新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度供給體系中的政府責(zé)任研究

焦克源 李 魁

摘要：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)供給體系涉及政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和農(nóng)民三方的利益.它暴露的一些問(wèn)題嚴(yán)重制約了新農(nóng)合的運(yùn)行。究其原因，這些問(wèn)題的出現(xiàn)在一定程度上是由于政府責(zé)任的缺失所致。因此.實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展，必須進(jìn)一步強(qiáng)化政府責(zé)任，以政府為主導(dǎo)建立科學(xué)、合理的新農(nóng)合供給體系。

關(guān)鍵詞：新農(nóng)合；供給體系；政府責(zé)任

中圖分類號(hào)：R197

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1002—7408(2010)03-0019-04

一、引言

新農(nóng)合是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。我國(guó)從2003年開始推行新農(nóng)合，截至2008年12月31日，全國(guó)開展新農(nóng)合的縣(市、區(qū))數(shù)達(dá)到2729個(gè)，已覆蓋全部有農(nóng)業(yè)人口的縣(市、區(qū)).參合人口8.15億，參合率為91.54％)。從總體來(lái)看，新農(nóng)合工作進(jìn)展順利，取得了顯著的成就，在很大程度上緩解了農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”的狀況，為社會(huì)的和諧發(fā)展做出了貢獻(xiàn)。但是。在新農(nóng)合的運(yùn)行過(guò)程中，也存在一些亟待解決的問(wèn)題。本文擬以甘肅省為例.在2009年對(duì)甘肅省8個(gè)州市調(diào)研的基礎(chǔ)上.從公共產(chǎn)品理論的視角對(duì)新農(nóng)合供給體系中的政府責(zé)任問(wèn)題進(jìn)行分析.以期對(duì)甘肅省新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展提出一些積極的建議。

2009年《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出：“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，著力解決群眾反映強(qiáng)烈的突出問(wèn)題，努力實(shí)現(xiàn)全民病有所醫(yī)”。這一觀點(diǎn)重申了基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的公共性.強(qiáng)化了政府在其供給體系中應(yīng)擔(dān)負(fù)的責(zé)任，對(duì)于維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定、促進(jìn)社會(huì)和諧具有重要意義。新農(nóng)合作為目前解決農(nóng)村居民基本醫(yī)療保障問(wèn)題的制度安排，具有公共產(chǎn)品的性質(zhì)，任由市場(chǎng)供給是無(wú)效的.必須強(qiáng)化政府責(zé)任。

同時(shí)，作為具有一定組織結(jié)構(gòu)功能的、擁有強(qiáng)制權(quán)力、代表著公共利益在社會(huì)上從事經(jīng)濟(jì)社會(huì)活動(dòng)的管理組織，作為社會(huì)公眾的代理機(jī)構(gòu).政府的各種行為必須從公共利益出發(fā)，為社會(huì)提供各種公共產(chǎn)品?！吧鐣?huì)保險(xiǎn)制度作為一種強(qiáng)制性、規(guī)范化的社會(huì)政策。已不再是統(tǒng)治者對(duì)被統(tǒng)治者的恩賜與憐憫，而是國(guó)家和社會(huì)的一項(xiàng)應(yīng)盡職責(zé)”，這是由社會(huì)保障性質(zhì)和政府職能決定的。無(wú)論是歷史上還是在現(xiàn)實(shí)中.社會(huì)保障事業(yè)的發(fā)展都離不開政府的組織、支持、參與，政府是推動(dòng)社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展的最重要力量。世界衛(wèi)生組織《2000年世界衛(wèi)生報(bào)告》中指出，“對(duì)一個(gè)國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)的總體效能負(fù)有根本責(zé)任的是政府.對(duì)人民健康福利謹(jǐn)慎而負(fù)責(zé)的管理是一個(gè)有為政府的根本素質(zhì)?！苯⑿罗r(nóng)合正是我國(guó)政府為解決新形勢(shì)下農(nóng)業(yè)、農(nóng)村、農(nóng)民問(wèn)題.統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、區(qū)域、經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展采取的重大舉措。與傳統(tǒng)合作醫(yī)療相比，新農(nóng)合最大的特點(diǎn)就是強(qiáng)調(diào)了政府的責(zé)任，政府既有組織引導(dǎo)的責(zé)任，又有資金支持的義務(wù)。從某種意義上來(lái)說(shuō)，新農(nóng)合是解決農(nóng)村居民“看病難”問(wèn)題的一項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度.這意味著國(guó)家應(yīng)在新農(nóng)合的領(lǐng)域中承擔(dān)基本的責(zé)任.新農(nóng)合也只能在政府主導(dǎo)下進(jìn)一步的發(fā)展。

