胰腺假性囊腫的外科治療

張茂生,吳 勇

(重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W校附屬第二醫(yī)院外科,萬州 404100)

胰腺假性囊腫的外科治療

張茂生,吳 勇

(重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W校附屬第二醫(yī)院外科,萬州 404100)

目的探討胰腺假性囊腫(PPC)的治療方法。方法對31例PPC患者的臨床資料進行回顧性分析。結果期待療法2例,保守治療5例,外引流術11例,內(nèi)引流術9例,胰腺囊腫切除4例。術后發(fā)生并發(fā)癥3例,1例為囊腫胃吻合患者術后出現(xiàn)消化道出血,1例外引流患者和1例囊腫切除術后出現(xiàn)胰瘺。隨訪26例,復發(fā)PPC 2例。結論治療PPC的方法越來越多樣,但外科手術仍然是治療PPC的重要手段。治療上應行個體化治療方案,根據(jù)病情及病程選擇合適的方案是治療的關鍵。

胰腺假性囊腫;治療

胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocysts,PPC)占胰腺囊性病變的80%以上,為急、慢性胰腺炎及胰腺損傷的常見并發(fā)癥之一。其中75%的PPC是由急性胰腺炎所引起,10%～20%為胰腺外傷所致[1]。Morgagni在1761年第一次描述PPC以來,其治療方法一直不斷變化。近幾十年來,由于介入技術、內(nèi)鏡技術和腹腔鏡技術的發(fā)展,PPC的外科治療地位有所下降,卻未被完全取代。目前為止,外科治療手段包括囊腫切除術、外引流術、內(nèi)引流術等。回顧性地分析1999年1月至2009年1月本院31例PPC治療的各種方式及其效果,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者31例,其中男22例,女9例,平均40.5歲;急、慢性胰腺炎后PPC 20例,胰腺手術后 PPC 3例,上腹部外傷史6例,不明原因2例。全部病例術前均經(jīng)B超或CT檢查確診,并了解囊腫的位置及大小。囊腫最大直徑18 cm,最小直徑4.3 cm;囊腫位于胰頭6例,胰體尾25例。

1.2 治療方法 根據(jù)患者的癥狀,結合囊腫位置、大小、與周圍器官的粘連程度、囊壁的厚度等因素進行綜合考慮,采取不同的治療方式:(1)囊腫直徑小于5 cm,采用期待療法自愈(2例);(2)保守治療(5例)給予抗感染、抑制胰腺分泌、補液等治療;(3)行外引流術(11例),其中8例行開腹外引流術,3例在CT引導下經(jīng)皮穿刺置管引流術(PCD),均獲滿意效果,其中2例患者帶管出院后數(shù)月拔除;(4)內(nèi)引流術(9例),其中胃囊腫吻合術2例,空腸囊腫 Roux-en-Y吻合術7例;(5)行胰腺囊腫切除4例,1例出現(xiàn)胰瘺,將瘺管外端剖出與空腸行Roux-en-Y吻合術。

2 結 果

31例患者中,期待療法自愈2例;保守治療治愈5例;外引流術11例,1例出現(xiàn)胰瘺,經(jīng)積極換藥后治愈;內(nèi)引流術9例,1例囊腫胃吻合術后出現(xiàn)消化道及潰瘍出血,經(jīng)保守治療后治愈;胰腺囊腫切除4例,1例出現(xiàn)胰瘺,將瘺管外端剖出與空腸行 Roux-en-Y吻合術而治愈。平均隨訪2.3年(0.5～5年)。

3 討 論

PPC最早被描述為胰液通過破裂的胰管外溢,造成胰周滲液及壞死組織積聚,經(jīng)周圍組織包裹形成囊腫。囊壁由肉芽組織及纖維組織構成,因無上皮內(nèi)襯,故稱之為PPC。PPC多在體尾部,少數(shù)位居頭部,囊壁厚度從數(shù)毫米至數(shù)十毫米不等。PPC的治療可以為期待療法、保守治療、手術治療和內(nèi)鏡治療等。

PPC有可能發(fā)生囊腫破裂、感染、出血等并發(fā)癥,大多需要干預治療,但目前關于PPC各種治療的指征還沒有明確統(tǒng)一的意見。一般認為,影像學動態(tài)檢測(B超或者CT)囊腫病程為6周無縮小甚至變大或囊腫直徑大于6 cm,有明顯臨床癥狀,出現(xiàn)并發(fā)癥的患者均需要進行干預治療。但在干預治療之前,多數(shù)認為PPC以延期手術為宜,以便有足夠的時間讓囊壁形成成熟的纖維化包膜。

