地震災害傷病譜分析及其藥學救援

劉蓉蓉,秦銀河,周 林,任家順,周 峰

(第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所耳鼻喉科,重慶400042)

近年來,我國自然災害頻發(fā),給人民的生產(chǎn)生活、生命財產(chǎn)造成了嚴重威脅,其中地震破壞范圍廣、損害重,具有難預測、難防護、難救援的特點,是迄今為止人類所面臨的嚴重自然災害之一。5?12汶川大地震,造成了數(shù)萬人死亡、幾十萬人受傷,因此,加強地震災害醫(yī)學救援,具有重要的現(xiàn)實意義和緊迫性。

在地震災害醫(yī)學救援過程中,軍隊衛(wèi)勤機構,尤其是由各類軍隊醫(yī)院抽調組織的應急醫(yī)療隊,由于其具有良好的機動性和紀律性等特點,發(fā)揮了重要作用。然而,由于對地震災害傷病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律缺乏足夠的認識,經(jīng)驗不足,醫(yī)療隊藥材配備不夠合理,這一問題貫穿整個醫(yī)療救援工作的始終,曾對醫(yī)療救援工作造成了嚴重影響。因此,研究地震災害醫(yī)學救援的藥材需求規(guī)律,確定地震災害條件下藥材的需求構成和需求水平,對于做好災害救護藥材準備,提高傷病救治成功率具有重要意義[1-3]。

1 地震災害不同時期的傷病譜特點分析

根據(jù)地震災害傷員的傷病特點,地震災害醫(yī)學救援大致可以分為早期和中后期兩個階段。

1.1 早期以“傷”為主 本院采用第三軍醫(yī)大學野戰(zhàn)外科研究所、重慶市/解放軍交通醫(yī)學研究所研制開發(fā)的《創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)V 3.0》對本院收治的826例地震傷員信息進行了統(tǒng)計分析,結果表明,早期的地震傷員以骨傷為主,受傷機制主要是鈍性傷,如物體砸傷、墜落傷、擠壓傷等。從創(chuàng)傷評分來看,單部位傷傷員以輕傷為主,損傷定級(AIS)為 1～3分,約占 95%以上;危重傷員(AIS為5分)均為脊柱損傷。因同一患者多出現(xiàn)多部位損傷,故統(tǒng)計例數(shù)有重復,具體情況見表1。

表1 傷員不同部位AIS嚴重度分值[n(%)]

對不同科室收治傷員的損傷嚴重程度分析結果顯示,骨科收治傷員數(shù)量最多,AIS也主要為1～3分的區(qū)域。而重傷員也集中在骨科。以上數(shù)據(jù)顯示,本院傷員總體傷情較輕,且重傷員集中在骨關節(jié)損傷的傷員中。這可能是由于本院為救援二線醫(yī)院,只有傷情較輕的傷員可以經(jīng)歷長途跋涉到達本院,而嚴重腦外傷或胸腹外傷等危重傷員可能當場死亡或在轉運途中死亡。事實上,根據(jù)2008年6月12日政府報告,本次汶川8級地震死亡69 159例,受傷住院95 572例,死亡與受傷(住院)人數(shù)之比為1∶1.38,死亡絕對數(shù)和死亡受傷之比均明顯大于1999年臺灣地區(qū)地震[4]。在這一時期,由外傷導致的失血性休克、長期受困所導致的脫水、重度饑餓、電解質紊亂是導致傷員死亡的重要原因。醫(yī)學救援應該以搶救生命為首要任務,而普通感染控制相對較易,甚至可以留待傷員后送后進一步處理。值得注意的是,破傷風和氣性壞疽為惡性傳染病,嚴重威脅傷員生命,必需做到早隔離、早處理。根據(jù)本院的收治經(jīng)驗,此類傷員并不在少數(shù),因此要有針對性地配備藥品及必要的隔離器材。總的說來,醫(yī)學救援早期藥品保障應該以急救藥品和靜脈用液體為主,并應充分考慮到地震災害造成的交通中斷,藥品補充困難,救援醫(yī)療隊攜帶物質能力有限,在配置藥械時盡可能做到足量、高效,有所側重[5-6]。

