留置腰大池引流管患者非計(jì)劃性脫管原因分析及對(duì)策

鐘弋云 吳賽芬 鄧潔英

廣州江門(mén)市新會(huì)區(qū)人民醫(yī)院腦一區(qū) 江門(mén) 529100

Hutter、耿尚勇等［1－2］指出，不論是外傷引起的還是自發(fā)性的SAH，其隨之發(fā)生的腦血管痙攣等一系列的繼發(fā)性改變，是病人致殘的重要原因。腰大池引流術(shù)是治療SAH的方法之一，是指從腰蛛網(wǎng)膜下腔置管引流腦脊液術(shù)。由于穿刺點(diǎn)為L(zhǎng)3～L4、L4～L5之間的椎間盤(pán)，引流管較難固定，加上大部分患者在留置引流管過(guò)程中欠合作，較易出現(xiàn)非計(jì)劃性脫管（以下簡(jiǎn)稱(chēng)為UEX），UEX是管道護(hù)理管理中的一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥，可使病情惡化甚至死亡［3］。我科自2006－01～2009－10共進(jìn)行腰大池置管引流術(shù)200例，其中出現(xiàn)非計(jì)劃性脫管18例（占9％），筆者對(duì)脫管原因進(jìn)行分析，并提出針對(duì)性防范措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 一般資料

18例中男13例，女5例，年齡15～78歲；GCS評(píng)分6～8分4例，9～11分8例，12～14分6例；其中患者煩躁至腰部固定膠布松脫導(dǎo)致的脫管6例；患者自行拔出管道5例；腰部穿刺口滲液導(dǎo)致管道膠布松脫引致的脫管4例；搬動(dòng)患者時(shí)牽拉引流管導(dǎo)致脫管2例；引流管接頭處銜接不牢固導(dǎo)致脫管1例。

2 UEX原因分析

2.1 醫(yī)護(hù)方面的因素（1）缺乏有效的護(hù)患溝通和知識(shí)宣教，患者及家屬未掌握管道的護(hù)理知識(shí)；（2）肢體約束無(wú)效；（3）未及時(shí)或維持使用鎮(zhèn)靜劑；（4）醫(yī)療護(hù)理操作中的疏忽；（5）護(hù)士的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)不足，巡視不足。

2.2 患者方面的因素（1）疼痛、緊張、舒適改變是發(fā)生UEX的主要原因；（2）患者意識(shí)狀況 ；（3）知識(shí)缺乏。

2.3 管道方面及管道管理方面的因素（1）引流管管徑細(xì)小，而且不是一個(gè)整體，需要連接；（2）引流管固定不牢。

3 對(duì)策

3.1 進(jìn)行有效溝通5例自行拔管患者中有3例患者在拔管后解釋說(shuō)“不知道那是什么所以撕開(kāi)。”因而，我們的溝通必須注意其有效性。護(hù)理人員在治療護(hù)理過(guò)程中對(duì)待患者要細(xì)心、耐心，經(jīng)常和患者說(shuō)話(huà)，滿(mǎn)足患者舒適、大小便的需要，解決患者頭痛、腰痛、腰部酸軟、粘貼膠布處皮膚發(fā)癢等不適，保持患者的平和心態(tài)，消除恐懼心理，使患者情緒穩(wěn)定放松，積極配合治療。對(duì)清醒患者多次向其解釋引流管的目的、作用及自行拔管的危險(xiǎn)性，講明引流的意義，隨時(shí)讓患者了解治療進(jìn)展，告知患者拔管的時(shí)機(jī)，消除患者緊張恐懼的心理以取得配合。同時(shí)，還應(yīng)注意向患者家屬做必要的解釋工作，以取得他們的理解、支持與配合治療。

3.2 有效固定引流管細(xì)管與粗管的連接必須緊密牢固，置管后在腰部穿刺口縫合一針加以固定后，再將導(dǎo)管沿脊柱側(cè)向頭部方向延長(zhǎng)固定，從肩側(cè)伸出固定于床旁，這樣既可防止引流管打折，又方便患者翻身［4］。穿刺口先后使用紗塊及10×12 cm23 M醫(yī)用敷料帖固定，為減少因摩擦而導(dǎo)致的脫管，再用彈性膠布沿T7～S1，雙側(cè)腰部作一十字固定，交接班及更換體位時(shí)應(yīng)檢查穿刺口有無(wú)滲液，固定膠布有無(wú)松脫。有上述情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生更換，并妥善固定。

3.3 按醫(yī)囑及時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑對(duì)于躁動(dòng)的患者，遵醫(yī)囑及時(shí)合理地使用有效的鎮(zhèn)靜劑，以減輕患者的不適感，減少患者的煩躁，減少UEX的發(fā)生，利于治療。