PPC具有自愈性,急性囊腫的自愈率曾被報道為8%～70%[2]。通常認為,囊腫不與胰管相通,自愈的可能性比較大,與胰管相通者,自行吸收的比例明顯減少。本組2例行期待療法的患者,經(jīng)復查B超或者CT均可見囊腫逐漸消失。囊腫形成的早期(小于6周)。其囊壁較薄或較小、無明顯并發(fā)癥及無全身中毒癥狀者適合保守治療。PPC有急性和慢性兩種[3]。急性胰腺炎后出現(xiàn)囊腫,其胰管多數(shù)是通暢的,一般可以通過禁食、補液、抗感染、全胃腸外營養(yǎng)支持、抑制胰液分泌等方法治療。囊腫可自行吸收,本組中5例早期較小囊腫采取保守治療,病情均得到控制,于4～6周復查完全吸收。研究報道有20%～68%的急性PPC可以通過保守治療自行吸收,而合并感染、有明顯壓迫癥狀的急性胰腺囊腫必須通過手術治療[4]。

近年來由于介入技術、內(nèi)鏡技術的發(fā)展和日漸成熟,傳統(tǒng)外科治療地位稍有下降,但它仍是目前為止PPC干預治療的最佳選擇[5]。手術適應證有:囊腫直徑大于6 cm;囊腫存在6周以上;多發(fā)性囊腫;合并慢性胰腺炎及胰管狹窄;囊腫壁厚;囊腫出現(xiàn)出血、感染、破裂、壓迫等并發(fā)癥;保守治療時囊腫無消失反而增大[6]。手術方法主要有外引流、內(nèi)引流及胰腺部分切除等。

囊腫大而成熟,快速增大者或伴感染,經(jīng)4～6周觀察囊腫不縮小者,囊腫癥狀嚴重的患者,可采取經(jīng)皮穿刺吸液或者經(jīng)皮置管引流術。其特點是創(chuàng)傷小、操作相對簡單、能同時放置多根引流管引流,并迅速改善患者狀況等。本組3例在CT引導下行經(jīng)皮置管引流術引流后癥狀明顯減輕,1例引流管經(jīng)過半年以后才逐漸拔除。但胰管狹窄、胰腺囊性新生物時,則禁用本法。徐曉武和牟一平[7]認為,經(jīng)皮穿刺置管引流等非手術方法很難徹底消除囊腔內(nèi)的壞死組織,易于復發(fā),且多有并發(fā)癥。但由于PCD相對操作簡單,短期成功率較高,Cantasdcmir等[8]報道成功率超過 90%,引流管放置時間11～71 d。因部分患者放置引流管時間較長,以及存在感染、胰漏等并發(fā)癥,所以目前PCD仍有爭議。

慢性胰腺炎引起的PPC因為胰管常有不同程度的梗阻,而且囊腫往往與胰管相通,因此通常需要手術治療。外引流術適用于囊腫壁不成熟、囊腫破裂或感染、膽道或胃出口梗阻以及持續(xù)性疼痛需要減壓者。據(jù)文獻報道急性胰腺炎并發(fā)的PPC直徑大于10 cm或Ranson指標大于5者,囊腫并發(fā)癥發(fā)生率高達65%,應及早引流[9]。外引流術簡單易行,但是術后胰液丟失量大,容易導致水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂,并發(fā)癥發(fā)生率較高,尤其是胰瘺,而且復發(fā)率高。本組12例行外引流術中1例復發(fā),1例胰漏,經(jīng)積極換藥等治療后皆治愈出院。章愛斌和鄭樹森[10]研究證實,此方法對無并發(fā)癥、主胰管解剖結構正常的囊腫是安全有效的,而對已發(fā)生并發(fā)癥或主胰管狹窄者則需行其他手術治療。因此,外引流術應嚴格掌握其適應證,能行其他術式盡量不用外引流術。

