建立肺移植術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)專業(yè)小組的探索

宮玉翠 阮亮

肺移植是目前治療終末期肺實(shí)質(zhì)及肺血管疾病的惟一有效方法。肺移植術(shù)后生存率在各類器官移植中相對較低：目前肺移植的1年、3年、5年、10年的生存率分別為88.2%、77.1%、52.9%和20.9%[1]。肺移植工作是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要多學(xué)科的配合[2]。肺移植術(shù)后患者轉(zhuǎn)入ICU，嚴(yán)密有效地監(jiān)測患者全身各個系統(tǒng)的功能變化，有效預(yù)防和減輕感染等并發(fā)癥的發(fā)生，對于保證患者的順利康復(fù)，提高患者術(shù)后的生存質(zhì)量起著至關(guān)重要的作用。

我院于2003年1月成功完成中南地區(qū)首例同種異體肺移植手術(shù)以來，迄今（2009年8月）共開展24例同種異體單、雙肺移植。為了適應(yīng)飛速發(fā)展的診療技術(shù)，不斷提高ICU護(hù)士的專業(yè)技能、保證臨床護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)ICU護(hù)士的專業(yè)成長，我院重癥醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)中心（ICU）成功培養(yǎng)了一支肺移植術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，報告如下。

1 一般資料

我院重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)中心，為擁有萬級和千級層流潔凈空調(diào)系統(tǒng)的全封閉式ICU病房。設(shè)置床位16張，共有護(hù)士50人。學(xué)歷：護(hù)理碩士研究生2人、本科15人、大專33人;護(hù)士年齡23～49歲；主管護(hù)師2人，護(hù)師11人，護(hù)士37人。

2 方法

2.1 組建肺移植術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)（ICU）專業(yè)小組

在2002年我院開展肺移植工作之前，即選拔在ICU工作滿5年、掌握ICU基本的監(jiān)測技術(shù)及掌握危重癥患者緊急情況觀察要點(diǎn)的高級責(zé)任護(hù)士共8人組建肺移植術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)專業(yè)小組，并選組長1名。入選前均征求個人意見，尊重個人意愿。監(jiān)護(hù)小組成員均具備良好的ICU工作素質(zhì)，有飽滿的工作熱情和在?？祁I(lǐng)域不斷進(jìn)取的需求。

2.2 明確培訓(xùn)目標(biāo)，制訂培訓(xùn)程序

2.2.1明確培訓(xùn)目標(biāo)

在小組成員內(nèi)明確培訓(xùn)目標(biāo):積極配合迎接我院即將開展的新技術(shù)——肺移植，探索肺移植術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)技術(shù)，保證臨床護(hù)理質(zhì)量。

2.2.2 制訂培訓(xùn)程序

雖然1994～1998年間，我國共完成肺移植手術(shù)近20例，但只有北京安貞醫(yī)院報道的2例術(shù)后長期存活，其他患者均在術(shù)后短期內(nèi)死亡。1998年以后，臨床肺移植的應(yīng)用在我國停滯了近5年[3]。肺移植術(shù)后ICU的重癥監(jiān)護(hù)對專業(yè)小組的每位組員而言都是陌生而富有挑戰(zhàn)性的課題。在護(hù)理部的指導(dǎo)下，肺移植專業(yè)小組在短時間內(nèi)制定了PBL小組學(xué)習(xí)—集中理論授課—外出參觀學(xué)習(xí)的三步培訓(xùn)學(xué)習(xí)計(jì)劃。

