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    15例醫(yī)源性膽管損傷的診治體會(huì)

    2010-04-04 07:31:23陳元巖袁明任永華
    當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2010年2期
    關(guān)鍵詞:術(shù)野醫(yī)源性膽漏

    陳元巖 袁明 任永華

    前言

    醫(yī)源性膽管損傷是膽道手術(shù)中不常見的并發(fā)癥,如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和適當(dāng)修復(fù),將造成嚴(yán)重后果。近10多年來,隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的普遍展開,膽管損傷的并發(fā)癥似有增多趨勢(shì)。本文回顧性分析一組醫(yī)源性膽管損傷的病人,著重討論其損傷的原因、診治及預(yù)防。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本組包括1989年1月~2008年12月我院收治的15例醫(yī)源性膽管損傷的病人,其中男6例,女9例。年齡26歲~70歲,平均年齡48歲。5例發(fā)生于本院,其余10例由外院轉(zhuǎn)我院處理。

    1.2 膽管損傷有關(guān)情況

    原發(fā)病及術(shù)式分別為膽囊結(jié)石12例,其中合并膽總管結(jié)石4例,膽囊管解剖畸形2例,急診手術(shù)3例(2例為急性壞疽性膽囊炎),其余為膽囊結(jié)石,均行開腹膽囊切除或加T管引流術(shù);因膽囊息肉而行腹腔鏡膽囊切除(LC)1例,胃潰瘍病行胃大部切除術(shù)2例。損傷部位依次是膽總管8例,肝總管5例(其中1例同時(shí)損傷右肝管),匯合部肝損傷1例,右肝管1例。損傷的原因有:手術(shù)分離時(shí)破損4例,電刀灼傷2例,術(shù)中縫扎3例,結(jié)扎切斷6例。

    1.3 確診方法

    術(shù)中發(fā)現(xiàn)3例,12例為術(shù)后發(fā)現(xiàn)。術(shù)后出現(xiàn)膽漏10例,術(shù)后有黃疸者共12例。10例膽漏病人均行腹腔穿刺,7例穿刺抽到膽汁而確診,10例病人行B超檢查,7例提示有膽道擴(kuò)張,僅3例能指出受阻部位;8例病人行PTC檢查的有6例能清楚顯示膽道梗阻部位,2例穿刺未成功。

    2 結(jié)果

    術(shù)中發(fā)現(xiàn)的3例,2例立即行膽管對(duì)端吻合及T管或支架管膽道引流,1例直接行膽管空腸Roux-en-Y吻合。術(shù)后診斷的12例病人,腹腔引流或加膽道支架管引流共5例(2例自然好轉(zhuǎn),3例于術(shù)后3~6個(gè)月再行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)),膽管對(duì)端吻合及T管引流者2例,術(shù)后均出現(xiàn)膽道狹窄,需再次改行膽管空腸Roux-en-Y吻合),行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)者有5例,全組病人共行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)為11例次。

    3 討論

    3.1 醫(yī)源性膽管損傷的原因

    3.1.1 人為因素 醫(yī)源性膽管損傷以膽囊切除術(shù)最多見(0.22%~0.7%)[1-2]。本組15例中13例為行膽囊切除術(shù)時(shí)發(fā)生(86.6%),多數(shù)發(fā)生于正常情況下的膽囊切除(8/13),基層醫(yī)院發(fā)生的機(jī)會(huì)較高(10/15)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)3例(20%),多數(shù)病人是在術(shù)后出現(xiàn)癥狀才作出診斷(12/15)。導(dǎo)致膽管損傷的原因可歸納為:(1)年輕醫(yī)師對(duì)膽囊三角的解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)不足,手術(shù)經(jīng)驗(yàn)欠缺。在膽囊三角暴露不清的情況下就切除膽囊,或是膽囊切除有困難時(shí),仍按常規(guī)方法處理。(2)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師過于自信,手術(shù)操作不夠細(xì)心,認(rèn)為膽囊切除手術(shù)簡(jiǎn)單,甚至盲目追求速度,本組不少病例是發(fā)生于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生。(3)未接受嚴(yán)格的腹腔鏡手術(shù)培訓(xùn)就進(jìn)行LC,國(guó)內(nèi)外已有許多有關(guān)報(bào)道[3-5]。(4)麻醉不滿意,術(shù)野暴露欠佳,不能直視下進(jìn)行操作。(5)過分強(qiáng)調(diào)小切口手術(shù),增加手術(shù)難度,本組即有1例。目前不少醫(yī)院提倡小切口膽囊切除,而忽視直視下手術(shù)操作的重要性,必須引起注意。盡管醫(yī)源性膽管損傷是多因素的結(jié)果,但人為的疏忽絕對(duì)不容輕視。

