng)價(jià)和路徑優(yōu)化

孫 婧

摘要：基本醫(yī)療衛(wèi)生具有公共服務(wù)屬性。新一輪醫(yī)療體制改革中，政府必須樹立“為醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)的績效而支付”的主導(dǎo)思想。用國際通行的“3Es”指標(biāo)和公平指標(biāo)考察當(dāng)前我國醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)實(shí)現(xiàn)路徑——直接或間接提供、補(bǔ)貼和規(guī)制——的績效水平，結(jié)論是較之前期有所提升。為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展，以上三種路徑仍待優(yōu)化。

關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療衛(wèi)生：公共服務(wù)：績效：路徑：3Es

中圖分類號(hào)：D669

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1002-7408(2010)02-0021-03

2009年4月公布的國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(下文簡稱《意見》)將公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療明確列為“公共產(chǎn)品”，并擬“向全民提供”，突出強(qiáng)調(diào)了基本醫(yī)療衛(wèi)生的公共服務(wù)屬性。

市場經(jīng)濟(jì)國家的政府一般通過“直接或間接提供”、“補(bǔ)貼”以及“規(guī)制”等路徑干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)。使醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)的供給達(dá)到預(yù)設(shè)目標(biāo)。其中，“直接或間接提供”主要是保證醫(yī)療衛(wèi)生公共產(chǎn)品的質(zhì)量和價(jià)格；“補(bǔ)貼”是為應(yīng)對外部性和公平問題；“規(guī)制”則主要是解決不完全競爭以及不正當(dāng)競爭問題。以上三種路徑《意見》均已列出。

績效，作為衡量公共產(chǎn)出的基本指標(biāo)，一般指公共部門或組織在履行公共責(zé)任的活動(dòng)中投入與產(chǎn)出、效果等因素之間的相互關(guān)系。醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)的績效指針。指政府無論通過何種路徑作用于醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)的供給。都應(yīng)以績效為標(biāo)尺，重視醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)的成效與結(jié)果?！兑庖姟访鞔_指出：為提高基本醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率，必須對中國的醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)實(shí)行績效管理；負(fù)責(zé)實(shí)施績效考核的主體主要是衛(wèi)生行政部門，同時(shí)也包括行業(yè)協(xié)會(huì)等社會(huì)組織。

一、當(dāng)前我國必須確立醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)的績效指針

霍布斯傳統(tǒng)揭示，公共服務(wù)的領(lǐng)域天然位于政府邊界之中。政府提供醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)的主旨是糾正市場失靈，最大限度地增加社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生福祉。當(dāng)前。普遍、平等地享有醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)是社會(huì)公眾的共同愿望，而公共服務(wù)活動(dòng)的最終指向是公共利益，這要求政府努力將基本醫(yī)療衛(wèi)生打造成質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的公共產(chǎn)品?？冃ё鴺?biāo)的建立正是突破口。通過對醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)的投入和產(chǎn)出進(jìn)行客觀計(jì)量，對衛(wèi)生公共財(cái)政支出進(jìn)行科學(xué)評(píng)估，可以使政府更加自覺地履行公共受托責(zé)任，提供充足優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生公共產(chǎn)品，增強(qiáng)對公眾需要的回應(yīng)力。

確立績效指針也是優(yōu)化配置稀缺衛(wèi)生公共資源的要求。中國衛(wèi)生公共資源的稀缺性表現(xiàn)為：資源絕對稀缺基礎(chǔ)上的相對稀缺。絕對稀缺是指限于國力，我國的衛(wèi)生公共資源數(shù)量有限、政府衛(wèi)生財(cái)政支出的規(guī)模較發(fā)達(dá)國家為小。世界衛(wèi)生組織曾以實(shí)際購買力平價(jià)測算，2006年中國衛(wèi)生總費(fèi)用為4541億美元，僅相當(dāng)于美國衛(wèi)生費(fèi)用的22.32％；中國政府預(yù)算衛(wèi)生支出為1778億元，只占到當(dāng)年GDP的0.84％。相對稀缺是指因人口基數(shù)巨大，我國人均衛(wèi)生費(fèi)用少，其中人均政府預(yù)算衛(wèi)生支出水平更低。2006年我國的人均衛(wèi)生支出為342美元，僅相當(dāng)于美國的5.1％，英國的12.28％；人均政府預(yù)算衛(wèi)生支出只有135元。盡管消費(fèi)上的非競爭性、非排他性特征以及提供上的公共壟斷性，使公共服務(wù)難以通過單純的成本和價(jià)格信號(hào)計(jì)量，值這并非意味不能對公共服務(wù)進(jìn)行績效評(píng)估。相反，只有確立起醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)的績效指針，才可能避免衛(wèi)生公共資源利用過程中的重投入和過程、輕產(chǎn)出和結(jié)果的現(xiàn)象，提高衛(wèi)生公共資源的配置效率。

