抗癲癇藥物的合理應(yīng)用分析

孫 宏 徐秀梅 邢開宇 王淑娥 李玉鳳

黑龍江省雞西市人民醫(yī)院（158100）

目前癲癇病在臨床治療上還是以藥物治療為主。1978年以前上市的抗癲癇藥物被稱為傳統(tǒng)抗癲癇藥物，主要有卡馬西平、丙戊酸、苯妥英鈉。1993年以后上市的抗癲癇藥物被稱為新型抗癲癇藥物，目前在國內(nèi)上市的有拉莫三嗪、奧卡西平、加巴噴丁、托吡酯。較常見的不良反應(yīng)包括對中樞神經(jīng)系統(tǒng)、對全身多系統(tǒng)的影響及特異體質(zhì)反應(yīng)。近年來，隨著醫(yī)藥技術(shù)的發(fā)展，新型抗癲癇藥物的開發(fā)和應(yīng)用得到了提高，給癲癇患者的治療帶來了更多的希望和選擇，減少了癲癇患者使用傳統(tǒng)抗癲癇藥不能控制的發(fā)作頻率，新藥具有藥物相互作用少、不良反應(yīng)少，耐受性好、安全性好等特點(diǎn)。由于癲癇病需要長期服用抗癲癇藥物，非常有必要了解抗癲癇藥的特點(diǎn)，使癲癇的藥物治療更加有效和安全[1,2]。為此，本文對收集的國內(nèi)醫(yī)藥學(xué)期刊報道的抗癲癇藥物加以分析、歸納，為臨床合理用藥提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 傳統(tǒng)抗癲癇藥物

1.1 卡馬西平（CBZ）

亦稱酰胺咪嗪，其化學(xué)結(jié)構(gòu)類似三環(huán)類抗抑郁藥，是簡單部分性和復(fù)雜部分性癲癇的首選藥物，對突觸部位的強(qiáng)直后期強(qiáng)化的抑制，限制致癇灶異常放電的擴(kuò)散，對肌陣攣和失神效果差?？诜章也环€(wěn)定，進(jìn)食同時服用可增加吸收，主要在肝臟代謝，其代謝產(chǎn)物具有同樣的抗癇活性，但血濃度為原濃度的1/3，用藥后3～4d可達(dá)穩(wěn)態(tài)血濃度。CBZ維持量每日10～30mg/kg，有效血藥濃度為4～12μg/mL。最常見的不良反應(yīng)是嗜睡、共濟(jì)失調(diào)、粒細(xì)胞下降、視力障礙、肝功異常、皮疹。不良反應(yīng)呈劑量相關(guān)性，多與其環(huán)氧化物有關(guān)，毒性反應(yīng)相對較低，但嚴(yán)重者可致骨髓抑制和剝脫性皮炎。

1.2 丙戊酸（VPA）

即二丙基乙酸，臨床上用其鈉鹽丙戊酸鈉或其鎂鹽丙戊酸鎂。VPA可使γ-氨基丁酸合成增加、降解減少、抑制其再攝取等，從而增強(qiáng)γ-氨基丁酸耦合的氯離子通道功能而抗癇。VPA屬廣譜藥物，對各型癲癇發(fā)作均有效，尤其對原發(fā)性全面性發(fā)作、肌陣攣、失神、少年肌陣攣與光敏均可作為首選。對部分性發(fā)作、繼發(fā)性全面性發(fā)作也有效?？诜c直腸給藥VPA吸收率為90%～95%，達(dá)峰濃度時間為1～4h，達(dá)穩(wěn)態(tài)2～4d，峰濃度維持2～8h。血漿蛋白結(jié)合率高達(dá)90%，主要在肝臟與葡萄糖醛酸結(jié)合代謝，血漿半衰期9～21h，平均12～13h。常用劑量為每日5～60mg/kg，有的甚至達(dá)每日60～100mg/kg，分3次口服，有效血濃度為50～100μg/mL。常見不良反應(yīng)有厭食、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，極少數(shù)患者出現(xiàn)淋巴細(xì)胞增多、脫發(fā)、血小板減少、無力、嗜睡、共濟(jì)失調(diào)，少數(shù)患者可出現(xiàn)肝臟毒性、血清堿性磷酸酶升高、轉(zhuǎn)氨酶升高。用藥期間或停藥后一段時間內(nèi)，應(yīng)定期檢查肝功能，如發(fā)現(xiàn)肝功能有變化，應(yīng)及時停藥并加以處理。