二、新農(nóng)合供給體系中政府的作用及其職責(zé)

新農(nóng)合的供給體系由三個(gè)互相影響相互支持的主體構(gòu)成，即政府、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和農(nóng)民。政府對(duì)新農(nóng)合負(fù)有財(cái)政支持、制度方案的設(shè)計(jì)和行政監(jiān)督的職能.主要作用是對(duì)新農(nóng)合的組織機(jī)構(gòu)管理、方案制度設(shè)計(jì)、實(shí)施運(yùn)行管理和監(jiān)督管理這四部分。政府在三者關(guān)系中處于主導(dǎo)地位：醫(yī)療部門負(fù)責(zé)提供醫(yī)療服務(wù)；農(nóng)民是新農(nóng)合的主體、政策的受眾者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)對(duì)象。

在新農(nóng)合供給體系中，從總體上來(lái)看。政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和農(nóng)民履行主導(dǎo)和管理的職責(zé)。首先，從政府與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系來(lái)看，政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的設(shè)置進(jìn)行積極引導(dǎo)和支持，保證縣、鄉(xiāng)、村的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量.保證每個(gè)村都能夠有一個(gè)新農(nóng)合的定點(diǎn)衛(wèi)生室；制定政策方案以有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)施新農(nóng)合過(guò)程中實(shí)現(xiàn)自身效益與其公益性的統(tǒng)一，監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否嚴(yán)格按照新農(nóng)合方案、辦法來(lái)執(zhí)行；對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)、醫(yī)務(wù)人員的工資提供財(cái)政支持，衛(wèi)生行政管理部門組織上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，各級(jí)合作醫(yī)療管理辦公室對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)情況、醫(yī)療人員業(yè)績(jī)考核、藥品管理這三方面進(jìn)行監(jiān)督管理，并且定期對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷費(fèi)用進(jìn)行審核結(jié)算等工作。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)將新農(nóng)合信息反饋給政府以便其正確決策，并且按照行政部門的相關(guān)規(guī)定來(lái)提供服務(wù)。

其次，從政府與農(nóng)民的關(guān)系來(lái)看，政府履行服務(wù)和管理的職責(zé)，主要包括四個(gè)方面：一是指各級(jí)新農(nóng)合行政組織設(shè)置是否適合本地新農(nóng)合運(yùn)行的需要，能否滿足農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的需要；二是指對(duì)有關(guān)新農(nóng)合宣傳工作是否到位.能否提高農(nóng)民的參合積極性；三是指是否能夠?yàn)榇迕裉峁┘皶r(shí)、高質(zhì)方便的費(fèi)用補(bǔ)償服務(wù)：四是指新農(nóng)合制度的宗旨是否以解決農(nóng)民“看病難、看病貴”、“因病返貧、因病致貧”等問(wèn)題為根本原則。從農(nóng)民來(lái)講，他們起著將新農(nóng)合信息反饋給政府以便其正確決策的作用.同時(shí)也承擔(dān)著籌資的責(zé)任。農(nóng)民既是新農(nóng)合的重要參與者.也是服務(wù)的消費(fèi)者與受益者。

三、甘肅省新農(nóng)合運(yùn)行中政府責(zé)任缺失現(xiàn)象分析

根據(jù)2003年1月國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》(以下簡(jiǎn)稱《意見》)的精神.甘肅省從2003年起建立了新農(nóng)合并開始了試點(diǎn)工作.截至2008年。全省有87個(gè)縣(市、區(qū))開展了新農(nóng)合，參加合作醫(yī)療的人口達(dá)到1869.12萬(wàn)人，參合率達(dá)到93.2％，比全國(guó)平均水平高1.7個(gè)百分點(diǎn)。目前，甘肅省的新農(nóng)合已經(jīng)形成了比較穩(wěn)定的供給體系，各試點(diǎn)縣(區(qū))在組織管理、宣傳發(fā)動(dòng)、籌資機(jī)制、基金管理與使用、衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)管等方面，初步探索出了一整套行之有效的做法。在甘肅省8個(gè)市州調(diào)研的過(guò)程中.筆者發(fā)現(xiàn)政府在制度設(shè)計(jì)、監(jiān)督管理和投入方面的責(zé)任缺陷影響著新農(nóng)合的發(fā)展.具體表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1、制度設(shè)計(jì)存在缺陷

