抗結(jié)核藥致視神經(jīng)脊髓炎1例

穆金林

四川南江縣中醫(yī)院內(nèi)科 南江 636600

視神經(jīng)脊髓炎（NMO）是神經(jīng)內(nèi)科的一種少見病，目前國內(nèi)少有抗結(jié)核藥致視神經(jīng)脊髓炎報(bào)道，今年我科收治1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男43歲，因視物模糊5月，雙下肢癱瘓3月，加重伴呼吸困難2 d入院。入院前5月，患者患“肺結(jié)核”口服“抗結(jié)核藥”藥物治療1周后逐漸出現(xiàn)視物模糊，尤以左眼明顯，后逐漸發(fā)展到右眼，3月前患者出現(xiàn)雙下肢癱瘓進(jìn)行性加重，伴二便失禁，胸部以下感覺消失，人院前2d，患者上述癥狀加重伴呼吸困難，偶感腹脹，飲食可，體檢：T37C，P73次/min，BP109/79mmHg，神志清醒，抬入病房，對答切題，右側(cè)瞳孔約3mm，對光反射靈敏，左側(cè)瞳孔約6mm直接對光反射消失，間接對光反射存在，視乳頭萎縮，無光感，雙眼球各方運(yùn)動到位，面部感覺正常，口角無歪斜，伸舌居中，咽反射存在，左上肢肌力Ⅲ級，右上肢肌力Ⅳ級，腱反射減弱，淺、深感覺減退，胸5平面以下淺，深感覺消失，雙下肢肌力0級，腱反射消失，病理征陰性，腦膜刺激征陰性。胸部CT：雙肺感染伴雙側(cè)胸腔積液。B超：（1）雙腎結(jié)石。（2）膀胱結(jié)石。（3）雙側(cè)胸腔少量積液，雙眼眶CT掃描未見明顯異常。電子支氣管鏡檢查未見異常。頸部、胸部MRI檢查：頸，胸脊髓T1WI成稍高信號，T2WI呈高信號。見圖1、圖2、圖3。紅細(xì)胞沉降率：37mm/h，肝功、腎功、血糖、輸血前全套正常。診斷：（1）視神經(jīng)脊髓炎。（2）肺結(jié)核，給予營養(yǎng)神經(jīng)對癥治療，因患者擔(dān)心激素致肺結(jié)核擴(kuò)散而拒絕使用激素治療而出院。

2 討論

目前國內(nèi)少有報(bào)道抗結(jié)核藥致視神經(jīng)脊髓炎，NMO是選擇性損害視神經(jīng)和脊髓的自身免疫性脫髓鞘疾病，臨床癥狀以視力下降和肢體癱瘓為主，視神經(jīng)脊髓炎臨床特征性表現(xiàn)是雙側(cè)同時(shí)或相繼出現(xiàn)球后視神經(jīng)炎和急性嚴(yán)重的橫貫性脊髓炎，迅速發(fā)生失明和截癱［1］。視神經(jīng)脊髓炎患者初期頭部MRI多為正?；蚍翘禺愋员憩F(xiàn)，視神經(jīng)脊髓炎患者脊髓縱向融合病變超過3個脊椎節(jié)段，通常為6～10個節(jié)段，脊髓腫脹在視神經(jīng)脊髓炎也較常見，視神經(jīng)脊髓炎有組織壞死且腦灰質(zhì)亦可受累［2］。在脊髓MRI的矢狀位上呈中心分布，NMO的線樣征：在矢狀位T1WI上，NMO病灶常累及延髓、脊髓中央管及附近的病灶，且呈部分線樣征或完全線樣，患者脊髓MRI發(fā)現(xiàn)，NMO患者脊髓病灶多位于中央管周圍，可累及延髓和脊髓，矢狀位上多呈線樣改變［3］。目前廣泛認(rèn)可的NMO常規(guī)治療包括急性期的激素沖擊治療或免疫球蛋白沖擊治療或血漿置換（plasma exchange，PE）療法，緩解期以小劑量激素配合硫唑嘌呤口服維持［4］。本例患者服用抗結(jié)核藥后，早期出現(xiàn)視物模糊易誤診斷為毒性視神經(jīng)炎，因擔(dān)心激素致肺結(jié)核擴(kuò)散而拒絕使用激素治療，因國內(nèi)有報(bào)道乙胺丁醇（EMB）引起的毒性視神經(jīng)炎應(yīng)早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療，以免發(fā)展到晚期出現(xiàn)不可逆的視神經(jīng)萎縮。有報(bào)道異煙肼也能造成中毒性視神經(jīng)炎［5］。當(dāng)異煙肼與EMB聯(lián)合應(yīng)用會加強(qiáng)EMB對視神經(jīng)的損害，在遇到異煙肼和EMB合用藥引起的中毒性視神經(jīng)炎時(shí)，兩者都應(yīng)當(dāng)停用，使用EMB作為治療結(jié)核的一線藥時(shí)，并沒有所謂的安全劑量，中毒性視神經(jīng)炎的發(fā)病率主要與年齡有關(guān)，60歲以上年齡組的發(fā)病率明顯高于60歲以下年齡組的患者［6］。EMB引起的毒性視神經(jīng)炎具有相當(dāng)?shù)碾[蔽性，有時(shí)容易漏診，由于本病服用抗結(jié)核藥史早期表現(xiàn)視神經(jīng)損害易與其他原因的視神經(jīng)損害相似，2月后出現(xiàn)雙下肢癱瘓伴二便失禁，結(jié)合各項(xiàng)檢查才確診視神經(jīng)脊髓炎，單從眼科檢查無法區(qū)別，如果不結(jié)合服藥史及各項(xiàng)檢查確診很可能出現(xiàn)漏診、誤診。因此，對于視神經(jīng)脊髓炎患者，詳細(xì)詢問患者伴隨的非眼科病史和服藥情況非常重要，否則會延誤病情。

圖1

圖2

圖3

［1］Wingerchuk DM，Hogamcamp WF，O’Briet PC，et al.The clinical course of neuromyelitis optica（DevIc’s syndrome）［J］.Neurology，1999，53：1 107－1 114.

［2］Thiclcn KR，Miller GM.Multiple sclerosis of the spinal cord：magnetic resonance appearance［J］.Comput Asissc Iomogr，1996，20：434－438.

［3］Misu T，F(xiàn)ujiIIar K，Kakita A，et al.Loss of aquaporin 4 inlesions of neuromyelitis optica：distinction from multiple sclerosis［J］.Brain，2007，130（Pt 5）：1 224－1 234.

［4］Wingerchuk DM，Weinshenker BG.Neuromyelitis optica：Clinical predilors of a relapsing course and survival［J］.Neurology，2003，60（5）：848－853.

［5］易偉華，蔡季平，魏銳利.乙胺丁醇致球后視神經(jīng)炎一例報(bào)道［J］.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，25：199.

［6］陳新謙，金有豫，湯光，等.新編藥物學(xué)［M］.第16版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：115－120.