內(nèi)引流術適應證主要是囊腫較大而壁較厚且已經(jīng)成熟的、囊腫未合并感染或出血者。黃志強認為內(nèi)引流術一般效果較好,復發(fā)率為2%～5%,是目前治療PPC最常用且效果比較理想的一種方式。根據(jù)囊腫的位置和大小,可以選擇不同的囊腫吻合術。位于胃后方及胃肝之間的囊腫可行胃囊腫引流,其方法較簡單,主要缺點是可能造成吻合口潰瘍出血、術后食物進入囊內(nèi),易引起囊內(nèi)感染及胃潰瘍病。本組9例內(nèi)引流術中1例胃囊腫引流術后出現(xiàn)吻合口潰瘍出血,經(jīng)保守治療后治愈。位于小網(wǎng)膜、胰頭處的囊腫可行空腸囊腫Roux-en-Y吻合術,鄰近十二指腸的囊腫可行十二指腸囊腫吻合術,但一旦發(fā)生十二指腸瘺,后果十分嚴重,故臨床應用較少。囊腫空腸Rouxen-Y吻合術是目前最常用的內(nèi)引流術,適用于底部低于胃大彎的巨大囊腫及不靠近十二指腸壁的胰頭部假性胰腺囊腫,尤其是囊腫位置遠離胃、十二指腸又不適宜切除的病例。本組7例行此術式,均收到很好的治療效果。此術式較復雜,但手術并發(fā)癥低,并可有效防止腸內(nèi)容物反流至囊腔,適合于任何部位的囊腫。

內(nèi)窺鏡治療最初是用于不適于進行外科手術治療的患者。內(nèi)窺鏡治療PPC與外科內(nèi)引流相似,它通過內(nèi)窺鏡在假性囊腫與胃腸道間造口并放置支撐架,使囊腫內(nèi)容物通過支撐架流入胃腸道而達到治療目的[11]。PPC的內(nèi)窺鏡引流方式有經(jīng)壁囊腫引流和經(jīng)乳頭囊腫引流。不同的內(nèi)窺鏡治療方法,有不同的適應證[12]。已有研究顯示,內(nèi)鏡治療PPC的效果普遍較好,操作成功率在囊腫胃腸道引流達到80%～90%,長期隨訪囊腫消失的比例達85%。該治療方法對于病例的選擇主要取決于囊腫與胃及十二指腸的毗鄰關系,囊腫與胰管是否相通,以及囊液的性質(zhì)。其適應證為:PPC必須和胃或十二指腸享有同一個壁;囊腫和胃壁之間的距離不能超過1 cm;內(nèi)鏡下胃和十二指腸壁必須清楚可見;無靜脈曲張;抽吸囊液行細胞學及腫瘤標記物檢查,除外腫瘤性囊腫及假性動脈瘤;此外,經(jīng)乳頭囊腫引流術者主胰管和囊腫必須相通。內(nèi)窺鏡PPC內(nèi)引流一般在超聲內(nèi)鏡(EUS)引導下進行,EUS對于確定囊腫與胃腸道壁之間的距離,了解囊內(nèi)是否有壞死物質(zhì),選擇合適的穿刺點等方面有重要的作用。

PPC切除術比較適合較小尤其胰體尾部的囊腫。囊腫切除是治療囊腫最徹底的方法,復發(fā)率僅為3%左右。較大的囊腫與周圍組織粘連廣泛且嚴重,手術危險性較大。囊腫切除需要連同部分胰腺切除。位于胰體尾部的囊腫較適合行胰體尾切除,對于胰頭部的囊腫,必要時可行胰、十二指腸切除術[4]。本組4例行PPC切除術后1例出現(xiàn)胰瘺,將瘺管外端剖出與空腸行Roux-en-Y吻合術,治愈出院,隨訪無復發(fā)。術中應盡可能多保留正常的胰腺組織,至少大于20%,以保留胰腺部分功能。因囊腫無真正的囊壁,手術創(chuàng)傷大,分離時易遺漏開放的胰管,術后胰液局部積聚形成復發(fā)性假性囊腫。

總之,在PPC的各種治療方式中,急性PPC以保守治療或外引流術為主,慢性PPC以內(nèi)引流術或手術切除為主要原則。同時根據(jù)患者全身情況,囊腫的部位、性質(zhì)、大小,有無感染,是否破裂和與周圍組織粘連等情況,并結合臨床經(jīng)驗及以往的治療效果,采取實用而有效的個體化治療方案,根據(jù)患者病情選擇正確的手術時機和術式,是PPC治療成功的關鍵。

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