二、對我國醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)實(shí)現(xiàn)路徑的績效考察和評(píng)價(jià)

國際上通行的用來評(píng)價(jià)公共部門服務(wù)績效的指標(biāo)有“3Es”標(biāo)準(zhǔn)、“SMART”標(biāo)準(zhǔn)等。其中“3Es”標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)較早，并被成功運(yùn)用于對英國國民健康服務(wù)系統(tǒng)(NHS)的專門評(píng)價(jià)，因而為我們所選取?！?Es”指的是上世紀(jì)80年代英國政府中的效率小組提出的“經(jīng)濟(jì)”(Economy)、“效率”(Efficiency)、“效果”(Effectiveness)的財(cái)務(wù)管理標(biāo)準(zhǔn)?！敖?jīng)濟(jì)”指投入成本的節(jié)約程度；“效率”指產(chǎn)出與公共資源耗費(fèi)之間的比例關(guān)系：“效果”指產(chǎn)出的質(zhì)量以及達(dá)到預(yù)定目標(biāo)或滿足公眾的程度。由于“3Es”指標(biāo)體系缺乏政府和公眾共同追求的平等、公正等價(jià)值理念，這里增加“公平”(Equity)指標(biāo)。

1.“直接或間接提供”路徑的績效分析。市場經(jīng)濟(jì)條件下，盡管政府是醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)的供給者，但其往往通過授權(quán)或簽訂合同的方式將公共服務(wù)委托給廠商提供。而只是在一些特殊領(lǐng)域直接供給。在我國亦是如此?？疾飚?dāng)前我國醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)“直接或間接提供”路徑的范圍及結(jié)構(gòu)。我們可以歸納出如下績效特征。首先，覆蓋面廣、公平性顯著提高。此輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革前，我國政府直接提供的醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)均屬公共衛(wèi)生范疇，基本醫(yī)療領(lǐng)域幾未涉足，并且其中的少數(shù)產(chǎn)品僅在城市中鋪開。《意見》則明確規(guī)定：建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療的政府提供制度。其中。公共衛(wèi)生由政府直接向居民均等化提供，所需人員經(jīng)費(fèi)和業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)由政府承擔(dān)，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收支全部納入預(yù)算管理；增加應(yīng)急救治、農(nóng)村婦幼保健等公共服務(wù)項(xiàng)目?？s小城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)的差距?；踞t(yī)療服務(wù)主要由政府舉辦的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)以低成本提供。這表明，今后我國政府提供的醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)不僅囊括了公共衛(wèi)生這一傳統(tǒng)領(lǐng)域，更涵蓋了基本醫(yī)療領(lǐng)域；不僅有效保證了城市居民的健康權(quán)益。而且是在改革30年后大規(guī)模地將農(nóng)村居民重新納入國民健康服務(wù)體系。這些無疑是新中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)向公平性的偉大復(fù)歸，也必將扭轉(zhuǎn)中國衛(wèi)生籌資公平性落后于世界絕大多數(shù)國家的局面。其次，成本易見、可控性強(qiáng)。由于納入政府預(yù)算，因而相對于“補(bǔ)貼”和“規(guī)制”等路徑，“直接或間接提供”的投人成本最易計(jì)量和控制。是理論上經(jīng)濟(jì)績效最為理想的一種路徑。但是若要實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)，做到衛(wèi)生資源投入的真正節(jié)約，還須改變我國以往資金投入不配套的問題。杜絕出現(xiàn)類似“結(jié)核病防治中僅因?yàn)槿狈ΡO(jiān)督病人按時(shí)服藥的醫(yī)師費(fèi)用，導(dǎo)致免費(fèi)提供的藥品不能到達(dá)病人手中”的情形。再次，效果績效好于前期，公眾滿意度將提高。政府直接提供公共衛(wèi)生服務(wù)，意味著產(chǎn)品無須經(jīng)由中間環(huán)節(jié)即能到達(dá)消費(fèi)者，因而其質(zhì)量和價(jià)格能夠得到切實(shí)控制。同時(shí)。由于受益者圈層的擴(kuò)展是以沒有損害他人福利狀況為前提，符合帕累托法則關(guān)于社會(huì)福利改進(jìn)的判斷，“直接提供”路徑預(yù)期效果優(yōu)于前期。