1.2 中后期以“病”為主 中期以呼吸、消化系統(tǒng)疾病以及皮膚病為主。受地震災區(qū)特殊環(huán)境的影響,各類傳染病暴發(fā)流行的可能性大大增加,針對這一時期的藥品保障應根據(jù)上述疾病譜合理配置,并適時開展防疫工作。此外,通過對本院收治的傷員病種分析,需要特別提出的是,在醫(yī)學救援中期會出現(xiàn)大量擠壓綜合征導致腎功能衰竭的患者,救治的主要措施包括積極擴充血容量,堿化尿液,糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂等,應配備血管活性藥物及大劑量利尿劑等,在第一時間糾正休克、改善微循環(huán)、保護腎功能,對于這類患者,尤其是重癥患者,應以盡早后送治療為原則。后期又稱為恢復期,疾病譜接近或略高于當?shù)爻Ｒ姴?、多發(fā)病,心理疾患比較突出,主要表現(xiàn)為疲勞、淡漠、失眠、遲鈍、易怒、焦慮、不安等。此期的醫(yī)學救援應以防疫和心理疏導為重點[7]。

2 地震災后不同時期的藥品需求

2.1 早期 (1)抗生素類藥品:地震早期以開放性創(chuàng)傷傷員為主,抗生素應選擇無需皮試的品種,并且部分傷員被掩埋時間較長,有不同程度的腎功能損害,故應盡量避免使用對腎功能有損害的抗生素。有文獻調查顯示,地震災害早期抗感染藥物使用前5位的依次是:左氧氟沙星,頭孢哌酮/舒巴坦,甲硝唑,頭孢唑啉鈉及青霉素;災害恢復期抗感染藥物使用前5位的依次是:頭孢哌酮/舒巴坦,左氧氟沙星,阿奇霉素,頭孢唑啉鈉及青霉素[8]。奎諾酮類抗生素由于需經(jīng)腎臟代謝,因此對腎功能異常者應慎用,該類藥物雖不需皮試,但仍有一定的致敏性,與其他藥物合用,較易產(chǎn)生不良反應,因此用藥前對神志尚清楚的傷員,仍應做到簡要詢問有無藥物過敏史,除非傷病情必需,盡量避免多種藥物聯(lián)用。(2)抗休克類藥品:由于地震災害早期為危重傷員較集中的時期,因此配備足量的抗休克藥品對挽救傷員生命非常重要,為保證有效血容量,不僅要有足量的晶體類液體,還需維持人體膠體滲透壓的代血漿類制劑,如羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉(萬汶)注射液等。還應備有多巴胺類升壓藥和抗心律失常藥等。(3)麻醉、鎮(zhèn)痛類藥品:地震早期,清創(chuàng)縫合、骨折復位固定等急診手術是搶救傷員生命和保留肢體生理功能的有效手段,因此麻醉和鎮(zhèn)痛類藥品必不可少。由于此類藥品有一定的危險性,且野外條件有限,因此應盡量選用安全高效的品種,并盡量避免聯(lián)合鎮(zhèn)痛等給藥方式。(4)止血類藥品:嚴重出血的開放性創(chuàng)傷傷員主要應通過外科方式止血,止血藥應屬次要,但在外科妥善止血的同時應用止血類藥品有助于提高療效。此外,如立止血、巴曲亭等藥品除全身應用外,尚可用于局部創(chuàng)面止血,能有效減少創(chuàng)面廣泛、持續(xù)性滲血。(5)其他類藥品:開放性創(chuàng)傷傷員應及時注射破傷風抗毒素(TAT)或破傷風人免疫球蛋白(HTl),對疑似氣性壞疽的傷口需用雙氧水沖洗、濕敷,靜脈注射青霉素、克林霉素和甲硝唑等。除考慮傷員需求外,為保障醫(yī)療救援人員自身的身體健康和生命安全,更好地為傷員服務,還應配備部分常見、多發(fā)疾病治療和預防用藥,這一點在地震救援各個階段的藥材保障中都應充分考慮到[9]。本院在救援行動中總共向汶川災區(qū)提供了5批藥品。