2.2.2.1 PBL小組學(xué)習(xí)

面臨臨床護(hù)理工作上的一個全新的，不為我們所知的難題，專業(yè)小組的組員采取了PBL（Problem Base Learning,問題為本）小組學(xué)習(xí)方法。首先通過大量查閱國內(nèi)外的相關(guān)文獻(xiàn)資料，她們認(rèn)為術(shù)后監(jiān)護(hù)病房的消毒隔離、置入管道的監(jiān)護(hù)技術(shù)、急性排斥反應(yīng)的預(yù)防與觀察及術(shù)后感染的預(yù)防與控制為最主要的學(xué)習(xí)目標(biāo)。為提高學(xué)習(xí)效率，通過任務(wù)分配，每2人負(fù)責(zé)1個學(xué)習(xí)目標(biāo)的資料收集與匯總工作，在下一次的學(xué)習(xí)交流會上分享、討論4個學(xué)習(xí)目標(biāo)的心得。這種對新知識的理解和學(xué)習(xí)主要通過自我指導(dǎo)的學(xué)習(xí)技巧，極大地提高了護(hù)理人員學(xué)習(xí)的主動性與積極性，小組制的PBL學(xué)習(xí)方法亦提高了學(xué)習(xí)效率。

2.2.2.2 集中理論授課

由于肺通過支氣管直接與大氣相通，外界細(xì)菌對植入肺有直接的威脅，同時肺移植的排斥反應(yīng)較其他器官更為明顯，患者術(shù)后由手術(shù)室轉(zhuǎn)入ICU層流潔凈正壓病房，如何重點(diǎn)做好患者在ICU監(jiān)護(hù)期間的感染和排斥反應(yīng)預(yù)防工作，保證患者呼吸、循環(huán)的穩(wěn)定，更是專業(yè)小組面臨的一大難題。

在護(hù)理部、心胸外科及重癥醫(yī)學(xué)科主任的大力支持與配合下，肺移植ICU護(hù)理專業(yè)小組成員通過集體接受肺移植醫(yī)療團(tuán)隊(duì)醫(yī)生的理論授課，接受了肺移植術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測及護(hù)理、呼吸系統(tǒng)監(jiān)測及護(hù)理、感染的預(yù)防和處理、應(yīng)用免疫抑制劑的監(jiān)測和護(hù)理以及排斥反應(yīng)的觀察與護(hù)理等一系列的規(guī)范化培訓(xùn)。規(guī)范化的術(shù)后監(jiān)護(hù)知識的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，極大地豐富了專業(yè)小組組員的理論知識，增強(qiáng)了她們的信心。

2.2.2.3 外出參觀學(xué)習(xí)

隨著肺移植技術(shù)在我院的積極開展與不斷成熟，肺移植重癥監(jiān)護(hù)小組亦不斷總結(jié)臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)工作中的不足。專業(yè)小組成員多次赴國內(nèi)“三甲”醫(yī)院進(jìn)行肺移植重癥監(jiān)護(hù)技能的學(xué)習(xí)與交流。通過“走出去，請進(jìn)來”的學(xué)習(xí)交流方式，開闊了小組成員的專科護(hù)理視野；取長補(bǔ)短的學(xué)習(xí)方法，促進(jìn)了小組成員?？谱o(hù)理水平的提高。

3 結(jié)果

3.1 ?？苹O(jiān)護(hù)團(tuán)隊(duì)成熟壯大

隨著2003年肺移植在我院的最初起步，到目前的不斷發(fā)展并成熟，伴隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與不斷成熟，術(shù)后ICU專業(yè)監(jiān)護(hù)小組亦在成長擴(kuò)大。目前肺移植術(shù)后重癥護(hù)理在ICU內(nèi)已形成常態(tài)，從肺移植患者的術(shù)前訪視到術(shù)后ICU正壓病房的環(huán)境及物品準(zhǔn)備，從人力安排到術(shù)后監(jiān)護(hù)，已形成并制定出了一套規(guī)范化的流程指引。肺移植術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)專業(yè)小組成員也由最初的8人增加到20人。

3.2 護(hù)理質(zhì)量不斷提高

通過近7年，24例單、雙肺移植手術(shù)的成功開展，護(hù)士們也由最初的機(jī)械配合醫(yī)療工作逐步成長到現(xiàn)在充分運(yùn)用專科知識與技能、手+腦+心（Hand+Brain+Heart）地主動監(jiān)護(hù)護(hù)理，并前瞻性地總結(jié)了護(hù)理方面的心得，目前無一例因護(hù)理工作不到位而導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生。