當(dāng)然，現(xiàn)有的“直接或間接提供”路徑也存在著績效問題。首先，沒有完全實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)對象的公平化待遇。目前國家提供的醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)中只有公共衛(wèi)生是免費(fèi)的，而基本醫(yī)療則按照“扣除財(cái)政補(bǔ)助后的服務(wù)成本”收費(fèi)。盡管這種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不因服務(wù)對象不同而變動(dòng)，顯示出一定的公平性，但考慮到當(dāng)前城鄉(xiāng)居民收入差距大、農(nóng)村貧困人口發(fā)生率為5.5％等因素，不同群體對基本醫(yī)療費(fèi)用承受

能力的差異性不容忽視，而《意見》并未就此做相應(yīng)調(diào)節(jié)。其次，效率問題亟待解決。效率不高是當(dāng)今各國政府提供醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)環(huán)節(jié)中的頑癥，在政府“直接提供”色彩濃重的國家問題尤為突出。在側(cè)重解決公平矛盾的同時(shí)。如何有效提升“直接提供”路徑的效率也是我國政府需要著重解決的問題。

2.“補(bǔ)貼”路徑的績效分析。補(bǔ)貼，實(shí)質(zhì)是政府對醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)進(jìn)行投入，包括財(cái)政補(bǔ)助和稅收減免等形式。根據(jù)《意見》，我國醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)補(bǔ)貼的對象主要有兩類：公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和城鄉(xiāng)居民。對公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)貼，是想通過降低服務(wù)價(jià)格的方式，解決正外部性條件下醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)消費(fèi)量不足的問題；給城鄉(xiāng)居民補(bǔ)貼，主要是解決就醫(yī)的公平性問題。