    3.1.2 客觀因素 (1)膽道解剖異常:膽囊管過長(zhǎng)且與膽總管并行者,右肝管直接匯合于膽囊管或膽囊管與膽總管匯合部位異常等,均會(huì)增加手術(shù)難度而致膽管損傷,本組就有2例。(2)病理因素:急性化膿性或壞疽性膽囊炎病人(本組有2例),反復(fù)發(fā)作的慢性膽囊炎、萎縮性膽囊炎或Mirizzi綜合征的病人,由于膽管周圍組織炎癥水腫或廣泛粘連,會(huì)造成膽囊三角內(nèi)解剖不清,術(shù)中容易誤傷膽管。(3)出血因素:凝血功能障礙或有門靜脈高壓癥的病人,術(shù)野的出血可影響手術(shù)操作。(4)病人的體型:肥胖或肝硬化肝萎縮的病人,膽囊位置較深、偏高,暴露不滿意會(huì)增加手術(shù)誤傷膽管的機(jī)會(huì)。

    3.2 早期診斷

    早期診斷的方法有:(1)在膽囊已切除、術(shù)野沖洗后,用干凈的紗布按壓術(shù)野:注意紗布上有無膽汁。關(guān)腹前仔細(xì)檢查膽囊的完整性,了解有無損傷其它管道。(2)膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)腹膜炎者,應(yīng)及早行腹腔穿刺,如腹穿陰性可重復(fù)多次來確認(rèn),腹膜炎癥狀、體征明顯,即使腹穿陰性也應(yīng)考慮剖腹探查。(3)術(shù)后出現(xiàn)黃疸,應(yīng)回憶有否誤扎膽管的可能,早期B超檢查可無肝內(nèi)膽管擴(kuò)張,PTC可明確診斷并能顯示梗阻部位,核磁共振膽道成像(MRCP)檢查,能較好顯示阻塞部位,無創(chuàng)傷性,值得推薦應(yīng)用。

    3.3 治療

    對(duì)醫(yī)源性膽管損傷的病人一經(jīng)確診,應(yīng)有計(jì)劃、有步驟地采取合理的治療程序,根據(jù)膽管損傷的時(shí)間、類型及膽管周圍的病理情況,盡早采取不同的處理方法。勉強(qiáng)的膽管對(duì)端吻合有可能發(fā)生膽管狹窄而需再次手術(shù)。本組2例病人分別于術(shù)后1年半及3年出現(xiàn)膽管狹窄,需改行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。為保證修復(fù)取得成功,應(yīng)注意:(1)合適的T管支撐和引流,留置時(shí)間至少6個(gè)月。(2)損傷膽管通常細(xì)薄(管徑一般5~7mm),應(yīng)采用5個(gè)0的可吸收線縫合。(3)避免吻合口張力和保持良好血供,若膽管缺損長(zhǎng)度大于1cm,應(yīng)施行Rouxen-Y吻合術(shù),不易采用對(duì)端吻合術(shù)。膽管十二指腸吻合術(shù)雖然操作簡(jiǎn)單,但術(shù)后吻合口狹窄和反流性膽管炎的發(fā)生機(jī)會(huì)較大,一般不宜采用,最理想的術(shù)式是膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)[3,6]。術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽漏,應(yīng)盡早開腹探查,但不要勉強(qiáng)去修補(bǔ)破損或作膽腸吻合,可先作膽管及腹腔引流,必要時(shí),同時(shí)施行PTCD或ERCP支撐引流膽道。有些病人因膽漏時(shí)間過長(zhǎng),術(shù)中無法找到膽管破損位置,只能在膽道周圍及腹腔內(nèi)放置多管引流,3個(gè)月后再考慮二期膽道重建術(shù),術(shù)式仍以膽管空腸Roux-en-Y吻合最為理想。本組有2例病人膽漏后一期行膽腸吻合術(shù),術(shù)后再次發(fā)生膽漏,需行第三次手術(shù)解決。

    3.4 預(yù)防

    醫(yī)源性膽管損傷的原因中人為因素十分重要,只要高度重視每例膽囊手術(shù),熟悉解剖,操作細(xì)致,本病是可以避免的。因此,預(yù)防措施包括:(1)對(duì)每例膽囊切除術(shù),都必需弄清膽囊三角的解剖結(jié)構(gòu),隨時(shí)注意膽道解剖異常。(2)術(shù)野暴露清楚,保證直視下操作,不要過分強(qiáng)調(diào)小切口,麻醉不滿意時(shí)應(yīng)及早糾正。(3)遇術(shù)中出血時(shí),必需保持鎮(zhèn)定,不要盲目地亂縫亂夾血管,可用左手拇指和食指經(jīng)Winslow孔捏緊肝動(dòng)脈后再止血。(4)對(duì)嚴(yán)重的急性化膿性或壞疽性膽囊炎病人,不要強(qiáng)行切除膽囊,可先作膽囊造口,二期再行膽囊切除。(5)因病理因素而致膽囊三角解剖不清,可考慮逆行膽囊切除。(6)對(duì)LC的操作者必需進(jìn)行嚴(yán)格及正規(guī)的培訓(xùn)。

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