闌尾炎術(shù)后并發(fā)肺栓塞1例

汪明慧 高燕 袁魯亮

1 臨床資料

患者，女，60歲。因右下腹疼痛2個(gè)月，加重2d入院。既往體健。入院后診斷為慢性闌尾炎急性發(fā)作。入院心電圖：竇性心律，正常心電圖。行闌尾切除術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后第二天，患者下床活動(dòng)后突然出現(xiàn)持續(xù)性胸悶、氣短，進(jìn)行性加重，同時(shí)伴煩躁、血壓下降。查體：血壓80/50mmHg，雙肺呼吸音稍粗，心率100次/min，心音稍低鈍，腹部手術(shù)切口無滲血，局部中等程度壓痛，無反跳痛、肌緊張，腹穿未抽出血液。給予30ug(/min.kg)多巴胺微量泵泵入，血壓仍低于90/60mmHg，急查心電圖：竇性心律，與入院時(shí)比較，出現(xiàn)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，且I導(dǎo)聯(lián)S波加深，III導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)q波。4h后復(fù)查心電圖：竇性心律，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，III導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，T波倒置，V1～4導(dǎo)聯(lián)T波倒置呈冠狀T波。纖溶三項(xiàng)：D-二聚體強(qiáng)陽性。血?dú)夥治觯篜O272mmHg，SO286.0%，PCO221.6mmHg，急拍床旁胸片：肺內(nèi)未見病變。于發(fā)病后6h心電監(jiān)護(hù)顯示陣發(fā)性房顫以及房性心動(dòng)過速。結(jié)合病情衍變過程及心電圖和纖溶三項(xiàng)結(jié)果，診斷急性肺栓塞，立即給予靜脈溶栓，尿激酶25萬U稀釋后靜脈推注，同時(shí)給予尿激酶4400U/h靜脈維持靜點(diǎn)24h，后改用低分子肝素5000U皮下注射，每12h一次，同時(shí)口服華發(fā)令。溶栓后12h，患者胸悶開始減輕，心律以竇性心律為主，80～94次/min，復(fù)查血?dú)夥治?，PO288mmHg，SO294.6%，多巴胺逐漸減量，血壓維持在90～100/60～65mmHg，溶栓后24h，患者病情逐漸穩(wěn)定，僅訴輕度胸悶，無呼吸困難，多巴胺減至8ug/(min.kg)，心律完全為竇性心律，偶發(fā)房性早搏；復(fù)查胸片：左下肺似可見邊緣模糊的片狀高密度影，紋理增重。溶栓后48h，停用多巴胺，患者血壓恢復(fù)到90/60mmHg以上。6d后復(fù)查心電圖：竇性心律，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯圖形消失，V1～4導(dǎo)聯(lián)T波倒置。此后心電圖無動(dòng)態(tài)變化，直至出院。14d后做下肢血管超聲檢查，提示：左側(cè)股靜脈血栓，雙下肢深靜脈回流障礙。肺部ECT檢查提示：左肺上葉、上、下舌段，下葉基底段放射性稀疏—缺損，考慮左肺肺栓塞。心臟彩超：左房稍大，余未見異常。患者分別于出院后3個(gè)月、1年來院復(fù)診，一般情況好，可從事家務(wù)勞動(dòng)及輕體力勞動(dòng)，活動(dòng)量大或感冒后自感心悸、胸悶，1年后復(fù)診時(shí)查：血壓130/90mmHg，雙肺呼吸音清，心率90次/min，律齊。心電圖：竇性心律，V1～4導(dǎo)聯(lián)T波倒置。胸透：雙肺紋理稍粗，余未見異常。

2 討論

肺栓塞是由于內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。本病診斷困難，誤診率高，大部分肺栓塞患者生前未能得到正確診斷，根據(jù)國內(nèi)外尸檢報(bào)告，漏診率高達(dá)67%～79%[1]。未經(jīng)治療的肺栓塞病死率約30%。但如能及時(shí)正確治療，病死率可降低至2%～8%[2]。據(jù)尸檢結(jié)果顯示，在過去的30年中肺栓塞的發(fā)生率，約占住院病人的12%～15%[1]。

肺栓塞的臨床癥狀和體征均為非特異性，難以解釋的呼吸困難是肺栓塞最常見的癥狀，呼吸急促是最常見的體征。因此，在存在高危因素的人群，如手術(shù)、創(chuàng)傷、活動(dòng)減少；肥胖；妊娠、口服避孕藥；癌癥以及惡性腫瘤化療；中風(fēng)；中心靜脈置管等情況下，出現(xiàn)不能解釋的呼吸困難時(shí)應(yīng)考慮是否存在肺栓塞。下肢或盆腔靜脈的血栓是肺栓塞常見的類型，發(fā)現(xiàn)靜脈血栓形成雖不能直接診斷肺栓塞，但卻能給予很大的提示。溶栓治療仍是比較安全、迅速、簡便和有效的治療方法。在肺栓塞發(fā)病初期最為有效，但癥狀出現(xiàn)后14d仍然有益。一般情況下，肺栓塞診斷一經(jīng)確立，溶栓治療應(yīng)盡早使用。

[1]Torbicki A,Beek EJR,Charbonnier B,et al.Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism[J].Euro Heart J,2000,21:1301-1336.

[2]Pengo V,Lensing AW,Prins MH.Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after pulmonary embolism[J].N Engl J Med,2004,350(22):2257-2264.