正因?yàn)檠a(bǔ)貼流向的雙重性，所以“補(bǔ)貼”路徑內(nèi)部的績效特征呈現(xiàn)出多樣性。首先，公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所獲補(bǔ)貼，因其來源于政府財(cái)政支出入嚴(yán)重不足，當(dāng)前確定補(bǔ)貼數(shù)額的原則不是節(jié)約支出，而是要使補(bǔ)貼能夠達(dá)到“公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的供給量和消費(fèi)量恰好滿足社會(huì)效率”的規(guī)模。經(jīng)驗(yàn)表明，補(bǔ)貼制度下公共衛(wèi)生服務(wù)的效率水平極高。據(jù)世界銀行測算，發(fā)展中國家的公共衛(wèi)生若能覆蓋80％的人口，則可以減少本國32％的疾病負(fù)擔(dān)。相形之下，補(bǔ)貼制度下基本醫(yī)療服務(wù)的效率則具有不確定性，因?yàn)樵诜艞壛嘶蛘卟糠址艞壛藘r(jià)格機(jī)制之后，基本醫(yī)療服務(wù)的供給效率會(huì)“轉(zhuǎn)而取決于對供給者的補(bǔ)償方式?！薄兑庖姟分姓謩e給予公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和居民以補(bǔ)貼，是想籍消費(fèi)方對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇約束，提高基本醫(yī)療服務(wù)的效率。其次，針對城鄉(xiāng)居民的補(bǔ)貼，限于政府財(cái)力，投入的數(shù)額尚未達(dá)到滿足居民醫(yī)療衛(wèi)生最小需要的水平，因而暫時(shí)無法論及經(jīng)濟(jì)績效。但是《意見》中“到2011年初步建成全民性的基本醫(yī)療保障制度”，標(biāo)志著政府補(bǔ)貼開始具有顯著普遍性，因而相對于前期“醫(yī)療補(bǔ)貼集中在城市，主要受益者是富裕人群而非貧困人口，評(píng)價(jià)補(bǔ)貼相對公平的KaKwani指數(shù)的值過高。補(bǔ)貼出現(xiàn)逆向再分配”的情形，“補(bǔ)貼”路徑的公平績效得到極大改善。當(dāng)然，在2020年前暫不能建成城鄉(xiāng)一體的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的事實(shí)，意味著短期內(nèi)我國基本醫(yī)療衛(wèi)生體系仍留有二元化特征。公平績效的提高仍是相對的。再次，對于補(bǔ)貼的效果，結(jié)論則是積極的。假設(shè)不考慮補(bǔ)貼所引發(fā)的稅收額外負(fù)擔(dān)因素，則政府在擴(kuò)大了補(bǔ)貼范圍后，農(nóng)村居民能夠廣泛享有補(bǔ)貼權(quán)益，降低就醫(yī)成本，增大就醫(yī)的可能性，這將提高公眾的整體滿意度。即便考慮稅收額外負(fù)擔(dān)，累進(jìn)稅率的個(gè)人收入所得稅制和逆拉姆奇法則的商品稅制也會(huì)使高收入者成為政府補(bǔ)貼的主要稅收歸宿，并且由于貨幣邊際效用遞減規(guī)律的作用，農(nóng)村居民從政府補(bǔ)貼中獲得的效用足以彌補(bǔ)富人納稅所造成的損失，社會(huì)福利仍趨于好轉(zhuǎn)。

3.“規(guī)制”路徑的績效分析。對公共部門的規(guī)制，卡恩定義為：“對該種產(chǎn)業(yè)的結(jié)構(gòu)及其經(jīng)濟(jì)績效的主要方面的直接的政府規(guī)定……，如進(jìn)入控制、價(jià)格決定、服務(wù)條件及質(zhì)量的規(guī)定，以及在合理?xiàng)l件下服務(wù)所有客戶時(shí)應(yīng)盡義務(wù)的規(guī)定?！薄兑庖姟分形覈尼t(yī)療衛(wèi)生規(guī)制措施有：資格準(zhǔn)入規(guī)定、規(guī)范服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、基本藥物指導(dǎo)定價(jià)、醫(yī)療服務(wù)分級(jí)定價(jià)、按病種付費(fèi)、廢棄物處置監(jiān)管等等。

醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)制的成本包括制定規(guī)制法律的物質(zhì)投人、核查醫(yī)藥產(chǎn)品成本的所耗費(fèi)用和監(jiān)管醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的所需支出?！兑庖姟分校畯?qiáng)化對醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品的規(guī)制已成為基本取向，因而可預(yù)期的規(guī)制成本也將上升。盡管發(fā)生費(fèi)用。但“與司法執(zhí)行規(guī)則相比，公共規(guī)制所提供的規(guī)則。不但能降低行政社會(huì)成本，而且能帶來更有效的資源配置?！毕鄬τ谝?guī)制成本的節(jié)約，由于我國醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量遠(yuǎn)未達(dá)到公眾認(rèn)可的最低限度，對既定規(guī)制成本下醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)成效的考察更具實(shí)際意義，即現(xiàn)階段醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)制的“效率”、“效果”和“公正”等績效指標(biāo)重于“經(jīng)濟(jì)”指標(biāo)。

