高齡高血壓患者降壓治療中的常見問題及處理

211131 江蘇省工人湯山療養(yǎng)院 李學文 皇甫曉星

臨床上一般將年齡大于80歲的高血壓患者稱為高齡高血壓患者[1]。盡管高齡高血壓患者降壓治療的受益還缺乏大量的循證醫(yī)學的支持 (目前世界上唯一一個針對80歲以上的較大規(guī)模的試驗是HYVET試驗)，但國內(nèi)外臨床醫(yī)學工作者仍然認為如同HYVET試驗的結(jié)論一樣，合理的降壓治療可以給患者帶來很大益處，如降低高血壓患者的心血管危險(心肌梗死、心臟性猝死等心血管死亡)、提供腎臟保護(預(yù)防或減慢蛋白尿和腎功能不全發(fā)展至終末期腎病的進程)、降低腦血管事件(腦卒中、認知障礙等)。但高齡高血壓患者的高血壓病雖然和老年高血壓相似，但也有其特殊性，在治療過程中更應(yīng)特別注意。

1 體位性低血壓

高齡老人因血壓調(diào)節(jié)機制的不敏感，易出現(xiàn)體位變動時血壓不能及時調(diào)節(jié)而發(fā)生低血壓。所以，老年人要注意體位的變動動作要慢；其次，在降壓藥物的選擇方面也要注意不要選擇能引起體位性低血壓的降壓藥，如α-受體阻滯劑以及明顯降低血容量的藥物，如強效利尿劑或保鉀和排鉀利尿劑合用；還要注意降壓藥物的劑量要從小劑量開始，緩慢增加劑量。血壓不能降得太低，應(yīng)保持血壓在150/85 mmHg左右(1 mmHg=0.133 kPa)。

2 早晨血壓高(血壓晨峰)問題

近40%的腦卒中患者及30%的冠心病患者發(fā)病在早晨起床及起床后的一段時間。而此時的血壓也是一天中血壓波動的第一個高峰(被稱為“血壓晨峰”)，所以有人認為應(yīng)把控制血壓晨峰作為一個重點[2]。一般認為血壓晨峰與晨起時交感神經(jīng)興奮性迅速增高有關(guān)。而很多高齡高血壓患者一天的血壓都控制得比較理想，唯獨晨峰血壓控制得不良。對于血壓晨峰比較明顯的患者，應(yīng)該強調(diào)按血壓波動的規(guī)律結(jié)合所用降壓藥的特點給藥。把長效降壓藥改為晚上睡前服用，絕大多數(shù)患者的晨峰血壓能夠得到控制，還有極少數(shù)患者需加服少量α、β-受體阻滯劑

3 關(guān)于脈壓差大的問題

舒張壓降低、脈壓差增大被認為是大的彈力血管硬化所致，高齡老年人脈壓差增大尤為明顯。脈壓增大被認為是獨立的心腦血管疾病的危險因素。脈壓差越大越容易導(dǎo)致心腦血管疾病的發(fā)生。但遺憾的是目前的降壓藥絕大多數(shù)都是同時影響收縮壓和舒張壓，這會使得原本不高的舒張壓下降的更低，有時甚至于不足60 mmHg，而此時收縮壓還沒有達標。舒張壓的過度降低易導(dǎo)致舒張期冠狀動脈及頸內(nèi)動脈的灌注不足而引起心、腦缺血發(fā)生心絞痛、心肌梗死、頭暈，甚至暈厥。所以對高齡老人不應(yīng)該太強調(diào)收縮壓達標(一般主張150/80 mmHg以內(nèi))。長效二氫吡啶類鈣離子拮抗劑具有生理性降壓作用[3-4](即對血壓很高的患者降壓作用比較明顯，而當血壓降至正常后則繼續(xù)降壓的效果下降)；能改善血管內(nèi)皮功能，增加血管內(nèi)皮細胞合成和釋放一氧化氮，提高大動脈順應(yīng)性；具有抗氧化、抑制血管平滑肌增生和遷移、阻止小動脈血管重塑的作用；長期使用可抗動脈粥樣硬化，從而能明顯降低收縮壓并對舒張壓影響較小，可達到縮小脈壓差的目的。所以對于舒張壓較低、脈壓差較大的高齡高血壓患者，應(yīng)將長效二氫吡啶類鈣離子拮抗劑作為首選降壓藥。高血壓患者降壓治療的臨床獲益主要來自于血壓降低，但高血壓患者發(fā)生心血管事件的病理生理基礎(chǔ)是動脈硬化及其后所發(fā)生的血栓性事件，所以越來越多的學者認為在降壓的同時給予他汀類調(diào)脂藥可以使心腦血管獲得更多的益處。2005年公布的ASCOT研究已證明了這一點。把長效二氫吡啶類降壓藥與他汀類降脂藥合用可以使血壓尤其是收縮壓更易控制，縮小脈壓差。對于冠心病患者，在降壓的同時給予硝酸酯類(如緩釋長效單硝酸異山梨酯)也可縮小脈壓差[5-6]。