制度設(shè)計(jì)的合理性是良性運(yùn)行的關(guān)鍵所在。當(dāng)前政府制度設(shè)計(jì)的制度定位與預(yù)期目標(biāo)相背離。根據(jù)《決定》和《意見》的精神，新農(nóng)合的功能定位是“重點(diǎn)解決農(nóng)民因患傳染病、地方病等大病而出現(xiàn)的因病致貧、返貧問(wèn)題”。由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等原因.現(xiàn)行新農(nóng)合試點(diǎn)地區(qū)只能提供以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)村基本醫(yī)療保障.但農(nóng)村中真正“因病致貧、因病返貧”的還包括慢性病和多發(fā)病。如果強(qiáng)調(diào)大病醫(yī)療統(tǒng)籌而忽視具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品性質(zhì)的基本醫(yī)療保障.必然使新農(nóng)合的受益面變小，無(wú)法體現(xiàn)其公共產(chǎn)品的性質(zhì)。比如在調(diào)研中筆者發(fā)現(xiàn)一些慢性病，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，慢性胃病、高血壓以及一些大病手術(shù)后的康復(fù)費(fèi)用等，給農(nóng)民造成了很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因?yàn)檫@些費(fèi)用由于制度設(shè)計(jì)的缺失并沒有納入到補(bǔ)償范圍之中，尤其是一些慢性病，是導(dǎo)致部分農(nóng)民因病致貧、因病返貧的

真正原因。

此外。筆者發(fā)現(xiàn)補(bǔ)償比例與醫(yī)院級(jí)別成反比的制度設(shè)計(jì)越來(lái)越不適應(yīng)籌資標(biāo)準(zhǔn)不斷提高的實(shí)際。農(nóng)民因小病在縣、鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用低、補(bǔ)償比例高、自付費(fèi)用少，而因大病在省、市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用高、補(bǔ)償比例低、自付費(fèi)用多。新農(nóng)合對(duì)小病的保障力度大，對(duì)大病的保障力度差，事實(shí)上并沒有真正解決因病致貧、因病返貧的狀況.制度設(shè)計(jì)中保大病的目的并沒有真正實(shí)現(xiàn)。

2、政府對(duì)藥品和醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管不到位

由于醫(yī)療藥品行業(yè)的專業(yè)性、技術(shù)性很強(qiáng)。盡管各地區(qū)都成立了合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)，并制定了相應(yīng)的監(jiān)督制度，但由于行業(yè)的特殊性。導(dǎo)致有效監(jiān)督機(jī)制缺位，監(jiān)督委員會(huì)有效監(jiān)督的動(dòng)力不足.形式化的現(xiàn)象比較嚴(yán)重。醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求的行為傾向得不到有效制約，合作醫(yī)療基金被浪費(fèi)，旨在造福農(nóng)民的新農(nóng)合使醫(yī)院成了大贏家。

從調(diào)研情況來(lái)看.各試點(diǎn)縣對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和管理力度不夠。主要反映在以下幾個(gè)方面：一是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為不規(guī)范，超比例使用目錄外藥品，造成合作醫(yī)療報(bào)銷比例偏低.影響了農(nóng)民參合的積極性。二是藥品管理不規(guī)范，進(jìn)藥渠道多。部分縣市區(qū)沒有實(shí)行藥品的統(tǒng)一招標(biāo)，而由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行采購(gòu)，自行定價(jià)。三是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品價(jià)格偏高。筆者在調(diào)研過(guò)程中并沒有發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)購(gòu)進(jìn)藥品的現(xiàn)象，但相當(dāng)一部分藥品價(jià)格高于市場(chǎng)藥店卻是不爭(zhēng)的事實(shí)。另外自費(fèi)藥品過(guò)多，在一定程度上影響了農(nóng)民參合的積極性。四是對(duì)省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管存在較大的難度。其中包括行政級(jí)別的因素，還有對(duì)一些檢查項(xiàng)目的費(fèi)用無(wú)法控制。這是省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用居高不下的主要因素之一。