3.3 專業(yè)價值與自豪感得到提升

看著患者術(shù)后由ICU平穩(wěn)轉(zhuǎn)至胸外科病房，護(hù)理工作得到患者與醫(yī)生的肯定，專業(yè)小組成員們的專業(yè)價值與自豪感得到了提升。通過肺移植術(shù)后監(jiān)護(hù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，2名小組成員通過了廣東省衛(wèi)生廳組織的專業(yè)選拔考核，赴港學(xué)習(xí)，獲得了由香港理工大學(xué)頒發(fā)的《?？谱o(hù)士培訓(xùn)證書》（ICU專業(yè)）、南方醫(yī)科大學(xué)頒發(fā)的《研究生結(jié)業(yè)課程進(jìn)修班結(jié)業(yè)證書》，并擔(dān)任醫(yī)院ICU專科護(hù)理組組長、市護(hù)理學(xué)會ICU組委員、省護(hù)理學(xué)會ICU組成員等職。

4 討論

4.1 ?？婆囵B(yǎng)提升了護(hù)理內(nèi)涵，為護(hù)士的專業(yè)成長奠定了良好基石

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的大量應(yīng)用，?？萍膊〉牟粩嗉?xì)化，使護(hù)理工作面臨新的挑戰(zhàn)。護(hù)士不能只了解本?？浦R，更要精通相關(guān)學(xué)科的新理論和新技術(shù)，這樣才能滿足臨床新技術(shù)的開展和患者的需求[4-5]。ICU護(hù)士通過核心能力評估，對于專業(yè)素質(zhì)好，自我專業(yè)發(fā)展需求強(qiáng)的人員，進(jìn)行積極有效的專科化培養(yǎng)，為他們搭建成長平臺，可以明顯促進(jìn)各層級護(hù)士的?？瞥砷L。

4.2 明確培養(yǎng)目標(biāo)，凸顯ICU功能制小組優(yōu)勢

我院重癥醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)中心為全院的綜合性ICU，護(hù)理成員層次不一，在保證臨床各基礎(chǔ)監(jiān)護(hù)工作的有效運(yùn)作的前提下，我們客觀評價、分析ICU護(hù)理人員的綜合素質(zhì)，根據(jù)ICU醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，積極組建與培養(yǎng)了肺移植?？谱o(hù)理小組、血液凈化?？谱o(hù)理小組、機(jī)械通氣?？谱o(hù)理小組、導(dǎo)管?？谱o(hù)理小組、壓瘡專科護(hù)理小組、醫(yī)院感染專科護(hù)理小組等功能制?？谱o(hù)理小組。通過各功能制護(hù)理小組的建立，明確了培養(yǎng)目標(biāo)，進(jìn)一步保證了ICU護(hù)理人員的?？瞥砷L方向。各就其位、各負(fù)其責(zé)的工作方式，提高了臨床護(hù)理質(zhì)量，增加了ICU護(hù)理人員的工作滿足感，提高了工作與學(xué)習(xí)的積極性。

[1] Wolfe RA, Webb RL, Dickinson DM,et al. SRTR Report on the State of Transplantation: Analytical Approaches for Transplant Research.American Journal of Transplantation ,2003,3(4):103-113.

[2] 劉桂卿,黃瑞萍,孫妃娥.肺移植圍手術(shù)期患者的護(hù)理實(shí)踐與探索.現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)生物工程學(xué)雜志,2003,9(4）:353-354.

[3] 陳靜瑜.我國肺移植發(fā)展和初步經(jīng)驗(yàn).中華器官移植雜志,2006,27(2）:67.

[4] 王桂芝，趙光紅，任小英.護(hù)士知識繼續(xù)社會化認(rèn)知狀況的調(diào)查.護(hù)理學(xué)雜志,2002,17（10）:733-734.

[5] 谷翠芝.外科護(hù)士藥物知識的在崗培訓(xùn)及效果.護(hù)理學(xué)雜志,2005,20(16）:67-68.