確立ICU護(hù)士護(hù)理技能體系的研究

王建榮 周玉虹 馬燕蘭 唐晟

ICU是危重患者集中監(jiān)護(hù)治療的場所，是現(xiàn)代尖端護(hù)理技術(shù)的集中體現(xiàn)單位[1]。它集中了危重患者、高精尖醫(yī)療儀器設(shè)備和熟練掌握先進(jìn)救治手段的醫(yī)護(hù)人員，是重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的臨床基地[2]。作為ICU護(hù)士，必須具備扎實的基礎(chǔ)理論知識、豐富的臨床實踐經(jīng)驗和熟練的臨床操作技能，才能保證對危重癥患者提供及時的、系統(tǒng)的、高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)。目前對ICU護(hù)士護(hù)理技能項目的掌握要求上，尚沒有形成嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)及統(tǒng)一的規(guī)定，對ICU護(hù)士應(yīng)掌握護(hù)理技能項目的內(nèi)涵亦無深度及廣度的界定，為此，確立ICU護(hù)士的護(hù)理技能體系，界定每一個護(hù)理技能項目所涵蓋的理論知識、操作要點的廣度和深度，以此規(guī)范ICU護(hù)士的培訓(xùn)內(nèi)容，是ICU監(jiān)護(hù)水平和監(jiān)護(hù)質(zhì)量的重要保證。本研究旨在運用管理學(xué)的思想和方法，結(jié)合護(hù)理學(xué)科及ICU發(fā)展的需求，確立全面的ICU護(hù)理技能體系，為ICU護(hù)士的培訓(xùn)工作提供科學(xué)的依據(jù)。

1 研究方法

1.1 擬定護(hù)理技能體系初步框架

在進(jìn)行文獻(xiàn)回顧、現(xiàn)況調(diào)研的基礎(chǔ)上，首先擬定了護(hù)理技能體系的基本框架：①體系基本框架包括維度、項目、項目內(nèi)涵3個方面。②項目：指患者入住監(jiān)護(hù)室期間所接受的具體護(hù)理操作項目，此類項目特指對監(jiān)護(hù)室患者實施的護(hù)理操作，剔除了部分普通病區(qū)的常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理操作。③項目內(nèi)涵：指與每一項具體操作項目有關(guān)的理論知識和操作要點，是ICU護(hù)士需要掌握的內(nèi)容以及要達(dá)到的程度。

1.2 進(jìn)行專家咨詢

將護(hù)理技能體系的基本框架及其說明，整理設(shè)計為護(hù)理技能項目及其內(nèi)涵的專家咨詢表。咨詢活動以專家“背靠背”填寫咨詢表的方式進(jìn)行，按照德爾斐法（Delphi法）的要求，每次咨詢均有詳細(xì)的填寫指南，并將上輪咨詢表的應(yīng)答情況反饋給參加者。全部資料收集后，進(jìn)行統(tǒng)計分析，根據(jù)咨詢結(jié)果，完成護(hù)理技能體系的確立。

選聘的咨詢對象包括臨床醫(yī)療、護(hù)理管理、臨床護(hù)理等3個方面的專家22名，采用德爾斐法組織2輪專家咨詢。參與咨詢的專家有護(hù)理部主任2名、護(hù)理部副主任2名、總護(hù)士長4名、護(hù)士長9名、副護(hù)士長2名、科室主任2名、科室副主任1名，均為高級技術(shù)職稱；碩士學(xué)歷7名、本科學(xué)歷13名、大專學(xué)歷2名；從事ICU護(hù)理管理19名、從事ICU醫(yī)療管理3名。

2 結(jié)果

2.1 初步擬定了ICU護(hù)士護(hù)理技能體系框架

在文獻(xiàn)調(diào)研基礎(chǔ)上建立的ICU護(hù)士護(hù)理技能體系由神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、管路維護(hù)、監(jiān)護(hù)設(shè)備使用、生命評估系統(tǒng)、營養(yǎng)與代謝、清潔舒適、功能恢復(fù)等11個維度、56個護(hù)理技能項目、261條技能項目內(nèi)涵構(gòu)成。

2.2 論證并建立了ICU護(hù)士護(hù)理技能體系

2.2.1 論證情況

第1輪咨詢發(fā)放問卷22份，回收22份，有效回收率為100%，專家積極性系數(shù)為100%，總體平均權(quán)威系數(shù)為0.89，咨詢結(jié)果總結(jié)如下。

維度：①專家對生命系統(tǒng)評估的認(rèn)同率為86.36%，其余10個維度的認(rèn)同率為100%。②2名專家（占調(diào)查者的9.1%）提出增加項目“溝通與交流”，理由是與不同的人交往或“跨文化交流”是護(hù)士的一項重要本領(lǐng)，護(hù)士與監(jiān)護(hù)患者及家屬的溝通和交流非常重要，在一定程度上影響著監(jiān)護(hù)患者病情的轉(zhuǎn)歸，且在實際工作中使用也非常頻繁，建議增加。

