運(yùn)動神經(jīng)元疾病罕見病例分析

王 嬌 沈 霞 昝 坤

江蘇徐州市徐醫(yī)附院神經(jīng)內(nèi)科 徐州 221000

運(yùn)動神經(jīng)元?。╩otor neuron disease，MND）是一系列以上、下運(yùn)動神經(jīng)元改變問為突出表現(xiàn)的慢性進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。臨床表現(xiàn)為上、下運(yùn)動神經(jīng)元損害的不同組合，特征表現(xiàn)為肌無力和肌萎縮、延髓麻痹及錐體束征。本科收治1例伴有眼肌麻痹的運(yùn)動神經(jīng)元病患者，病例罕見，現(xiàn)報道如下。

1 病史資料

患者郭××，女性，37歲，主因“進(jìn)行性四肢無力5 a余”于2010－06－14入住我院神經(jīng)內(nèi)科?；颊哂?005年始無明顯誘因出現(xiàn)四肢遠(yuǎn)端對稱性無力，以雙手持物或久站時明顯。2008年出現(xiàn)雙手做精細(xì)活動時動作笨拙，行走不穩(wěn)，同時出現(xiàn)以雙手的骨間肌為主的手部小肌肉萎縮。2009年始出現(xiàn)發(fā)音不清楚，吐字含糊，吞咽異常，偶見飲水嗆咳，視物不清，復(fù)視，四肢的肌肉出現(xiàn)跳動感，以肱二頭肌、肱三頭肌、股四頭肌及腓腸肌明顯，開始偶有跳動，持續(xù)時間幾分鐘。近1 a來肉跳頻率明顯增加，且出現(xiàn)雙手大、小魚際肌萎縮及舌肌萎縮、舌肌震顫。既往史：10 a前左上肢外傷史，致左肘關(guān)節(jié)脫臼，左尺神經(jīng)損傷。否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病史，否認(rèn)中毒史。體檢：神志清楚，構(gòu)音不良，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm，右眼上移和外展受限，雙眼水平眼震（＋），兩側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中，舌肌震顫及萎縮，咽反射消失；雙手大、小魚際肌，骨間肌輕度萎縮；四肢肌束震顫；四肢肌力4級，肌張力正常，腱反射（＋＋＋），雙霍夫曼征（＋），雙側(cè)羅索利莫征（＋），右側(cè)巴賓斯基征（＋）；無感覺障礙。輔助檢查：血、尿、便三大常規(guī)無異常，病毒全套、血脂、血生化、凝血功能、電解質(zhì)均無異常。頭顱MRI＋MRA未見異常，頸椎MR平掃示頸椎輕度退行性改變。神經(jīng)電生理檢查：左股四頭肌、右股四頭肌、右大魚際肌、左第一骨間肌、左小魚際肌、舌肌的插入點(diǎn)位纖顫電位、正相電位、束顫電位均異常（插入電位（＋＋），正相電位（＋＋），束顫電位（＋＋），纖顫電位（＋＋））均時限延長，波幅增高，波型均為單純相。肌電圖提示：（1）脊髓前角細(xì)胞病變。（2）左側(cè)尺神經(jīng)陳舊性損傷。

2 討論

傳統(tǒng)概念上的MND是一組原因未明，目前無法治愈，選擇性的侵犯上、下運(yùn)運(yùn)動神經(jīng)元的運(yùn)動系統(tǒng)進(jìn)行性變性病。其臨床分類主要是根據(jù)肌無力、肌萎縮、肌肉纖顫和錐體束損害等癥狀的不同組合分為四型：肌萎縮側(cè)束硬化（ALS）、進(jìn)行性脊肌萎縮（PSWA）、進(jìn)行性延髓麻痹（PBP）、原發(fā)性側(cè)索硬化（PLS）。以往認(rèn)為這四種分型的基本疾病病程大致相同，只是起病的部位有差異而已。但有文獻(xiàn)［1］報導(dǎo)MND的概念，與以往不同，概念上有了廣泛的延伸，Donaghy提出了廣義的MND廣義的名詞術(shù)語，即“所有選擇性地累及支配肢體和延髓隨意肌的上下運(yùn)動神經(jīng)元并導(dǎo)致其功能障礙的這一類疾病稱MND”。