3、政府對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入不足

(1)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的資金供給不足。資金供給是決定醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，它關(guān)系到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量水平。衡量衛(wèi)生籌資水平的常用指標(biāo)主要是衛(wèi)生總費(fèi)用和衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)用。衛(wèi)生總費(fèi)用是指全社會(huì)為提供衛(wèi)生保健服務(wù)所消耗的活勞動(dòng)和物化勞動(dòng)的貨幣表現(xiàn)；衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)是指各級(jí)政府用于衛(wèi)生部門所屬衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政預(yù)算補(bǔ)助。1990-2006年間，全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用與衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)支出保持總量遞增.但結(jié)構(gòu)比例嚴(yán)重不合理。1990年以來(lái)，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比例忽高忽低，尤其是2003年以來(lái)，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重直線下降：衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)占國(guó)家財(cái)政支出比例在1990、2004、2006年比例分別是2.58％、1.68％、1.83％，衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)占科教文衛(wèi)事業(yè)費(fèi)比例也基本是一路下滑。從1990年的12.87％下降到2004年的9.32％，2006年才達(dá)到9.95％(見表1)?？梢姡?0世紀(jì)90年代以來(lái).全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用與衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)支出形成的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資金的供給.一直處于忽高忽低的搖擺狀態(tài).尤其是政府預(yù)算衛(wèi)生支出比例的逐年下降，更減弱了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資金供給的能力，直接影響到農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。以甘肅省為例，從表中可以看出雖然從2003年至2006年全省衛(wèi)生總費(fèi)用雖然逐年遞增，但是，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比例卻是逐年下降的(見表2)。

(2)人員隊(duì)伍不足、年齡大、知識(shí)老化。作為衛(wèi)生資源的重要組成部分.農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)專業(yè)技術(shù)人員是能否提供充分、高效醫(yī)療服務(wù)的關(guān)鍵，更是反映一個(gè)國(guó)家和地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平的重要標(biāo)志。目前西部農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)在專業(yè)技術(shù)方面不僅存在學(xué)歷低、職稱低、無(wú)學(xué)歷比例高“兩低一高”的現(xiàn)象，而且普遍存在年齡老化、知識(shí)老化等問(wèn)題。2007年。西部每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院僅僅擁有床位數(shù)0.82張，每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員僅0.95人(見表3)。從甘肅省來(lái)看.每千農(nóng)業(yè)人口床位數(shù)只有O.80張，每千農(nóng)業(yè)人口衛(wèi)生人員數(shù)0.84個(gè)，兩項(xiàng)指標(biāo)均低于全國(guó)和西部的平均水平(見表3)。設(shè)備和人員的相對(duì)缺乏給農(nóng)民的就醫(yī)造成了困難。在調(diào)研中筆者了解到一些參合農(nóng)民生病以后，本來(lái)可以在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療，但是由于設(shè)備和人員的不足.使得他們只能到縣級(jí)醫(yī)院住院治療。這樣不但加重了農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且也不利于新農(nóng)合基金的使用效率和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展。

從中國(guó)2005年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師年齡結(jié)構(gòu)分析可以看出，25歲以下人員比例2.7％，25-34歲人員比例42.3％，35歲以上比例高達(dá)55.1％，隊(duì)伍老化嚴(yán)重。學(xué)歷結(jié)構(gòu)中，大專以上學(xué)歷者僅有32.7％.不到三分之一，中專學(xué)歷者高達(dá)54.2％.高中及以下學(xué)歷者13.1％，學(xué)歷結(jié)構(gòu)總體偏低。職稱結(jié)構(gòu)中。高級(jí)職稱者僅占1.6％，中級(jí)職稱者占19.4％，初級(jí)職稱及以下者高達(dá)79％.中高級(jí)職稱者與初級(jí)職稱及以下者比例達(dá)到1:4.職稱水平及技術(shù)能力偏下。以甘肅省為例，2007年甘肅省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院技術(shù)人員中，本科學(xué)歷僅占8％，大專為33％.而中專和非醫(yī)學(xué)學(xué)歷占了59％；從職稱結(jié)構(gòu)來(lái)看，職業(yè)醫(yī)師僅占30％.助理醫(yī)師占19％。