具體項目：①3名專家（占調(diào)查者的13.64%）提出在心血管系統(tǒng)監(jiān)護(hù)中增加“心電圖識別”，理由是此項目雖與監(jiān)護(hù)儀使用的內(nèi)涵有部分交叉，但作為具體的項目更為合理;②3名專家（占調(diào)查者的13.64%）提出在監(jiān)護(hù)儀器使用中增加“血氣分析儀使用”，理由是此項目雖與動脈采血術(shù)的內(nèi)涵有部分交叉，但作為具體的項目更為合理，以上觀點課題組經(jīng)過討論認(rèn)為合理，均予以采納。

項目內(nèi)涵：專家對項目內(nèi)涵的觀點較多，主要集中于：①部分涉及項目操作的原理、適應(yīng)證、禁忌證、適用范圍方面的，項目內(nèi)涵均由“掌握”修改為“了解”，理由是項目操作的原理、適應(yīng)證、禁忌證、適用范圍的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)由醫(yī)生具體掌握，護(hù)士了解即可。②某些涉及物品準(zhǔn)備工作方面的，項目內(nèi)涵均由“物品、環(huán)境等準(zhǔn)備”，修改為“物品、患者、環(huán)境、護(hù)理文書等準(zhǔn)備”，理由是該表述更全面、更具體。③部分涉及對各類結(jié)果進(jìn)行分析和判斷方面的，項目內(nèi)涵均由“對各類結(jié)果進(jìn)行判斷和分析”，修改為“對各類結(jié)果進(jìn)行初步的判斷和分析”，理由是進(jìn)行分析和判斷的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)由醫(yī)生具體掌握，護(hù)士可進(jìn)行初步的判斷和分析。④部分涉及監(jiān)護(hù)設(shè)備故障排除方面的，項目內(nèi)涵均修改為“常見故障排除”，理由是ICU的監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備涉及的原理復(fù)雜，且目前臨床上已有專門的工程師負(fù)責(zé)，護(hù)士應(yīng)進(jìn)行常見故障排除。以上觀點課題組經(jīng)過討論認(rèn)為合理，均予以采納，由此形成第2輪專家咨詢表。

第二輪咨詢發(fā)放問卷22份，回收問卷22份，有效回收率為100%，咨詢結(jié)果如下。

專家對維度、項目的認(rèn)同率均為100%，因此該體系的維度、項目在第2輪咨詢中得到確認(rèn)。修改和完善了6條項目內(nèi)涵，因此項目內(nèi)涵在第2輪咨詢中得到確認(rèn)。

2.2.2 ICU護(hù)士護(hù)理技能體系的構(gòu)成

根據(jù)2輪專家咨詢的研究結(jié)果，重新調(diào)整護(hù)理技能體系的內(nèi)容，最終確立了包含11個維度、58個項目、261條項目內(nèi)涵的護(hù)理技能體系。

11個維度分別為神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)、呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)、心血管系統(tǒng)監(jiān)護(hù)、泌尿系統(tǒng)監(jiān)護(hù)、消化系統(tǒng)監(jiān)護(hù)、管路維護(hù)、監(jiān)護(hù)設(shè)備使用、營養(yǎng)與代謝、清潔舒適、功能恢復(fù)、溝通與交流。