目前ALS的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，有文獻(xiàn)［2］報道可能與線粒體的病理和氧化損傷（線粒體在神經(jīng)元細(xì)胞壞死和細(xì)胞凋亡的過程中起到重要的作用）、蛋白質(zhì)與神經(jīng)元的變性、基因突變（尤其以SOD1基因［3］已經(jīng)得到普遍公認(rèn)）、谷氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白通過氧化損傷使EAAT2蛋白的減少而影響谷氨酸的轉(zhuǎn)運(yùn)。也有學(xué)者［4］認(rèn)為與興奮性氨基酸假說（谷氨酸的激活毒性在神經(jīng)退化疾病發(fā)生機(jī)制中所起到作用［5－6］）、遺傳基因假說（尤其涉及 SOD1基因）、自身免疫假說（ALS不僅與自身體液免疫有關(guān)還與細(xì)胞免疫有關(guān)）、神經(jīng)營養(yǎng)因子假說和神經(jīng)絲假說（與神經(jīng)絲堆積有關(guān)而引起的損傷有關(guān)［7－8］）有關(guān)。還有學(xué)者認(rèn)為可能與結(jié)核、瘧疾、腦炎、流感等發(fā)病史有關(guān)，但無確實(shí)得證據(jù)。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為MND是一種純運(yùn)動系統(tǒng)的疾病，但是有文獻(xiàn)［9］報道肌萎縮側(cè)索硬化伴有感覺異常，說明傳統(tǒng)的運(yùn)動神經(jīng)元疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)與臨床實(shí)際并不完全一致，臨床也有報道［10］不典型的MND，如癡呆、錐體外系癥狀、感覺異常和括約肌功能障礙，其中少數(shù)患者出現(xiàn)眼外肌運(yùn)動障礙。本例患者存在腱反射亢進(jìn)、病理征陽性、假性延髓性麻痹等上運(yùn)動神經(jīng)元損害和肌電圖證實(shí)下運(yùn)動神經(jīng)元累及延髓、頸髓等各個部位，病情逐年進(jìn)展，符合肌萎縮側(cè)索硬化（ALS）的國際診斷標(biāo)準(zhǔn)［11］及 ASL 的國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)［12－13］。本例患者病程中出現(xiàn)眼外肌麻痹，且排除了其他疾病引起的可能性，這在既往關(guān)于運(yùn)動神經(jīng)元疾病的文獻(xiàn)中鮮有報道。這也提示我們在臨床實(shí)踐中要注意識別MND的不典型臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)，對患者疾病做出正確的診斷。由于MND多表現(xiàn)為肌萎縮，無力，無明顯的感覺障礙，主要應(yīng)與下列疾病相鑒別：（1）皮肌炎：ENG示近端肌肉出現(xiàn)纖顫正峰波電位，運(yùn)動時相變窄重收縮出現(xiàn)病理干擾相，CK、LDH、尿肌酸，紅細(xì)沉降率往往有異常。（2）肌強(qiáng)直性營養(yǎng)不良，往往EMG提示有肌強(qiáng)直放電，可有“飛機(jī)俯沖樣或摩托車減速”樣聲音，叩擊肌肉可見肌球現(xiàn)象等。（3）鉛中毒：往往有鉛接觸史，牙齦可見鉛線，舌肌萎縮，腱反射亢進(jìn)，EMG往往提示正峰波，纖顫電位等。還可與多灶性運(yùn)動神經(jīng)元疾病，雙側(cè)尺神經(jīng)炎，平山病，頸椎病等［14］相鑒別。

MND的治療除了目前的病因治療，如興奮氨基酸毒性、神經(jīng)營養(yǎng)因子、抗氧化和自由基清除、新型鈣通道阻滯劑、抗細(xì)胞凋亡、基因治療及神經(jīng)干細(xì)胞移植［15］等，還有的學(xué)者提出免疫方法治療如應(yīng)用免疫抑制劑治療［16］等。

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