2.2 中后期 地震中后期隨著重危傷員的大批后送轉移,傷病譜也發(fā)生了相應的變化,內(nèi)科類疾病和皮膚病發(fā)病率明顯上升。一方面,由于地震災區(qū)水電供應中斷,下水管道系統(tǒng)受到破壞,衛(wèi)生條件惡劣,甚至醫(yī)療救援人員、傷員的居住地和遇難者尸體緊鄰,污水、糞便、垃圾、尸體等形成大量傳染源,加上災區(qū)高溫、高濕的氣候環(huán)境,極易罹患消化道、呼吸道傳染病和皮膚病,如菌痢、急性胃腸炎、手足癬、甲溝炎、帶狀皰疹、日光性皮炎、接觸性皮炎等。此時應及時開展衛(wèi)生防疫工作。在消毒劑選用方面要求:對環(huán)境、水、物體表面、垃圾、糞便、尸體等消毒首選含氯消毒劑;手消毒可選用免洗型消毒劑,其有效成分為75%酒精、醋酸氯己定酊類;皮膚消毒可選用碘伏、醋酸氯己定等。另一方面,由于連日勞作,醫(yī)療救援人員體力透支,飲食不規(guī)律,營養(yǎng)供應不良,機體抵抗力低下,容易引發(fā)多種疾病。在本院派往災區(qū)的醫(yī)療隊員中,有很多隊員患有急性出血性結膜炎、病毒性結膜炎等疾病,且交叉感染的速度極快,這些疾病如不能得到有效的防治會嚴重損害救援人員的身心健康,給救援工作帶來極大的影響。另外,災害帶來的心理影響還會導致焦慮、失眠等。兒童作為一個特殊的群體,由于心理發(fā)育尚不健全,受到巨大驚嚇和打擊后,情緒反應往往較成人更加激烈,不少兒童表現(xiàn)為自閉、哭泣、驚厥和失眠多夢等。此外,患有高血壓、糖尿病、結核病等慢性病的災區(qū)群眾也需要適當?shù)乃幤酚糜诰S持治療。因此,地震中后期的藥品配置更加復雜多樣,應充分考慮到應急期之后地震恢復期傷病譜的特殊變化和各種突發(fā)情況,全面合理地選配藥品,并盡量做好藥品管理,減少資源浪費[10]。

[1] 余江平,饒友義,寧紅,等.抗震救災中的藥學救援[J].中國醫(yī)院藥學雜志,2009,29(4):324.

[2] 劉紀寧,王羽,劉云兵,等.四川地震疾病譜對醫(yī)學救援的意義[J].中國急救醫(yī)學,2008,28(6):513.

[3] 吳光輝,余江平.藥學服務在抗震救災中的作用[J].中國醫(yī)藥指南,2008,6(20):196.

[4] 蹇華勝,畢玉田.汶川地震創(chuàng)傷的流行病學特征[J].中國急救醫(yī)學,2008,28(8):710.

[5] 周建麗,程乃俊,謝祥紅,等.抗震救災藥材保障的難點及對策[J].人民軍醫(yī),2008,51(7):417.

[6] 許勇,魏秋芝,孟慧,等.抗震救災野戰(zhàn)醫(yī)療隊藥品供應保障的思考[J].藥學服務與研究,2008,8(5):385.

[7] 劉云兵,王羽,林紅.四川地震災區(qū)藥品使用分析及其意義[J].中國急救醫(yī)學,2008,28(7):599.

[8] 孟激光,王宏,胡慧軍.四川地震災區(qū)抗感染藥物應用分析[J].山東醫(yī)藥,2009,49(6):88.

[9] 曾登芬,趙孝英,廖淑梅,等.地震災害前線醫(yī)學救援模式與護理策略的思考[J].重慶醫(yī)學,2009,38(3):259.

[10]陳敏,黃敏.應對特大突發(fā)公共事件救災藥品管理的經(jīng)驗和反思[J].中國藥師,2009,12(6):812.