1.3 苯妥英鈉（PHT）

二苯乙內(nèi)酰脲的鈉鹽。對超強(qiáng)電休克、驚厥的強(qiáng)直相有選擇性對抗作用，而對陣攣相無效或反而加劇，故其對癲癇大發(fā)作有良效，而對失神性發(fā)作無效?？诜蛰^慢，85%～90%由小腸吸收，吸收率個體差異大，受食物影響。新生兒吸收甚差?？诜锢枚燃s為79%，分布于細(xì)胞內(nèi)外液，細(xì)胞內(nèi)可能多于細(xì)胞外，表觀分布容積為0.6L/kg。血漿蛋白結(jié)合率為88%～92%，主要與白蛋白結(jié)合，在腦組織內(nèi)蛋白結(jié)合可能還高?？诜?～12h血藥濃度達(dá)峰值。不良反應(yīng)有眩暈、共濟(jì)失調(diào)、頭痛和眼球震顫、牙齦增生、巨幼細(xì)胞性貧血、粒細(xì)胞缺乏、血小板減少、再障偶見肝損害。應(yīng)定期檢查血常規(guī)和肝功能。

2 新型抗癲癇藥物

2.1 拉莫三嗪（LTG）

商品名為利必通，其抗癲癇機(jī)制主要為阻斷電壓依賴性鈉通道，穩(wěn)定突觸前膜，抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放。LTG抗癇譜較廣，加用或單藥治療對全面性發(fā)作和部分性發(fā)作均有效，尤其對失神發(fā)作及失張力發(fā)作有效。口服吸收快，血漿蛋白結(jié)合率55%，幾乎全部在肝臟代謝，無酶誘作用。兒童每日5～15mg/kg，均宜從小劑量開始，分2次服用，緩慢加量。當(dāng)合用高蛋白結(jié)合以及具有酶抑作用的藥物丙戊酸時，應(yīng)相應(yīng)減少劑量，而與卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥合用時，應(yīng)適當(dāng)增量。不良反應(yīng)有皮疹、困倦、嘔吐和發(fā)作頻率增加，還有復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、頭痛、情緒障礙和攻擊行為等。LTG不影響其他抗癲癇藥物代謝，但其他抗癲癇藥物可影響本藥。

2.2 奧卡西平（OCBZ）

又名氧酰氮，亦稱曲萊。其化學(xué)結(jié)構(gòu)與卡馬西平類似，為其10-酮衍化物，因此具有相似的抗癇作用機(jī)制及抗癇譜。該藥本身雖無活性，但口服吸收后迅速代謝為主要的抗癲癇活性成分HCBZ。雖然只是結(jié)構(gòu)的少許改變，因無酶誘作用，半衰期相對穩(wěn)定藥物間相互作用較少見，調(diào)整劑量簡單。由于不經(jīng)由環(huán)氧化物代謝，耐受性改善，嚴(yán)重不良反應(yīng)顯著降低。臨床主要用于部分性發(fā)作的單藥治療或添加治療，療效與卡馬西平相當(dāng)，對難治性癲癇也顯示了較好的療效，尤其可以改善精神癥狀及認(rèn)知。小兒維持量每日為30～50mg/kg，有效血濃度為75～125μmol/L，個體差異大。不良反應(yīng)類似卡馬西平，但少見而且較輕，變態(tài)反應(yīng)性皮疹罕見。

2.3 加巴噴?。℅PB）

是一種γ-氨基丁酸類似物，作用機(jī)制尚不清楚?？诜昭杆伲皇苁澄锏挠绊?，基本不與血漿蛋白結(jié)合，不經(jīng)肝臟代謝，無藥物間相互作用，耐受性好，因此有較好的藥代動力學(xué)特性，但抗癲癇譜較窄，適用于部分性發(fā)作及繼發(fā)性全身發(fā)作，而且對難治性癲癇部分性發(fā)作有效。兒童每日30～40mg/kg，最高可達(dá)每日100mg/kg。因半衰期短，宜分3～4次服用。不良反應(yīng)少，主要有疲乏、頭暈、嗜睡，且與劑量有關(guān)。

2.4 托吡酯（TPM）

是一種含有磺胺基團(tuán)的單糖衍生物，結(jié)構(gòu)上與傳統(tǒng)抗癲癇藥物迥然不同。其具有多重抗癲癇作用機(jī)制。該藥首先被用于難治性部分性發(fā)作的添加治療取得了良好的療效后拓寬適應(yīng)證，對全面性發(fā)作（除失神發(fā)作外）均顯現(xiàn)了較好的控制率。對最頑固的Lennox-Gastaut綜合征也有一定療效。兒童以每日0.5mg/kg開始，每周增加0.5～1mg/kg，直至達(dá)到每日4～8mg/kg。最常見的不良反應(yīng)是嗜睡、眩暈、疲勞、共濟(jì)失調(diào)、泌汗障礙、注意力不集中、認(rèn)知障礙、找詞困難、厭食、情緒不穩(wěn)、體質(zhì)量降低等，也可能發(fā)生個性改變和抑郁癥。不影響其他常用抗癲癇藥物血濃度，但苯妥英鈉、卡馬西平可降低妥泰血濃度40%。

[1]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].12版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2006：2705.

[2]李利.避免抗癲癇藥物影響患者的認(rèn)知功能[N].中國醫(yī)學(xué)論壇報,2005-09-09(53).