其中神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)包括7個項目，分別為GCS評分、意識狀況的評估、瞳孔觀察、腰椎穿刺配合、腦室穿刺配合、顱內(nèi)壓監(jiān)測、肌力測定，共29條項目內(nèi)涵;呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)包括10個項目，分別為經(jīng)口（鼻）氣管插管護(hù)理、氣管切開護(hù)理、吸痰術(shù)、振肺排痰術(shù)、呼吸機(jī)使用、霧化吸入、纖維支氣管鏡配合、盲插管術(shù)、口咽通氣道使用、動脈采血術(shù)，共63條項目內(nèi)涵；心血管系統(tǒng)監(jiān)護(hù)包括9個項目，分別為動脈血壓監(jiān)測、CVP監(jiān)測、血流動力學(xué)監(jiān)測、電復(fù)律術(shù)、心肺復(fù)蘇術(shù)、血液的監(jiān)測、末梢循環(huán)觀察、大靜脈置管配合、心電圖識別，共43條項目內(nèi)涵;泌尿系統(tǒng)監(jiān)護(hù)包括4個項目，分別為尿的監(jiān)測、血液凈化的護(hù)理、膀胱沖洗、留置尿管護(hù)理，共16條項目內(nèi)涵；消化系統(tǒng)監(jiān)護(hù)包括6個項目，分別為腹壓監(jiān)測、腹圍監(jiān)測、腸鳴音聽診、便的監(jiān)測、胃腸減壓護(hù)理、雙囊三腔管護(hù)理，共22條項目內(nèi)涵;管路維護(hù)包括1個項目，為各種引流液觀察，含5條項目內(nèi)涵;監(jiān)護(hù)設(shè)備使用包括13個項目，分別為監(jiān)護(hù)儀使用、輸液泵使用、微量泵使用、鼻飼泵使用、快速血糖儀使用、氣壓式循環(huán)驅(qū)動器使用、脈氧儀使用、冰毯機(jī)使用、溫痰機(jī)使用、氣墊床使用、臨時起搏器使用、振肺排痰儀使用、血氣分析儀使用，共59條項目內(nèi)涵；營養(yǎng)與代謝包括3個項目，分別為腸外營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)、營養(yǎng)狀況評估，共11條項目內(nèi)涵；清潔舒適包括2個項目，分別為皮膚保護(hù)、口腔保護(hù)，共7條項目內(nèi)涵；功能恢復(fù)包括2個項目，分別為功能鍛煉、體位擺放，共4條項目內(nèi)涵;溝通與交流包括1個項目，為溝通與交流，含2條項目內(nèi)涵。

項目內(nèi)涵是指與每一項具體操作項目有關(guān)的理論知識和操作要點，如“GCS評分”的3條項目內(nèi)涵是：①掌握GCS評分的標(biāo)準(zhǔn)；②掌握各項分值的意義；③正確進(jìn)行GCS評分?！昂粑鼨C(jī)使用”的13條項目內(nèi)涵是:①了解呼吸機(jī)的工作原理；②正確安裝、檢查、更換呼吸機(jī)管道;③掌握呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn);④掌握各種參數(shù)的意義；⑤正確辨別呼吸機(jī)報警原因；⑥掌握呼吸機(jī)報警時的處理方法；⑦正確排除呼吸機(jī)使用過程中發(fā)生的故障;⑧正確進(jìn)行呼吸機(jī)濕化;⑨掌握程序化脫機(jī)的生理指標(biāo)；⑩掌握非計劃性拔管的處理方法；11正確進(jìn)行呼吸機(jī)管道的消毒；12正確進(jìn)行呼吸機(jī)的保養(yǎng)和維護(hù)；13掌握呼吸機(jī)使用過程中的并發(fā)癥表現(xiàn)及預(yù)防和護(hù)理措施。

3 討論

3.1 確立ICU護(hù)士護(hù)理技能體系的必要性

長期以來，軍隊醫(yī)院檢查、考核醫(yī)院護(hù)理人員的護(hù)理操作技能均以總后衛(wèi)生部要求掌握的15項基本護(hù)理操作項目為主要內(nèi)容。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)理論及技術(shù)的發(fā)展，近年來更新了許多理論知識，同時新的醫(yī)療設(shè)備和器械、新的護(hù)理技術(shù)不斷涌現(xiàn)，使得護(hù)理技術(shù)工作領(lǐng)域不斷擴(kuò)大，特別是國家施行評審等級醫(yī)院制度后，對高等級醫(yī)院的護(hù)理工作提出了更高的要求[3]。而重癥監(jiān)護(hù)病房是對危重癥患者進(jìn)行相對集中的急救治療與護(hù)理的重要場所，監(jiān)護(hù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)、技能與水平直接影響到患者的轉(zhuǎn)歸，護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握哪些護(hù)理技能、各護(hù)理技能應(yīng)達(dá)到怎樣的水平才能適應(yīng)ICU的發(fā)展，引起了廣泛關(guān)注與探討[4]。

由于ICU護(hù)士的技能培訓(xùn)已成為ICU質(zhì)量保證的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，目前中華護(hù)理學(xué)會及部分?。ㄊ校┫嗬^開展了ICU護(hù)士培訓(xùn)，但均無統(tǒng)一認(rèn)定的ICU護(hù)士護(hù)理技能培訓(xùn)項目。目前對ICU護(hù)士護(hù)理技能項目的掌握要求上，尚沒有形成嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)及統(tǒng)一的規(guī)定，對ICU護(hù)士應(yīng)掌握護(hù)理技能項目的內(nèi)涵亦無深度及廣度的界定，針對ICU護(hù)士護(hù)理技能的標(biāo)準(zhǔn)要求重點突出了護(hù)理技能的操作能力方面，而沒有具體護(hù)理技能內(nèi)涵的界定研究。