首先，新的規(guī)制措施將促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)效率的提高。對醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)入門檻的重新設(shè)置可以消除技術(shù)上的無效率，使醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)的供給不偏離生產(chǎn)邊界。達(dá)到給定要素組合下產(chǎn)出數(shù)量的最大化。按病種付費(fèi)可以打破醫(yī)院和醫(yī)生的壟斷權(quán)，濾掉不必要的醫(yī)療服務(wù)，克服過度供給導(dǎo)致的無效率。其次，效果指標(biāo)優(yōu)于前期。新一輪規(guī)制中政府擔(dān)當(dāng)了公眾利益的監(jiān)護(hù)人，盡管規(guī)制目標(biāo)表面多元化。但最終目的均是保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量達(dá)到可接受的標(biāo)準(zhǔn)?！兑庖姟分小爸贫ńy(tǒng)一的疾病診療規(guī)范……落實(shí)藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范”等內(nèi)容，等于政府傳遞給消費(fèi)者信號(hào)，即由此提供的服務(wù)是信得過的。當(dāng)然，個(gè)別規(guī)制措施的效果具有兩面性，例如“新藥上市前對其安全性和有效性的檢測”可以降低不安全產(chǎn)品帶來的危害，但同時(shí)也抑制了藥品的創(chuàng)新和延遲了新藥上市的時(shí)間，其最終效果取決于“藥品安全性和療效方面的社會(huì)所得與耽誤患者用藥的所失”何者更大。再次，作為政府“擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)的可及性”的基本手段，“規(guī)制”路徑彰顯其公平特性。無論此前《意見(征求意見稿)》中的“基本藥物由國家定點(diǎn)生產(chǎn)或集中采購、統(tǒng)一定價(jià)”，還是《意見》中的“基本藥物招標(biāo)采購、指導(dǎo)定價(jià)”都旨在降低醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)所必需的基本藥物的價(jià)格，其中后者更利于防止政府信息偏在條件下的廠商勾結(jié)，也滿足了制藥業(yè)對效率的要求。而《意見》中關(guān)于“基本醫(yī)療價(jià)格按照扣除財(cái)政補(bǔ)助后的服務(wù)成本制定”以及“對新藥和專利藥品實(shí)行定價(jià)前經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)”的規(guī)定，不僅顯示出政府對醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)“在其邊際成本基礎(chǔ)上從低定價(jià)”的基本精神。也是政府首次從公平角度論證醫(yī)藥產(chǎn)品價(jià)格的合理性，因而可以從源頭遏止醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)的高價(jià)位。

三、優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)實(shí)現(xiàn)路徑的建議

對于“直接或間接提供”路徑，首先，需要?jiǎng)澐终峁┽t(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)的層次，厘清中央政府和地方政府各自的職責(zé)。對免疫規(guī)劃、跨地區(qū)重大傳染疾病的預(yù)防控制等公共服務(wù)項(xiàng)目，為保持直接提供的基本公平和正義，解決地區(qū)間因財(cái)力差異造成的公共服務(wù)收益外溢矛盾，在實(shí)踐中應(yīng)推行“內(nèi)部化政策”，讓更高級(jí)次的中央政府負(fù)責(zé)提供。而對出生缺陷干預(yù)、地方病防治等公共服務(wù)項(xiàng)目，則應(yīng)由地方政府提供。因?yàn)榈胤秸谔峁┐祟惍a(chǎn)品上具有信息優(yōu)勢，能夠更好地反映特定的地區(qū)偏好，有利于公共服務(wù)供給水平的確定。其次，努力實(shí)現(xiàn)“直接或間接提供”路徑的經(jīng)濟(jì)性。政府提供醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)必須奉行“安全、有效、價(jià)廉”的原則，要在“保障充分”的前提下選擇適宜的技術(shù)路線。要積極發(fā)揮中醫(yī)藥(民族醫(yī)藥)的作用。再次，引入“準(zhǔn)市場”解決“直接或間接提供”路徑的低效率問題。其基本思路為：分離醫(yī)療公共服務(wù)的提供者和購買者，通過醫(yī)保機(jī)構(gòu)的“第三方付費(fèi)”促成醫(yī)療公共服務(wù)提供者彼此間的競爭關(guān)系，為改進(jìn)效率創(chuàng)造激勵(lì)機(jī)制。

對于“補(bǔ)貼”路徑，應(yīng)從以下方面做出結(jié)構(gòu)安排：首先，政府補(bǔ)貼應(yīng)向公共衛(wèi)生傾斜，要徹底改變“種種得到人們熱烈擁抱的防治人們疾病的措施所得到的投資，較之‘醫(yī)療活動(dòng)