(3)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資源的利用效率不高。從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用情況分析，衛(wèi)生資源利用效率逐年下降趨勢(shì)。以病床使用率指標(biāo)為例，全國(guó)平均水平從2003年的36.2％緩慢上升到2007年的48.4％，而甘肅省2007年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率比2006年下跌近12個(gè)百分點(diǎn)。與全國(guó)相差近26個(gè)百分點(diǎn).說(shuō)明鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病床使用率普遍不高(見表4)。綜合來(lái)看。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給能力和服務(wù)水平較低。不能從根本上解決農(nóng)村居民因病致貧、因病返貧的問(wèn)題。

(4)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員編制、辦公場(chǎng)所、經(jīng)費(fèi)等行政資源普遍不足。在調(diào)研中筆者發(fā)現(xiàn)縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)宣傳發(fā)動(dòng)、參合管理、審核報(bào)銷、稽查等任務(wù)，管理對(duì)象眾多，日常工作面廣量大。加之即將實(shí)行門診統(tǒng)籌制度，人員編制少與工作量大的矛盾日益突出。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作經(jīng)費(fèi)十分有限，并且工作人員流動(dòng)性大，不穩(wěn)定，造成工作人員缺乏積極性和責(zé)任心，沒有形成有效的激勵(lì)機(jī)制。許多經(jīng)辦人員身兼數(shù)職.工作量大收入低，長(zhǎng)期下去不利于新農(nóng)合的平穩(wěn)運(yùn)行。

四、加強(qiáng)新農(nóng)合供給體系中政府責(zé)任的若干建議

新農(nóng)合是一項(xiàng)涉及千家萬(wàn)戶、維系億萬(wàn)農(nóng)民的民心工程。能否真正受到農(nóng)民的歡迎，能否具有較強(qiáng)的生命力.實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，關(guān)鍵是政府的支持力度以及實(shí)際工作能否得到廣大農(nóng)民的認(rèn)可和信賴。當(dāng)前.政府應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)合作醫(yī)療的相關(guān)供給，為其健康、持續(xù)的發(fā)展提供良好的環(huán)境。

1、優(yōu)化新農(nóng)合的制度設(shè)計(jì)

就當(dāng)前新農(nóng)合實(shí)施而言，筆者認(rèn)為優(yōu)化新農(nóng)合的制度設(shè)計(jì)應(yīng)從兩方面人手：其一，新農(nóng)合目標(biāo)定位以“保大病”為主.忽略了對(duì)大多數(shù)人基本醫(yī)療需求的保障責(zé)任。在農(nóng)村的現(xiàn)實(shí)生活中，真正影響農(nóng)村居民整體健康水平的是慢性病和多發(fā)病，許多農(nóng)村居民的大病也是因?yàn)樾〔o(wú)錢治而扛成大病的。此外，僅僅就“保大病”而言，目前的制度設(shè)計(jì)也沒有起到應(yīng)有的作用(在前文中已有論述)。因此，必須進(jìn)一步完善新農(nóng)合的制度設(shè)計(jì)，增強(qiáng)制度本身對(duì)農(nóng)民的吸引力.筆者建議

在資金有保障的情況下，進(jìn)一步提高省市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償比例，同時(shí)積極探索新的補(bǔ)償模式，將慢性病門診費(fèi)用納入大病統(tǒng)籌。