4 降壓藥物的選擇、劑量與聯(lián)合應(yīng)用問題

高齡老人由于自身原有的血壓調(diào)節(jié)機制已不敏感，日常生活對患者血壓的影響表現(xiàn)出血壓的波動性較大；肝腎代謝功能的下降，藥物在體內(nèi)的代謝減慢，容易發(fā)生藥物的積蓄；常合并心、腦、腎疾病及高脂血癥、糖尿病、帕金森氏癥、老年性癡呆等疾病，常服用多種治療藥物；鹽敏感度增加，RAAS系統(tǒng)減弱等原因[7]，所以高齡老人降壓更應(yīng)考慮藥物種類的選擇(以防相互影響)、劑量的使用。由于老年人低腎素、低交感張力和高容量負荷的特點，其降壓藥通常使用利尿劑、鈣拮抗劑及ACEI。HOT-CHINA高齡亞組分析研究顯示以長效非洛地平緩釋片為基礎(chǔ)的降壓治療其安全性、療效、依從性均高。ACEI或ARB因其有保護腎臟及抗心衰、改善胰島素對抗作用，從理論上講比較適合于高齡患者，但其降壓效果往往不明顯，但患者如有心功能不全的表現(xiàn)，或者心率較快、合并糖尿病或慢性腎病、發(fā)生過心肌梗死等仍然應(yīng)使用ACEI治療。降壓效果不明顯時，加用小劑量排鉀利尿劑。對于有腦卒中病史，且血管硬化明顯的高齡高血壓患者，宜用ARB類降壓藥或長效鈣拮抗劑。據(jù)報道ARB可預(yù)防腦卒中發(fā)生(一級預(yù)防)，對于已發(fā)生腦卒中患者可防止腦卒中的再次發(fā)作(二級預(yù)防)[8]。因患者對藥物的敏感性增高(血壓調(diào)節(jié)機制不敏感)，所以，用藥要從很小的劑量開始(一般從常量的1/4～1/3開始)，逐步緩慢增加劑量至控制血壓于理想值(劑量一般為常量的1/2～2/3)。

5 血壓波動時的臨時處理

老年人一般不會出現(xiàn)疲勞情況，血壓的波動除藥物的原因以外，與氣候的冷暖、睡眠、情緒、疾病等多種因素有關(guān)，尤其是疾病。由于高齡老年人各種感覺變得遲鈍，所以患病時的癥狀通常不明顯。因此，對于平時血壓穩(wěn)定者，一旦發(fā)生血壓波動，一定要查明原因。在排除患病的前提下，首先要糾正引起血壓升高的因素(如便秘、小便不暢等)，如糾正誘因后血壓沒有恢復(fù)到原來水平，或血壓上升較高，或持續(xù)時間較長，則應(yīng)予藥物干預(yù)。通常將原服用降壓藥劑量少量增加，或加用小劑量利尿劑，并密切觀察血壓，一旦血壓控制平穩(wěn)，即應(yīng)緩慢減量。

6 非藥物治療

非藥物治療過程中強調(diào)保持平穩(wěn)心態(tài)，避免過度激動與悲傷，保持二便通暢，保暖，每天適量的活動(步行)，不強調(diào)嚴格的控制鈉鹽。同時，要進行經(jīng)常性血壓觀察。

[1]老年高血壓診斷與治療中國專家共識組.老年高血壓診斷與治療2008中國專家共識[J].中華內(nèi)科雜志，2008，47(12)：1048-1049.

[2]高潤霖，胡大一.心血管病學[M].武漢：華中科技大出版社，2008：28.

[3]袁洪.高血壓治療的個體化[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：264-266.

[4]劉耕陶.當代藥理學[M].2版.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2008：395.

[5]余振球，趙連友.實用高血壓學[M].5版.北京：科學出版社，2007：1094.

[6]丁躍有，張維忠，邱慧麗，等.5-單硝酸異山梨醇酯改善高血壓患者血壓以及血管彈性的臨床研究[J].高血壓雜志，2003，11(6)：508-510.

[7]陳灝珠，譯.心臟病學[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：943.

[8]血管緊張素受體拮抗劑卒中防治專家共識組.血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑卒中防治專家共識[J].中華內(nèi)科雜志，2008，47(3)：258-260.