3.4 及時(shí)有效的肢體約束應(yīng)用適當(dāng)有效的約束可以阻止UEX的發(fā)生。護(hù)士應(yīng)在充分評(píng)估患者合作程度的基礎(chǔ)上，對(duì)神志模糊、躁動(dòng)、記憶力減退、解釋無(wú)效、有拔管傾向者給予肢體約束并應(yīng)用《約束護(hù)理單》。約束前護(hù)士應(yīng)詳細(xì)向患者和家屬解釋約束的目的，對(duì)清醒的患者切忌在不解釋的情況下強(qiáng)硬約束，增加患者的反叛心理。使用手套式約束帶，要注意松緊適宜，防止過(guò)緊使皮膚發(fā)紅、發(fā)紫，也要注意上肢活動(dòng)度，考慮到即使軀體移動(dòng)后亦不能使手觸及導(dǎo)管，必要時(shí)和（或）使用胸部約束帶。對(duì)術(shù)后非常合作的患者，可以考慮解除約束，減少患者的不適，但必須注意解釋、觀察和評(píng)估：解釋管道的重要性以及如何避免脫管；觀察患者在解除約束后對(duì)管道的反應(yīng)及配合程度；評(píng)估患者是否有再次約束的必要。

3.5 理順流程，規(guī)范護(hù)理操作程序，加強(qiáng)培訓(xùn)及指導(dǎo)因引流管細(xì)長(zhǎng)，術(shù)后用顏色鮮艷的標(biāo)識(shí)貼紙標(biāo)記管道，以提醒各人員的注意。在翻身、搬動(dòng)患者時(shí)，由兩人以上共同完成，防止因牽拉而導(dǎo)致引流管脫出、斷裂或接口處分離；保持床單位平整無(wú)屑，避免硬物對(duì)細(xì)管的切割。操作完畢后，須檢查引流管有無(wú)扭曲、受壓、脫落，搬運(yùn)患者過(guò)程中派熟悉情況的人看護(hù)管道。對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括護(hù)士對(duì)UEX的認(rèn)知，患者情況的評(píng)估技巧，UEX的相關(guān)護(hù)理對(duì)策。提高護(hù)士責(zé)任心，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)控管理，班班交接床邊認(rèn)真細(xì)看，組長(zhǎng)或護(hù)長(zhǎng)進(jìn)行有針對(duì)性的二、三級(jí)查房并作相應(yīng)指導(dǎo)。實(shí)行責(zé)、權(quán)、利結(jié)合。把UEX的發(fā)生作為護(hù)理缺陷，納入質(zhì)控范圍，每月召開(kāi)護(hù)士會(huì)，共同討論發(fā)生UEX的原因并商討對(duì)策，最后制定出措施，從而降低UEX的發(fā)生。

3.6 UEX的處理腰大池引流管置入長(zhǎng)度為10～15 cm，當(dāng)發(fā)現(xiàn)引流管部分脫出時(shí)，應(yīng)立即保護(hù)穿刺口及引流管局部避免受進(jìn)一步污染、退出，同時(shí)通知醫(yī)生作進(jìn)一步?jīng)Q定及處理；如引流管已完全脫出，應(yīng)重新消毒穿刺口并縫合，用敷料覆蓋，注意觀察有無(wú)出現(xiàn)滲液，并要檢查脫出管道的完整性。

4 體會(huì)

腰大池腦脊液外引流是一種新型的治療方法，是顱腦損傷后控制顱內(nèi)壓和清除血性腦脊液的措施，可減輕血性腦脊液對(duì)腦和腦膜的刺激，促進(jìn)腦脊液的循環(huán)和吸收，緩解腦血管痙攣，改善腦缺血狀態(tài)，減輕腦水腫和腦梗死的發(fā)生［5］。因此，作為神經(jīng)外科護(hù)士，責(zé)任心要強(qiáng)，在護(hù)理留置腰大池引流管患者的過(guò)程中應(yīng)盡可能避免UEX的發(fā)生，重視與患者進(jìn)行有效溝通，適時(shí)對(duì)高危人群連續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑，安全有效的肢體約束及規(guī)范的技術(shù)操作等措施，從根本上杜絕了此方面原因?qū)е耈EX的發(fā)生，從而使UEX發(fā)生率降到最低限度，以保證醫(yī)療質(zhì)量，也避免了住院時(shí)間以及醫(yī)療費(fèi)用的增加。

［1］Hutter BO，Kreitschmann－Andermahr I，Gilsbach JM.Healthrelated quality of life after aneurysmal subarachnoid hemorrhage：impacts of bleeding severity，computerized tomography findings，surgery，vasospasm and neurological grade［J］.J Neurosurg，2001，94（2）：241－251.

［2］耿尚勇，李秀娥，李銳銘.腦脊液置換加控制性腰大池引流術(shù)治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血療效觀察［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2009，11（10）：87.

［3］方力爭(zhēng)，周畔，方強(qiáng)，等.氣管內(nèi)插管非計(jì)劃拔管的護(hù)理因素和預(yù)后分析［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2003，18（5）：404－406.

［4］方軍康，蔣永進(jìn)，杜朝亮，等.腰大池置管引流治療自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的作用［J］.腦血管病防治，2009，9（4）：305.

［5］江基堯，朱誠(chéng).現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)［M］.上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，1999：289－297.