2、加大政府的監(jiān)管責(zé)任

政府需要在新農(nóng)合推行中充分發(fā)揮其監(jiān)管責(zé)任。主要集中于以下兩個(gè)方面：第一。完善對(duì)醫(yī)療單位資金籌集和支付的監(jiān)管。新農(nóng)合以縣(市)為單位統(tǒng)籌，擴(kuò)大了人們之間互助互濟(jì)范圍，加強(qiáng)了抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力，這是新農(nóng)合的特點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn)。但與此同時(shí)，統(tǒng)籌層次的提高也容易造成新農(nóng)合資金的管理脫離群眾的監(jiān)督，尋租空間增大，產(chǎn)生資金的挪用和濫用等問(wèn)題。因此，政府有必要加強(qiáng)對(duì)合作醫(yī)療具體經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及醫(yī)療單位的監(jiān)管和對(duì)資金籌集和支付情況的審查。以使整個(gè)合作醫(yī)療運(yùn)作過(guò)程公開化，增強(qiáng)透明度.防止腐敗事件的發(fā)生。減少相關(guān)方尋租的可能性，保證合作醫(yī)療資金安全運(yùn)行。第二，加強(qiáng)對(duì)藥品質(zhì)量和價(jià)格的監(jiān)管。藥品質(zhì)量和價(jià)格是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域亟待規(guī)范和解決的兩個(gè)難題。藥品是一種特殊商品，其質(zhì)量關(guān)于百姓性命，對(duì)藥品質(zhì)量再怎么重視也不足為過(guò)，必須把保障群眾用藥安全作為政府監(jiān)管工作的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。而藥品的價(jià)格則關(guān)系到藥品的可及性和百姓能否看得起病，從甘肅省的實(shí)際情況來(lái)看，要加大對(duì)新農(nóng)合目錄用藥價(jià)格的控制與監(jiān)管力度。

3、建立健全三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系

建立基本設(shè)施齊全、服務(wù)功能到位的農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，滿足農(nóng)民基本醫(yī)療服務(wù)需求，是搞好西部新農(nóng)合制度可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。因此.合理規(guī)劃三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能，盡可能做到合作醫(yī)療、衛(wèi)生保健、衛(wèi)生服務(wù)三位一體.使其各自在新農(nóng)合中發(fā)揮應(yīng)有的作用。從甘肅省的實(shí)際情況出發(fā)，要做好以下幾項(xiàng)工作：

(1)建立人才培養(yǎng)機(jī)制。西部地區(qū)新農(nóng)合工作的推進(jìn)，離不開基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍的建設(shè)。從以上的分析中可以看出.西部農(nóng)村醫(yī)療技術(shù)人才極度缺乏。政府應(yīng)從政策導(dǎo)向、培訓(xùn)體系以及人才評(píng)價(jià)和激勵(lì)機(jī)制三個(gè)方面著手，堅(jiān)持引進(jìn)、培訓(xùn)并舉，加快農(nóng)村醫(yī)療隊(duì)伍建設(shè)。針對(duì)西部地區(qū)醫(yī)療條件差、生活狀況艱苦的現(xiàn)實(shí)狀況，國(guó)家應(yīng)制定優(yōu)惠政策，吸引高等醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生和城市醫(yī)務(wù)人員到鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作。

(2)強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)供給體系的縱向聯(lián)動(dòng)機(jī)制。按照資源共用、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、利益共享、方便群眾的原則，鼓勵(lì)縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所之間在資源、技術(shù)、人才方面的縱向合作。在這種協(xié)作體系中，充分發(fā)揮縣級(jí)醫(yī)院的龍頭帶動(dòng)作用.實(shí)行專業(yè)技術(shù)人員錯(cuò)層下沉制度，建立多方面的協(xié)作關(guān)系，構(gòu)筑縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療服務(wù)協(xié)作平臺(tái)。切實(shí)提高醫(yī)療服務(wù)水平。通過(guò)人員培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)與推廣、雙向轉(zhuǎn)診以及援贈(zèng)儀器設(shè)備等多種縱向聯(lián)合方式，重點(diǎn)支援鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，進(jìn)一步優(yōu)化資源配置，提高整體醫(yī)療服務(wù)水平和檔次，實(shí)現(xiàn)農(nóng)民節(jié)省費(fèi)用、合作醫(yī)療節(jié)約資金、醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加業(yè)務(wù)收入的三贏局面。

通過(guò)對(duì)甘肅省8個(gè)市州的調(diào)研，總體來(lái)講.新農(nóng)合的運(yùn)行比較成功，但也存在著本文中分析的一些問(wèn)題。因此在新農(nóng)合今后的建設(shè)中應(yīng)該著重從強(qiáng)化政府在提供公共產(chǎn)品方面的責(zé)任人手，進(jìn)一步改進(jìn)和完善新農(nóng)合制度。這是一個(gè)長(zhǎng)期的復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要通過(guò)多方面的改革來(lái)加以完善.包括改進(jìn)制度設(shè)計(jì)、加快立法步伐、增加投入、加強(qiáng)專業(yè)隊(duì)伍的培訓(xùn)等.只有這樣才能實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展。

[責(zé)任編輯：王潤(rùn)秋]