因此，基于實際現(xiàn)況，適應(yīng)醫(yī)療護(hù)理學(xué)科的發(fā)展，從實際出發(fā)，以體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)特性為目的來確定護(hù)理技能項目及其內(nèi)涵，明確ICU護(hù)士掌握技能的廣度和深度，使護(hù)理人員在實際工作中有章可循，有據(jù)可依，明確每一項技能的理論知識、操作要點、注意事項、有可能涉及到的并發(fā)癥與不良反應(yīng)等，將理論知識與操作能力緊密地結(jié)合起來，具有重要的實踐意義，同時也是護(hù)理管理者進(jìn)行ICU護(hù)士培訓(xùn)管理、為下一步的培訓(xùn)工作提供現(xiàn)實及理論依據(jù)的重要舉措。

3.2 所確立的ICU護(hù)士護(hù)理技能體系的本質(zhì)特點

3.2.1 強調(diào)ICU護(hù)士對護(hù)理技能項目掌握的廣度與深度

本研究在研究理念及思路上，第一次提出了ICU護(hù)士對護(hù)理技能項目的掌握不僅要有廣度，同時要有深度，力圖保證護(hù)理技能項目及其內(nèi)涵的完整性、全面性、豐富性，所確定的項目內(nèi)涵克服了傳統(tǒng)觀念上重操作和動手能力，輕理論知識、理論原理的思想，確保ICU護(hù)士對每一項護(hù)理技能不僅要知其然，還知其所以然，在理論知識與操作緊密聯(lián)系的基礎(chǔ)上，重點突出了每一項具體操作所對應(yīng)的理論知識要點和原理，避免將護(hù)理技能只停留在操作的層面上。

3.2.2 強調(diào)護(hù)理學(xué)科發(fā)展與護(hù)理實踐的結(jié)合

本研究在護(hù)理技能項目的選擇和納入原則的制定上，特別突出了3個主要原則：系統(tǒng)性原則、規(guī)范性原則、發(fā)展性原則，并依據(jù)原則建立ICU護(hù)士護(hù)理技能體系。

首先，在項目的確定上，為突出護(hù)理學(xué)科發(fā)展與實踐研究的結(jié)合，調(diào)整和充實了部分護(hù)理技能項目，如增加確定的“溝通與交流”等項目，體現(xiàn)出整體護(hù)理、與時俱進(jìn)、以患者為中心、重視個性化、人際溝通等現(xiàn)代最新護(hù)理理念，這與美國護(hù)士學(xué)會（ANA）所倡導(dǎo)的臨床護(hù)理應(yīng)“體現(xiàn)最新護(hù)理理念”，強調(diào)護(hù)士不僅應(yīng)具有專業(yè)知識，還應(yīng)具有與人溝通和建立良好關(guān)系的能力[5]的觀點是一致的。

其次，在項目內(nèi)涵的確定上，突出了并發(fā)癥觀察、預(yù)見性護(hù)理措施在護(hù)理實踐中的應(yīng)用，如增加“掌握氣管插管的并發(fā)癥表現(xiàn)及意外脫管的預(yù)防和護(hù)理措施”、“掌握大靜脈置管術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理措施”等內(nèi)涵，較好地克服了以往護(hù)理常規(guī)的局限性，體現(xiàn)出防患于未然的護(hù)理學(xué)理念及其思路的發(fā)展和變化。

4 小結(jié)

本研究所建立的ICU護(hù)士護(hù)理技能體系，較全面地概括了既包含理論知識，又包含操作要點的護(hù)理技能項目，豐富了ICU護(hù)士培訓(xùn)課程體系，從內(nèi)容上進(jìn)一步明確了護(hù)士對每一項護(hù)理技能所應(yīng)掌握的廣度和深度，使護(hù)理人員在實際工作中能夠按護(hù)理技能體系去拓展理論知識，并對每一項護(hù)理技能的要求和標(biāo)準(zhǔn)做到心中有數(shù)，避免盲目性和隨意性，因此從一個側(cè)面保證了護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，保證了監(jiān)護(hù)水平，保障了患者的利益，具有重要的現(xiàn)實意義。

[1] 蘇鴻熙主編.重癥加強監(jiān)護(hù)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:19.

[2] 王建榮,馬燕蘭,張黎明,等.建設(shè)全軍重癥監(jiān)護(hù)示范基地的實踐與體會.解放軍醫(yī)院管理雜志,2008,15(2):174-176.

[3] 林健,許玉珠,郭彩云,等.醫(yī)院護(hù)理技術(shù)的規(guī)范化管理探討.解放軍護(hù)理雜志,1998,15(1):6-9.

[4] 劉芳,李慶印.ICU護(hù)士資格認(rèn)證技能培訓(xùn)考核成績分析.護(hù)理學(xué)雜志,2006,21(5):7-9.

[5] 邱立,周蘭姝.美國臨床護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)及其對我國建立臨床護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的啟示.護(hù)理研究,2006,20(12A):3192-3194.